INTRODUCCION

La hidatidosis es una zoonosis de distribución mundial producida por las larvas de Echinococcus granulosus que parasitan al hombre de manera accidental, predomina en zonas de cría de ganado ovino, bovino y caprino. Las áreas geográficas de mayor prevalencia en el mundo son: América del Sur, Australia, Nueva Zelanda, Asia, norte de África y sur de Europa¹.

En Paraguay la hidatidosis fue reportada como de baja incidencia, junto con Bolivia y Colombia. Los dos tipos principales de hidatidosis son causados por E. Granulosus y el E. Multilocularis. El primero se ve comúnmente en el mediterráneo, América del sur, oriente medio, Australia y Nueva Zelanda y es el tipo mas común de la hidatidosis en humanos. En los humanos, el 50 a 75 % de los quistes se forman en el hígado, 25% se encuentran en los pulmones. La infección con organismos equinococal, es la causa mas común de quiste en el hígado, en el mundo².

El quiste hidatídico hepático constituye la etapa larvada de los cestodos de la especie Equinococcus, siendo la más frecuente la infección por Equinococcus granulosus. En su etapa adulta se encuentran en el intestino delgado de distintas especies caninas, desde donde ponen los huevos que infectan el hocico, y también pastos, agua y plantas. Los canes pueden infectarse al comer las vísceras de animales intermediarios, los cuales presentan el quiste hidatídico en forma larvaria en sus vísceras. El hombre se contamina al ingerir alimentos contaminados que posterior a la ingesta penetra la pared intestinal y la vía portal hasta alcanzar el hígado, donde se constituye el Quiste Hidatídico Hepático.

El quiste hidatídico hepático típico, tiene una pared de tres capas que rodea una cavidad de fluido. La capa externa es la peri quística, una capa delgada y no diferenciada de tejido fibroso que presenta una reacción adventicia a la infección parasitaria. La periquística actúa como soporte mecánico para el quiste hidatídico y es la interface metabólica entre el anfitrión y el parasito. A medida que el quiste crece, los conductos biliares y los vasos sanguíneos se estiran y se incorporan dentro de esta estructura. Esto explica las complicaciones biliares y hemorrágicas de crecimiento del quiste y las dificultades con la resección. Con el tiempo la periquística se calcifica. La segunda capa del quiste es la ectoquística o laminada y es de color blanco azulado, gelatinosa y de alrededor de 0,5 cm de espesor. Esta membrana es una estructura quitinosa cuticular sin núcleo y actúa como una barrera para las bacterias y un filtro para las moléculas de proteína. La capa interna o endoquística es la membrana germinal, responsable de la producción de liquido claro hidatídico. La función de absorción de la capa interna es importante para la nutrición del quiste. La capa interna también tiene su función proliferativa y la producción de ectoquiste y escólices³.

La arena hidatídica se compone de alrededor de 400.000 escólices por milímetro de fluido, el protoescolex se puede diferenciar en dos direcciones. En el hospedero definitivo, el escólex, se convierte en una tenia adulta. En el hospedero intermediario, incluidos los seres humanos, cada uno de los protoescólices liberados es capaz de diferenciarse en un nuevo quiste hidatídico⁵.

La mayoría de los quistes son asintomáticos, y se suelen diagnosticar en el curso de exploraciones abdominales de otras causas. Las características clínicas de la enfermedad hepática hidatídica dependen de la localización, tamaño, nivel de desarrollo, si el quiste esta vivo o muerto y si el quiste esta infectado.

Cuando el paciente consulta por síntomas en general se debe a una complicación (infección, apertura de un conducto, rotura, aumento del crecimiento, etc.

No hay una sola prueba bioquímica que definitivamente establezca el diagnostico. La capacidad antigénica del quiste hidatídico dependerá de los inmunoquios contenidos en el liquido hidatídico. De las 12 moléculas, el antígeno 5 es el mas especifico para hidatidosis con una sensibilidad del 95% y especificidad del 100%. Produce anticuerpos en el huésped, los cuales pueden detectarse por métodos de inmunoelectroforesis o doble difusión (DD5). En la hidatidosis hepática, el índice de positividad de la prueba DD5 es de aproximadamente 50%, y aun menor en los quistes pulmonares⁶.

El ultrasonido y la tomografía computada se consideran de primera opción para imagines. Hallazgos clásicos de los quistes hidatídicos son gruesas paredes calcificadas, a menudo con quistes hijos. Un ultrasonido define la estructura, el numero y la ubicación interna de los quistes, así como la presencia de complicaciones (Figura 1).

