INTRODUCCIÓN

La mediastinitis aguda es la infección o inflamación del tejido conectivo laxo que envuelve el mediastino¹. Es una enfermedad de baja incidencia, pero con elevada mortalidad. Puede deberse a diferentes causas, pero las más frecuentes son las originadas por perforación esofágica (iatrogénicas o por cuerpo extraño ingerido), absceso cervical (odontógeno) y post-cirugía cardiaca con esternotomía².

El diagnóstico debe establecerse de forma precoz. La mediastinitis postoperatoria se confirma con los criterios establecidos por el Center for Disease Control and Prevention³. En la Mediastinitis por perforación esofágica, los síntomas más frecuentes que podemos constatar son el dolor retroesternal, que está casi siempre presente, y la dificultad para tragar⁴.En la Mediastinitis descendente necrotizante observaremos la presencia de tumefacción y dolor cervical con disfagia, odinofagia y, en ocasiones, con compromiso ventilatorio^5,1.

La Tomografía Computarizada (Figura 1) es la técnica de elección tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la Mediastinitis. Las colecciones de líquido mediastínicoloculadas o las burbujas de aire en el mediastino tienen una sensibilidad y especificidad cerca del 100%, salvo en las Mediastinitis postoperatorias, en las que estas imágenes en los primeros 14 días pueden ser interpretadas como cambios radiológicos postquirúrgicos no complicados^6,1. Otros hallazgos tomográficos son: atenuación de la grasa mediastínica, ensanchamiento mediastínico, derrames pleurales, derrame pericárdico y presencia de ganglios linfáticos agrandados⁶. En el caso de sospecha de perforación esofágica, la ingesta oral de contraste hidrosoluble puede darnostambién la localización precisa de la perforación para programar el abordaje quirúrgico.La resonancia magnética (RM) no aporta más información que la TC⁷. El esofagograma es menos preciso que la TC con contraste oral y la exploración endoscópica del esófago perforado habitualmente no es adecuada salvo para la extracción de cuerpos extraños⁸.

El cultivo de microorganismos establece el diagnóstico de Mediastinitis, pero no hay que esperar este resultado para poder iniciar el tratamiento^9,1.

La instauración temprana de un tratamiento adecuado a la etiopatogenia, debería contribuir a la reducción de la mortalidad¹⁰. Los principios fundamentales del tratamiento son la eliminación del foco séptico, la provisión de un drenaje adecuado, el aumento de las defensas del huésped (antibióticos) y el mantenimiento de una adecuada nutrición¹¹.

El drenaje quirúrgico es el estándar de oro, pero el enfoque quirúrgico del mediastino y, en particular, la forma de drenaje mediastínico varían desde el drenaje cervical únicamente al drenaje cervical junto con toracotomía o toracoscopia de rutina^12,13,14.

En la mediastinitis descendente se debe realizar un abordaje cervical agresivo (cervicotomía). El mediastino antero-superior o postero-superior puede abordarse por vía transcervical^13,14. Si la infección se expande por debajo de la carina o la vértebra T4, se debe considerar un abordaje transtorácico¹³. El desbridamiento del tejido necrótico es esencial^12,15. Hay evidencias de las ventajas de la toracotomía posterolateral agregada al drenaje cervical¹⁶. El tratamiento de la mediastinitis aguda por perforación esofágica consiste en nutrición parenteral o enteral, administración de antibióticos, succión nasogástrica, administración de bloqueadores H2 y drenaje pleural¹⁷. La intervención quirúrgica está indicada en una etapa temprana. El método de elección es la reparación primaria reforzada por un colgajo de tejido bien vascularizado, y desbridamientomediastínico. La resección debe realizarse solo en casos excepcionales, como enfermedades esofágicas subyacentes o neoplasias malignas^17,18. En casos de demora, algunos autores sugieren la esofagectomía, mientras que otros insisten en la reparación primaria independientemente del momento de la presentación^17,19. En casos más avanzados se han recomendado la exclusión esofágica, la diversión esofágica o la extirpación con esofagostomía cervical y gastrostomía^19,20. Las endoprótesis metálicas cubiertas autoexpandiblesson útiles para tratar perforaciones y fístulas esofágicas malignas²¹.

En la mediastinitis Postoperatoria con esternotomia extensa, el músculo más comúnmente utilizado para la reconstrucción del esternón es el pectoral mayor, seguido del recto abdominal y los colgajos de omento mayor^22,23. El cierre asistido por vacío representa una modalidad alternativa segura para la cicatrización de heridas en pacientes con infección esternal profunda²⁴.

