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Cirugia paraguaya

On-line version ISSN 2307-0420

Rev. Cir. Parag. vol.42 no.3 Asunción Dec. 2018

http://dx.doi.org/10.18004/sopaci.2018.diciembre.18-25 

ARTICULO ORIGINAL

MANEJO PREOPERATORIO DE LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA

PREOPERATIVE MANAGEMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Coral Alejandra Rivas Villamayor1  , Marta Ferreira Gaona1  , Mauro Porto Varela1  , Arnaldo Montiel-Roa1 

1Hospital Central - Instituto de Previsión Social (IPS). Asunción, Paraguay

RESUMEN

Introducción:

La ictericia obstructiva biliar es un síntoma que resulta de la colestasis. Las causas son variadas, pero es comúnmente debida a coledocolitiasis, estenosis de la vía biliar, tumores malignos biliopancreáticos y enfermedades metastásicas.

Objetivo:

Describir el manejo preoperatorio de la ictericia obstructiva.

Metodología:

Investigación observacional, con estudio retrospectivo, descriptivo de expedientes clínicos de pacientes con ictericia obstructiva, tratados en el Hospital Central “Dr. Emilio Cubas” de enero a diciembre de 2017.

Resultados:

Se analizaron 81 expedientes clínicos, media de edad 60,22 ± 15,65 años (91-23), 60,49% mujeres. En promedio la bilirrubina total fue 8,40 ± 6,90 mg/dl y bilirrubina directa 5,13 ± 3,92 mg/dl, fosfatasa alcalina 955,65 ± 658,61 U/L y gamma GT 270,56 ± 207,35 U/L. El colédoco en promedio de 11,64 ± 5,76 mm por ecografía. Acompañado de dolor (97,53%), ictericia (93,83%), coluria (87,65%), acolia (53,09%) y prurito 4,94%. Se estudió con ecografía (100%), resonancia magnética (49,38%) y tomografía simple (41,98%), la colangioretrograda endoscópica como diagnóstica y terapéutica (83,95%), con una complicación del 4,94%. La coledocolitiasis fue la etiopatogenia más frecuente; 58 casos (71,60%), luego la coledocolitiasis asociada a otras patologías en 5 casos (5,65%). De las causas mas frecuentes de ictericia neoplasica fue el cáncer de páncreas, 7 casos (8,64%). En la coledocolitiasis se realizó colangioretrograda endoscópica en 49 casos (84,48%), luego se completó la colecistectomía en 32 (55,17%), la colecistectomía mascolangiointraoperatoria en 9 (15,52%) casos y 1 (1,72%) caso requirió derivación biliodigestiva. Las neoplasias malignas fueron de manejo paliativo, excepto 1 caso de ampuloma.

Conclusión:

la causa más frecuente de la ictericia obstructiva litiasica según este estudio, es la coledocolitiasis, con afección principal en mujeres. Como tratamiento definitivo, la colangiografia y/o la colecistectomía (con colangiografiaintraoperatoria) fueron el manejo estándar.

Palabras-clave: Ictericia Obstructiva; Coledocolitiasis; Ultrasonografía; Imagen por resonancia magnética; Colangiografía

SUMMARY

Introduction:

Biliary obstructive jaundice is a symptom that results from cholestasis. The causes are varied, but it is commonly due to choledocholithiasis, stenosis of the bile duct, malignant biliopancreatic tumors and metastatic diseases.

Objective:

To describe the preoperative management of obstructive jaundice.

Methodology:

Observational research, with a retrospective, descriptive study of clinical records of patients with obstructive jaundice, treated at the Central Hospital "Dr. Emilio Cubas "from January to December 2017.