Figura 1: Clasificación de los quistes hidatídicos según sus características ecográficas propuestas por Gharbi y Cols⁽⁷⁾. 

Una tomografía computada da información similar a los del ultrasonido, pero información más especifica acerca de la ubicación y profundidad del quiste dentro del hígado. Los quistes hijos y quistes exógenos también están claramente visualizados y el volumen del quiste puede estimarse. La TC es imperativa para el manejo operatorio, especialmente cuando se utiliza un abordaje laparoscópico⁸.

Los principios básicos para el tratamiento incluyen 1) erradicación del parasito dentro del quiste, 2) protección del hospedero frente a derrames de escólices y 3) manejo de complicaciones.

El tratamiento médico para la equinococosis se limita a los benzimidazoles. El albendazol es pues, el fármaco de elección para el tratamiento médico, debido a su menor incidencia de efectos colaterales y se reserva para aquellos pacientes en quienes no se podrá realizar una cirugía curativa, como terapia adyuvante a la cirugía, y en caso de rotura, derramamiento del contenido o enfermedad residual irresecable. La dosis de albendazol es de 10-20 mg/kg/dia⁹.

Las técnicas percutáneas para el tratamiento de la hidatidosis son, el PAIR y el PEVAC. Las indicaciones para el tratamiento percutáneo de los quistes hidatídicos hepáticos incluyen los quistes tipo 1 y 2; quistes hidatídicos infectados; pacientes inoperables; mujeres embarazadas y pacientes con quistes múltiples diseminados o sintomáticos. Las tasas de complicaciones generales del drenaje percutáneo en rango de 15 a 40%.

La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para la hidatidosis no complicada del hígado. Los objetivos del tratamiento quirúrgicos son, 1) inactivar las escólices, 2) evitar el derrame del contenido del quiste, 3) eliminar todos los elementos viables del quiste y 4) manejar la cavidad residual del quiste. El procedimiento quirúrgico varia de un enfoque de resección radical abierta (periquistectomia o resección hepática) a un enfoque conservador (drenaje u obliteración de la cavidad o ambos) que, potencialmente, pueden incluso hacerse por vía laparoscópica^.

Los quistes hidatídicos hepáticos situados en la periferia pueden manejarse de manera segura por evacuación laparoscópica del quiste. Las lesiones más adecuadas de tratar con este enfoque se encuentran en sentido anterior y no tienen paredes gruesas calcificadas¹⁰.

Una periquistectomia implica la resección completa de la pared del quiste sin entrar en la cavidad. Este procedimiento se realiza a través de un plano exterior del periquiste o a lo largo de la propia pared. La localización preoperatoria de los conductos biliares y el sistema vascular es imprescindible. Si se sospecha de una conexión con la vía biliar, se debe obtener la ERCP preoperatoria. Debe utilizarse ultrasonido intraoperatorio^5,7,11.

Algunos expertos han argumentado que la resección formal de la enfermedad benigna es excesiva e innecesaria, mientras que otros han hecho hincapié en que la resección es muy segura. La incidencia de las complicaciones y mortalidad perioperatoria varia en las distintas series entre 0-25%^5,12.

La ausencia de un control vascular o su utilización tardía durante la cirugía junto con una mala técnica anestésica es un factor de importante de hemorragia, no solo por el sangrado en el momento de la cirugía sino también porque no permiten realizar una ligadura selectiva de los vasos y conductos biliares durante la transeccion favoreciendo las fistulas biliares y la hemorragia postoperatorias^11,12,13.

Una complicación temida es la ruptura libre a la cavidad peritoneal oscila entre el 1 a 4% de los pacientes y puede precipitar un choque anafiláctico^5,7,14.

PACIENTES Y MÉTODOS

MÉTODOS

Los datos fueron obtenidos a partir de una ficha de recolección que fue elaborada con todas las variables en estudio de los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión.

RESULTADOS

De los 17 pacientes estudiados, la edad promedio fue de 44,8 años, oscilando entre 18 y 63 años. El promedio de internación de los pacientes de 14,06 días, con un mínimo de 7 y un máximo de 31 días. Fueron del sexo femenino 64,7%.

Los pacientes acuden en su mayoría por cuadro de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho en 82,4%, seguido de fiebre y dolor abdominal en un 16,6% y por último solo 1% de los pacientes acudió por cuadro de ictericia obstructiva.

De los pacientes internados en el Hospital Nacional de Itauguá el 64,7% de ellos viajo a zonas endémicas ya sea de turismo o por motivos laborales y el 35,3% no realizó ningún viaje a zonas endémicas. Los viajes a zonas endémicas registrados fueron Noreste de Argentina.