MATERIALES Y MÉTODO

Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, de corte transversal, con componente analítico

Criterios de inclusión: Pacientes hospitalizados en los diversos servicios del Hospital de Clínicas, evaluados por el departamento de Cirugía Torácica, con diagnóstico de mediastinitis aguda.

Muestreo: No probabilístico de casos estadísticos.

Variables: Sexo, edad, etiología, tratamiento, germen, complicaciones, reintervenciones, tiempo de evolución, días de internación, deceso.

Asuntos éticos: La revisión de las historias clínicas no ocasionará ningún daño a los pacientes, tanto la identidad como los datos de cada paciente será confidencial.

RESULTADOS

Durante el período dicho, tratamos 12 casos de Mediastinitis aguda, 9 (75%) eran masculinos y 3 (25%) femeninos. La edad promedio fue de 43 (±17) años, siendo el más joven de 18 años y el más anciano de 74 años. En 8 casos (67%) la etiología más frecuente fue la ingestión de cuerpos extraños, seguida de absceso dental con 3 pacientes (25%), y un caso de mediastinitis por complicación de una laringuectomía por cáncer de laringe. Los días de evolución transcurridos desde el inicio del cuadro hasta el ingreso fueron, en promedio 4,58 (±3,1), siendo el mayor de 9 días y el menor de 1 día. En cuanto al tratamiento, 3 (25%) pacientes fueron sometidos a toracotomía sola, todos ellos por ingestión de cuerpo extraño, 4 (33%) a cervicotomía, 2 (17%) a cervicotomía con toracotomía, y 3 (25%) a tratamiento conservador. Cuatro pacientes presentaron complicaciones postoperatorias (33%). Dos de ellos con derrame pleural izquierdo y los otros dos con derrame pleural derecho. Tres de estas complicaciones se vieron en los que presentaron rotura esofágica por ingestión de cuerpo extraño y una por absceso dentario. Las reintervenciones se realizaron en estos cuatro pacientes mencionados, realizando toracotomías en dos ocasiones (50%) y colocación de Tubo Pleural en las otras dos (50%). Uno de ellos requirió una tercera reintervención para la realización de diversión esofágica y gastrostomía. Los gérmenes aislados de las secreciones mediastinales o cervicales fueron en 2 ocasiones Staphilococcus epidermidis y streptococcus viridans, respectivamente; también se aislaron Streptococcus Anginosus, Micrococcusluteus, Streptococcus Constellatus, Staphylococcuslaminis; en una ocasión no se pudo aislar el germen. Los días que permanecieron internados fueron en promedio 19,2 (±15,6), siendo el mayor de 66 días y el menor de 1 sólo día, este último con desenlace fatal. Tres de los doce pacientes (25%)fallecieron, todos ellos por perforación esofágica por ingestión de cuerpo extraño.

Figura 1: Mediastinitis por perforación esofágica por ingesta de cuerpo extraño. En “A” se observa cuerpo extraño en esófago (imagen hiperdensa alargada transversal), enfisema periesofágico e imágenes de colecciones líquidas pequeñas. En “B” se observa derrame pleural bilateral a predominio del lado derecho. 