Results:

81 clinical files were analyzed, mean age 60.22 ± 15.65 years (91-23), 60.49% women. On average, total bilirubin was 8.40 ± 6.90 mg / dl and direct bilirubin 5.13 ± 3.92 mg / dl, alkaline phosphatase 955.65 ± 658.61 U / L and gamma GT 270.56 ± 207 , 35 U / L. The common bile duct on average of 11.64 ± 5.76 mm by ultrasound. Accompanied by pain (97.53%), jaundice (93.83%), coluria (87.65%), acolia (53.09%) and pruritus 4.94%. Ultrasound (100%), magnetic resonance (49.38%) and simple tomography (41.98%), endoscopic cholangioretrography as diagnostic and therapeutic (83.95%), with a complication of 4.94%, were studied. Choledocholithiasis was the most frequent etiopathogenesis; 58 cases (71.60%), then the choledocholithiasis associated with other pathologies in 5 cases (5.65%). Of the most frequent causes of neoplasic jaundice was pancreatic cancer, 7 cases (8.64%). In choledocholithiasis, endoscopic cholangioretrography was performed in 49 cases (84.48%), then cholecystectomy was completed in 32 (55.17%), cholangio-surgical cholecystectomy in 9 (15.52%) cases and 1 (1.72). %) case required biliodigestive bypass. The malignant neoplasms were of palliative management, except 1 case of ampuloma.

Conclusion:

the most frequent cause of obstructive lithiasic jaundice according to this study is choledocholithiasis, with the main condition in women. As a definitive treatment, cholangiography and / or cholecystectomy (with intraoperative cholangiography) were the standard management.

Key words: Obstructive jaundice; choledocholithiasis; Ultrasonography; Magnetic resonance imaging; Cholangiography

INTRODUCCIÓN

La ictericia obstructiva es un síntoma clínico que resulta de la colestasis. La colestasis puede ser extrahepática o intrahepática y típicamente se asocia con anormalidades bioquímicas en las pruebas de función hepática1,2.

La colestasis se define como una alteración en la formación del flujo biliar intra o extrahepático. A menudo resulta en conjunto de hiperbilirrubinemia, niveles elevados de fosfatasa alcalina (FAL), gammaglutamiltransferasa (GGT) y puede o no estar acompañada de síntomas clínicos de la ictericia, como coloración amarillenta de piel y mucosas, fatiga, prurito, acolia, coluria y xantomas. El dolor puede o no estar presente según la causa subyacente1.

Las causas de la ictericia obstructiva son variadas, pero es comúnmente debido a la coledocolitiasis, estenosis benignas de la vía biliar, tumores malignos biliopancreáticos y enfermedades metastásicas3-5.

La coledocolitiasis (litiasis de la vía biliar principal) o litiasis coledociana es una de las complicaciones más frecuentes de la litiasis vesicular, con valores de prevalencia reportados entre 4, 7- 15%6.

El manejo de estos pacientes generalmente está asociado con una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad. Sin embargo, una evaluación y optimización preoperatoria adecuada puede contribuir en gran medida a un resultado favorable para los pacientes con ictericia3,4.

Se entiende por manejo preoperatorio como la conducta de someter al paciente a un estudio de diagnóstico y/o tratamiento, previo a cualquier intervención quirúrgica y, además, considera la prevención de las complicaciones7.

Las pruebas bioquímicas y de imágenes son esenciales para determinar la etiología y nivel de obstrucción, los cuales son fundamentales para aquellos cirujanos que deben decidir cuál estrategia es la mejor para el paciente1,3.

La ultrasonografía (US) o ecografía es el método auxiliar de imagen indicado con más frecuencia para el estudio de la ictericia obstructiva8. Mientras, la tomografía axial computarizada de doble contraste (oral y endovenoso), y la colangioresonancia magnética se reservan para mejor caracterización de las lesiones identificadas por la ecografía, éstas sirven de mayor resolución para la visualización de las vías biliares, páncreas, vesícula biliar, y también así otorgan un mejor panorama de los demás órganos5,9.

La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE o ERCP) se utiliza con fines de diagnóstico y tratamiento, como es el caso de ciertas lesiones obstructivas, como son las lesiones quirúrgicas de las vías biliares, coledocolitiasis, tumores periampulares que causan ictericia y colangitis, entre otras patologías10,11. Aunque actualmente su indicación debe ser precisa12, por los riesgos que implica10, las complicaciones13 y para mantener la eficacia y seguridad, algunas complicaciones que pueden mencionarse son hemorragia, perforación y pancreatitis aguda post-CPRE14.

Otra opción de tratamiento puede ser quirúrgica, como la colecistectomía en el Síndrome de Mirizzi, o post-CPRE, coledocotomía con cierre primario para la coledocolitiasis en caso de fracaso de la CPRE, o derivación bilio-digestiva en los casos seleccionados6.