Para confirmar el diagnóstico de quiste hidatídico hepático fueron en un 70,6% con ecografía abdominal y en un 29,4% por tomografía axial computada. Los hallazgos ecográficos fueron Gharbi II, en nueve pacientes; Gharbi III, en cinco pacientes y Gharbi I, en tres pacientes.

El 53% de los pacientes dio positivo para anticuerpos DD5, mientras que el 47% de ellos negativo para las pruebas de anticuerpos.

El 35% de los pacientes, no recibió terapia antiparasitaria antes de la cirugía, mientras que 100% de los pacientes si recibieron terapia antiparasitaria posquirúrgica. La terapia se había realizado con Albendazol.

Figura 2: Tratamiento quirúrgico del Quiste Hidatídico en el Hospital Nacional de Itauguá. 

El tratamiento quirúrgico utilizado en el 70,6% fue el abordaje abierto, los demás fueron realizados mediante técnicas de mini invasión utilizando el método percutáneo, en un 17,6% por la técnica PAIR y en un 11,8% PEVAC. No se realizó abordaje laparoscópico (Figura 1).

De los diferentes tratamientos efectuados a los pacientes con Hidatidosis Hepática, el promedio de días postoperatorios hasta el alta fue de 10 días, un mínimo de 3 y un máximo de 22 días.

De un total de 17 paciente, 4 pacientes habían presentado complicaciones postoperatorias, lo que representa el total de 23,5%. De las complicaciones postoperatorias observadas en este estudio, 3 pacientes presentaron colección postoperatoria, y solo uno presento hemorragia posquistectomia. No se constató otra complicación postquirúrgica, realizando control tomográfico a los 3 y a los 6 meses.

DISCUSIÓN

Al contrastar los resultados de esta investigación con el estudio de Baravalle y Pederzani se pudo encontrar que esta patología se dio con mayor frecuencia en la población del sexo femenino, mismo resultado fue hallado en el estudio de Engin y colaboradores¹⁵.

Entre los individuos estudiados se determinó que la edad promedio era de 44.8 años en donde la mayoría era proveniente de zonas urbanas, sin embargo en un estudio similar¹⁾ se observó la coincidencia en edad, más no, en procedencia, ya que los mismo señalaron que afecta a una población promedio de 49.2 años provenientes de sectores rurales, P. Martínez¹⁶ en su estudio arrojo resultados que coinciden con esta investigación destacando así similitud tanto en edad de aparición y zona de procedencia.

Con respecto al motivo de consulta el estudio arrojo que los pacientes acudieron en su mayoría por cuadro de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, y también por fiebre en un segundo lugar, en estudios similares^1,15,16) se halló que el dolor en cuadrante superior también fue lo que llevó al paciente a la consulta.

Con referencia a cerca de los estudios complementarios realizados se encontró que la ecografía fue la más utilizada, similar a lo afirmado por Sánchez y Galindo ya que la misma es de mucha utilidad, bajo costo y con una sensibilidad de un 94,4%^17,18, seguido también se encuentra la utilización de la tomografía axial computarizada.

Como tratamiento médico de la hidatidosis Sánchez y Galindo propusieron la utilización de mebendazol y albendazol en donde este último lo ha utilizado como tratamiento alternativo a la cirugía por su mejor biodisponibilidad en los tejidos, menores dosis a administrar, buena tolerancia y periodos de administración breves, en comparación con otros, en pacientes quirúrgicos recomendó administrar 45 días antes y a los 45 días posteriores a la cirugía. El protocolo de tratamiento utilizado para esta investigación fue de albendazol 4 semanas antes y 4 semanas posquirúrgicas.

Actualmente el tratamiento quirúrgico utilizado como abordaje para esta patología es la cirugía abierta, por otra parte, otros estudios^9,20) consideran de igual forma que aún no existe experiencia suficiente para afirmar que la cirugía laparoscópica sea mejor que la cirugía tradicional en estos casos. Otro tipo de abordajes utilizados en esta investigación fueron mediante técnicas de mini invasión utilizando el método percutáneo, técnica PAIR y PEVAC.

En este estudio se pudieron evidenciar complicaciones posoperatorias como colección posoperatoria y hemorragia posquistectomia, hay literaturas¹⁷ que mencionan que se pueden dar complicaciones como apertura en las vías biliares, considerada una de las más frecuentes, otra podría ser infección y abscesos ya que al crecer el quiste hidatídico comprime el parénquima vecino y esto produce atrofia y desvascularización del mismo predisponiendo así a un ambiente favorable para el desarrollo de gérmenes.