INTRODUCCIÓN

La reparación de lesiones de partes blandas del tercio distal de la pierna y el pie, ha constituido un desafío para la cirugía plástica reconstructiva. La literatura nos ha permitido informarnos de numerosos procedimientos para la cobertura cutánea de estas regiones, siendo una excelente alternativa para estos defectos el colgajo sural.

El colgajo sural está compuesto de tejido celular subcutáneo, fascia, nervio, vena y arteria sural. Esta última desciende hasta el tobillo en un 65% de los casos y termina en un plexo suprafascial. Este colgajo es a pedículo distal, el trazado inicia en el tercio inferior de la pierna, más arriba, no debe extenderse más allá de la porción inicial de los gastrocnemios porque los elementos vasculonerviosos se profundizan a este nivel¹. El colgajo se basa sobre el trayecto del nervio sural el cual atraviesa la profundidad de la fascia al nivel de la mitad de la pierna y va acompañado por la arteria sural que desciende hasta la región retromaleolar, lo que forma una red vascular. Numerosas anastomosis existen entre la arteria peronea y la arteria peronea septocutánea perforante. La anastomosis más distal está localizada a 5 cm del vértice del maléolo considerándose el punto de pivote del pedículo^1-5.

El propósito de este trabajo consiste en ilustrar una de las indicaciones del colgajo sural para la adecuada cobertura de una herida compleja en la región calcánea mediante la presentación de un caso clínico.

PACIENTE Y MÉTODO

Se realiza la descripción y el análisis del caso clínico de un paciente con una lesión traumática en la porción distal del miembro inferior derecho, derivado de otro servicio para cirugía reconstructiva.

RESULTADOS

CASO CLÍNICO: Paciente masculino de 6 años de edad con antecedentes de accidente en motocicleta, que ocasiona una herida con pérdida de sustancia de aproximadamente 4 centímetros de diámetro en la región calcánea derecha, con pequeña exposición ósea, resto de tejidos con buena vitalidad y sin signos de infección.

Se realiza curación de la herida e instalación de sistema aspirativo sellado en la espera de estudios preoperatorios y evaluaciones prequirúrgicas para el procedimiento reconstructivo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Paciente en decúbito prono, se visualiza la porción proximal de los gastrocnemios y se marca el colgajo en relación con el defecto a cubrir descendiendo sobre el trayecto de la arteria, vena y nervio sural extendiéndose hasta 8 cm proximal al vértice de los maléolos medial y lateral, punto de pivote del colgajo (esta zona corresponde al sitio de anastomosis entre la arteria sural y la arteria peronea septocutánea perforante). Se practica una incisión en la piel (isla del colgajo) incluyendo la fascia, identificación del paquete vasculonervioso proximal, ligadura y sección del mismo, disección fasciocutánea de proximal a distal hasta el punto de pivote. Movilización del colgajo hasta cubrir el defecto a reconstruir. Cierre parcial del sitio donante y colocación de injerto cutáneo parcial en la zona cruenta restante del sitio donante.

La evolución postoperatoria fue favorable y sin inconvenientes.

Figura 1: Etapa pre-reconstructiva; pérdida de sustancia en región calcánea derecha luego de toilettes quirúrgicos sucesivos y aplicación de terapia de vacío, nótese el tejido de granulación y la exposición ósea (vista posterior). 2: Etapa intraoperatoria; diseño de la paleta cutánea. 3: Levantamiento del colgajo. 4: Resultados postoperatorios a los 21 días. Obsérvese las zonas donantes del autoinjerto de piel parcial en proceso de reepitelización (*) y la zona receptora con el autoinjerto integrado (x). 

DISCUSIÓN

La elección de la técnica de reconstrucción de los miembros inferiores depende en gran medida de la morbilidad ocasionada por cada técnica. Se han descrito numerosos colgajos locales con el fin de solucionar los problemas de pérdida de cubierta cutánea sobre el tercio distal de la pierna y del pie. Se han utilizado muchos procedimientos para conseguir una cobertura adecuada de estos segmentos, siendo Ponten⁶ en 1981 el primero en describir los colgajos fasciocutáneos. Existen muchas denominaciones del colgajo sural en la literatura. Hasegawa et al¹ lo llama "colgajo de arteria sural superficial de base distal", Masquelet et al⁷ propone el término "colgajo neurocutáneo" y Cavadas et al⁸ lo denomina "colgajo sural en isla de flujo reverso". El colgajo sural permite una confiable cobertura cutánea del tercio distal de la pierna y del pie cuando no se cree factible el uso de injertos, cuando existe contraindicación o falla de otros colgajos o cuando existen déficits vasculares locales. Bien indicado su uso en situación de emergencia puesto que no aumenta las complicaciones^2,9. Como ventajas no depende de microcirugía, pudiendo ser realizado en un solo tiempo operatorio sin causar déficit funcional importante^10,11. Posee un amplio rango de rotación y aceptable morbilidad del sitio donante. El pedículo es también lo suficientemente ancho y su disección cuidadosa, con inclusión de perforantes y vena safena menor, maximizan el aporte sanguíneo y un drenaje venoso satisfactorio, como es necesario en casos de osteomielitis y/o pseudoartrosis.Esta táctica permite a la vez colgajos más extensos y distales^2,10,12. Como desventaja puede considerarse el sacrificio del nervio sural, lo que lleva a hipoestesia de la región lateral del pie, inconveniente que sucede también con otros colgajos fasciocutáneos^10,12. La sobrevida del colgajo depende de muchos factores como el aporte vascular, la edad, el grado de rotación, la torsión del pedículo, preparación inadecuada, la tunelización, entre otros^10,11. Ayyappan y Chadha proponen como una alternativa el uso de super colgajos surales, extendiendo la paleta fasciocutánea proximalmente hasta el tercio superior de la pierna en su totalidad¹³. Kneser y Bach utilizaron exitosamente un procedimiento llamado retardado, 7 a 15 días con aspiración tópica al vacío del colgajo sural, aumentando la confiabilidad y viabilidad del mismo para grupos de alto riesgo de complicaciones¹².

CONCLUSIÓN

El colgajo sural permite la reconstrucción de defectos en el tercio distal de la pierna.