Asimismo, se puede recurrir a los procedimientos mínimamente invasivos; como el tratamiento transfistular de manera percutánea en la litiasis residual coledociana15, o casos de pacientes con riesgo elevado para cirugía convencional, o casos de neoplasias biliopancreáticas irresecables16.

En el contexto de la situación mencionada; y considerando que la litiasis vesicular es una patología prevalente en la población paraguaya17,18. En la urgencia de cirugía del Hospital “Dr. Emilio Cubas”, Instituto de Previsión Social, es frecuente la consulta por cuadros de ictericia obstructiva y sus complicaciones, con niveles altos de bilirrubina y dilatación de vías biliares, así como la consulta de pacientes con ictericia obstructiva de etiología neoplásica. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, el manejo difiere entre los médicos de sala. Por lo que, se ha considerado relevante este estudio para exponer y describir el diagnóstico y terapéutica de la ictericia, cuyo resultado sirva luego como punto de partida para buscar consenso entre los cirujanos del servicio.

OBJETIVOS

Objetivo General

Describir el manejo preoperatorio en el diagnóstico y resolución de la ictericia obstructiva en el Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social; de enero a diciembre de 2017.

Objetivos Específicos

  1. Caracterizar a la población de estudio según variables de edad y sexo.

  2. Identificar los signos y síntomas que acompañan a la ictericia obstructiva.

  3. Identificar los métodos auxiliares de exploración de la vía biliar para el manejo de la ictericia obstructiva.

  4. Agrupar los diagnósticos etiológicos de la ictericia obstructiva.

  5. Identificar las posibles complicaciones de la Colangiografia retrograda endoscópica como método auxiliar utilizado en la exploración de la vía biliar.

  6. Detallar las conductas médicas y/o quirúrgicas tomadas según el diagnóstico etiológico de la ictericia obstructiva.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño Metodológico: Investigación observacional, estudio descriptivo y transversal de una base de datos retrospectivo.

Se ha incluido en la investigación 84 expedientes clínicos de pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, que acudieron por ictericia y otros síntomas y signos acompañantes con patrón obstructivo (prurito, acolia, coluria, enzimas hepáticas alteradas. Además se excluyó, la presencia depacientes con ictericia clínica y perfil hepático no obstructivo, pacientes con serología para hepatitis viral positiva y fichas incompletas.

Reclutamiento: Se registraron los datos de todas las históricas clínicas obrantes en el Sistema Informático Hospitalario (SIH), que cumplieron con los criterios de inclusión.

Variables: Se tomaron como variables de este estudio los sociodemográficos, cuadro clínico del paciente, valores de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, métodos auxiliares de exploración de vías biliares, etiología de la ictericia, complicaciones de la colangiografía retrógrada endoscópica y tratamiento quirúrgico.

Asuntos estadísticos

Procedimiento para la recolección de la información

Los datos se obtuvieron por medio del registro numérico que identifica a cada paciente durante su admisión hospitalaria. Estos datos se encuentran en el SIH, y por medio del registro de identificación de cada paciente, se introduce el número para acceder a la información y recabar los datos. Este procedimiento se realizó de lunes a viernes de 15:00 a 17:00hs en el Servicio de Cirugía General, a partir de la aprobación del protocolo, hasta completar el tiempo que abarca el estudio.

Control de calidad

Se realizó un análisis preliminar y se filtró la base de datos para evitar datos perdidos o valores extremos. Los datos fueron recolectados únicamente por la responsable de la investigación.

Asuntos éticos

Se solicitó autorización al Jefe de Servicio de Cirugía General, para la revisión de las historias clínicas electrónicas y para destinar tiempo en la elaboración del presente trabajo monográfico.

Se consideró los principios éticos enunciados para las investigaciones que utilizan datos personales.

La confidencialidad de los datos de las fichas se resguardó con la utilización de un código numérico que representó la identificación de cada paciente. El nombre bajo cada código fue conocido solo por la investigadora principal.

El protocolo fue evaluado y aprobado en su contenido y metodología por los tutores temáticos y tutores metodológicos de la Dirección de Postgrado de la Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”.

El protocolo fue analizado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación, previamente se obtuvo el Visto Bueno por dicho Comité de la propuesta de investigación.