DISCUSIÓN

El grupo de 12 pacientes con mediastinitis aguda en los últimos 3 años, corresponde a una serie importante para un solo Hospital. Existe discrepancia en el manejo y tratamiento entre los diferentes autores, ya que los trabajos publicados abordan diferentes aspectos de la enfermedad y con protocolos de estudios no comparables. Además, hay que considerar, que la patología estudiada ofrece razones para aumentar tales discrepancias: la baja incidencia, la patogenia multifactorial, el actuar diferente de los profesionales ante cada situación y los factores referentes al paciente. Según Deu²⁵, en 2008 existió una relación global de los hombres con Mediastinitis Aguda respecto a las mujeres de 4,6 a 1 y una edad media de 63,3 años. Otros autores señalan una relación más estrecha de tan solo 1,33 a 1, y una edad promedio de 30 años²⁶. Lindenmann en 2013²⁷ encontró que la perforación esofágica fue más frecuente en hombres (72%) que en mujeres (27%) y la edad promedio fue de 62 años. En este trabajo, la relación hombre: mujer fue de 3 a 1, y la edad promedio de 43 años, se encuentra en un rango intermedio a lo citado, probablemente porque la distribución según la etiología varíe según las series.La causa más frecuente de mediastinitis aguda fue la perforación esofágica. Este dato coincide con los publicados por Nguyen²⁸ y Macrí²⁹, pero difieren de éstos en la etiología de la perforación, ya que en este trabajo la única causa de perforación es la ingesta de cuerpo extraño, a diferencia de los autores citados, quienes encontraron que la causa más frecuente es la iatrogénica. Esta diferencia se debería a que en nuestro Hospital no se realizan endoscopias terapéuticas en un número considerable. La demora entre el inicio del cuadro y el ingreso al hospital es de 4,58 días. Estos datos se encuentran en un rango intermedio con los hallados por Mora³⁰, con 8 días de demora en promedio, y Chen³¹, con un promedio de 2,7 días. Macrí²⁹ refiere demoras por menos de 24 horas en el 87,5% de sus casos, que son en su mayoría, mediastinitis por perforación esofágica instrumental. En todos los pacientes se realizó tratamiento antibiótico empírico desde el ingreso, intentando cubrir la flora habitual. Se efectuó algún tipo de cirugía a 9 de 12 pacientes. Los 3 pacientes no operados por presentar una evolución clínica favorable desde el inicio han respondido positivamente a la terapia conservadora. El desbridamiento cervical y la toracotomía fueron las cirugías más frecuentes practicadas. No se realizó mediastinoscopías ni videotoracoscopías porque no se consideró como una vía de abordaje apropiada en ningún caso. Estos resultados son similares a la revisión de Wheatley³² o los resultados de Makeieff⁹. Sin embargo, no concuerda con el trabajo de Lindenmann²⁷, donde solo el 55% de los pacientes fueron sometidos a cirugía al diagnosticarse perforación esofágica, realizando tratamiento conservador en el 45% de los casos. En la serie reportada en este trabajo, sólo un paciente con perforación esofágica por cuerpo extraño no fue sometido a cirugía, con resolución del cuadro mediante extracción endoscópica y tratamiento antibiótico empírico. El promedio de intervenciones practicadas en esta serie es de 1,55 por paciente. Este dato no concuerda con Misthos³³, quien encontró un promedio de 2,8; ni con Macrí²⁹, con un promedio de 3,3; o Deu²⁵, con 2,2.Entre las complicaciones, el 33% presentó derrame pleural. Esto puede ser comparable con la serie reportada por Cunha en 2005³⁴, con cifras de 23,8% para dichas complicaciones. Los gérmenes aislados en esta serie fueron en su mayoría Streptococcussp. Este resultado concuerda con Deu²⁵, quien encontró dicho germen en 42,7% de los pacientes. Además, en un caso (8%) dio negativo el cultivo de la secreción, lo que no concuerda con la serie de Makeieff(9), quien observa 17% de cultivos negativos. El promedio de días de internación fue de 19,2 (oscilando entre 1 y 66 días). Esto varía mucho en la literatura encontrada, Lindenmann²⁷ encontró un promedio de 10,2 días de internación en 120 pacientes; y Cunha³⁴, un promedio de 26,6 días. La mortalidad global de esta serie fue de 25%. La mediastinitis por perforación esofágica presentó una mortalidad más elevada (3 de 8 pacientes, 37,5%), que la mediastinitis necrotizante descendente (ningún paciente). Comparando con otras series, Macrí²⁹reporta una mortalidad del 15,4%; Tomaselli (35), de 13,2%; Jougon(36), en el año 2004, presenta una mortalidad del 24%, muy similar a la encontrada en este trabajo. Freeman³⁷, reporta 0% de mortalidad para mediastinitis necrotizante descendente, al igual que en esta serie.

CONCLUSIÓN

En esta serie se encontró que la mediastinitis aguda se presentó más frecuentemente en hombres, con edad promedio de 43 años. Las causas más frecuentes en nuestro medio son la perforación esofágica por ingesta de cuerpo extraño y la de origen odontógeno. Se realizó tratamiento quirúrgico en un 75% de los casos, siendo el abordaje de elección la toracotomía y/o cervicotomía según el caso. La demora para consultar fue de 4,58 días en promedio y la estancia hospitalaria en promedio fue de 19,2 días. El derrame pleural fue la única complicación encontrada, que se presentó en el 33% de los pacientes. Todos ellos fueron reintervenidos. La mortalidad en esta serie fue del 25%.