Análisis y gestión de los datos: Se aplicó estadística descriptiva con medidas de resumen, tablas de frecuencias y gráficos para la presentación de los resultados:

La variable cuantitativa se presentó como media, desvío estándar, mínimo, máximo. Las variables cualitativas se presentaron en tablas de frecuencias absolutas, porcentuales y gráficos.

Para el análisis de datos se utilizó: Microsoft Excel (2016) y software estadístico InfoStat, versión libre 201819.

RESULTADOS

Se analizaron como población 122 pacientes, de los cuales fueron eliminados 41 pacientes, 25 por historia clínica electrónica incompleta, y 16 pacientes por presentar un patrón de ictericia no obstructivo, tomándose como muestra 81 pacientes.

La media de edad de la población de estudio fue 60,22 años ± 15,65 años, con un mínimo de 23 años y máximo de 91 años. (Tabla 1).

De las 81 fichas analizadas; 49 (60,49%) fueron del sexo femenino y, 32 (39,51%) del sexo masculino. La media de edad por sexo fue mayor en el sexo masculino, aunque menor dispersión. En contraste con el sexo femenino que presenta un mínimo de edad menor (Tabla 1)

Tabla 1: Características según de edad y sexo. Servicio de Cirugía General. Instituto de Previsión Social. Paraguay: 2017 (n 81) 

Fuente: Archivo de IPS

El promedio de bilirrubina total fue de 8,40 ± 6,90 mg/dl, con mínimo de 2,34 mg/dl y máximo de 39,20 mg/dl, con fracción de la bilirrubina directa en promedio 5,13 ± 3,92 mg/dl, mínimo de 0,62 mg/dl y máximo de 21,52mg/dl. Las alteraciones de las enzimas hepáticas fueron; fosfatasa alcalina con media de 955,65 ± 658,61 U/L y la gamma GT con media de 270,56 ± 207,35 U/L (Tabla 2).

Por su parte, a la exploración ecográfica de la vía biliar, se constató en promedio un colédoco de 11,64 ± 5,76 mm, mínimo de 4 mm y máximo de 27 mm (Tabla 2).

Tabla 2: Características de la ictericia obstructiva. Servicio de Cirugía General. Instituto de Previsión Social. Paraguay: 2017 (n 81) 

Fuente: Archivo de IPS

Los síntomas acompañantes fueron; el dolor abdominal presente en 79 casos (97,53%) y la fiebre estuvo presente en 28 casos (34,57%). Mientras, los signos fueron; ictericia en 76 casos (93,83%), coluria en 71 casos (87,65%), acolia en 43 casos (53,09%), tumoración abdominal en 7 casos (8,64%) y prurito 4 casos (4,94%). Gráfico 1

Gráfico 1: Síntomas acompañantes. Manejo preoperatorio de la Ictericia. 

Los estudios de diagnóstico; la ecografía abdominal superior (US) se realizó en todos los casos, se complementó con tomografía axial computarizada (TAC) en 41,98%, y resonancia magnética nuclear (RMN) en 49,38%. Y, los métodos de diagnóstico y tratamiento; la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) se realizó en 83,95%, y la colangiografía transparieto hepática (DTPH o CTPH) en 4,94%. (Gráfico 2).

La CPRE como método de diagnóstico y tratamiento, tuvo una complicación asociada del 4,94% (4 casos de pancreatitis aguda leve) y 0% de mortalidad.

Fuente: Archivo de IPS

Gráfico 2: Métodos auxiliares de exploración de la vía biliar. Servicio de Cirugía General. Instituto de Previsión Social. Paraguay: 2017 (n 81) 

La coledocolitiasis única o múltiples fue la patología benigna más frecuente como agente etiológico, en 58 casos (71,60%), seguido por la coledocolitiasis asociada a otras patologías como absceso hepático (1,23%), lesión quirúrgica de las vías biliares (1,23%), insuficiencia hepática (1,23%), pancreatitis aguda leve (1,23%) y estenosis del colédoco (1,23%). El cáncer de cabeza de páncreas fue la patología maligna más frecuente, 7 casos (8,64%), y, en segundo lugar, el tumor de Klatskin 3 casos (3,70%) (Tabla 3).

Tabla 3: Diagnostico etiológico de la ictericia obstructiva. Servicio de Cirugía General. Instituto de Previsión social. Paraguay: 2017 (n=81). 

Tabla 4: Conducta médica y/o quirúrgica según diagnóstico. Servicio de Cirugía General. Instituto de Previsión social. Paraguay: 2017 (n=81) 

DISCUSIÓN

Se analizaron 81 pacientes con un promedio de edad 60,22 años ± 15,65 años, con un mínimo de 23 años y máximo de 91 años, con predominancia en el sexo femenino en un total de 49 pacientes, con promedio de edad de 57,65±16,28 años (91-23). Houghton et al6, en un estudio sobre panlitiasis coledociana que incluyó 110 casos; encontraron 82 mujeres (74,55%) con media de edad de 42,4±17,0 años (85-18) y 28 varones (25,45%) con promedio de edad de 49,7±16,0 años19-22.

Presentaron hiperbirrubinemia y alteraciones de las enzimas hepáticas en todos los casos; la bilirrubina total en promedio fue 8,40 ± 6,90 mg/dl (39,20 mg/dl - 2,34 mg/dl), con fracción de la bilirrubina directa en promedio 5,13 ± 3,92 mg/dl (21,52mg/dl - 0,62 mg/dl). La fosfatasa alcalina con media de 955,65 ± 658,61 U/L y la gamma GT con media de 270,56 ± 207,35 U/L. La hiperbilirrubinemia marcada observada a expensa de la fracción conjugada (directa), sugiere un trastorno en el vaciado de la bilis hacia el intestino1,20.

Según un estudio de Campos et al21, estos valores describen un claro patrón obstructivo, más frecuentes en las patologías biliopancreáticas, donde la colestasis se define como la elevación de la fosfatasa alcalina y o gamma GT (glutamiltransferasa) excedieron el limite normal superior, que es 120 U/L y 55 U/L, respectivamente.

Asimismo, un aumento más de 8 veces del valor normal de la fosfatasa alcalina, sugiere una infiltración hepática difusa o lesiones ocupantes de especio en el parénquima, y en forma paralela a la fosfatasa alcalina, la gamma-GT se eleva en las enfermedades hepatobiliopancreaticas, superando el triple de los valores normales20.

Como estudio complementario, a la exploración ecográfica de la vía biliar, se constató en promedio un colédoco de 11,64 ± 5,76 mm, mínimo de 4 mm y máximo de 27 mm. En una revisión sobre colestasis, encontraron que el diámetro normal del colédoco oscila entre 2 y 8 mm, y cuando excede los 8 mm está dilatados, sin embargo, un diámetro entre 5 y 8 mm debe ser analizado20, porque se puede agregar un milímetro por cada década a partir de los 50 años, por lo tanto, el colédoco dilatado se encuentra generalmente en los ancianos y en los pacientes que se han sometido a colecistectomía1

Pina et al22 en un estudio de anatomía quirúrgica del conducto colédoco encontraron un diámetro de 6,31 mm.

Aguayo et al23, encontraron en una estenosis de la vía biliar, bilirrubina total de 5,14 mg/dl, con directa de 3,4 mg/dl, fosfatasa alcalina 270/L, y a la exploración ecográfica, el conducto colédoco de 11 mm.

Por otra parte, los síntomas acompañantes fueron; el dolor abdominal presente en 79 casos (97,53%) y la fiebre estuvo presente en 28 casos (34,57%). Mientras, los signos fueron; ictericia en 76 casos (93,83%), coluria en 71 casos (87,65%), acolia en 43 casos (53,09%), tumoración abdominal en 7 casos (8,64%) y prurito 4 caos (4,94%). En este sentido, la obstrucción completa del conducto colédoco puede producir ictericia progresiva con coluria y acolia24, por lo que, el alto número de coledocolitiasis y patología maligna en estadio avanzada explica la alta frecuencia de dolor abdominal y la triada clásica del síndrome ictérico obstructivo. Principalmente, la presentación en forma de dolor abdominal de inicio brusco, especialmente en epigastrio e hipocondrio derecho), debe orientar hacia la presencia de coledocolitiasis.

En cuanto a los estudios de diagnóstico; la ecografía abdominal superior (US) se realizó en todos los casos. Los autores coinciden de que es el primer estudio de exploración que debe solicitarse, por la disponibilidad, bajo costo, sin riesgo y alta precisión para detectar obstrucción extrahepática y diferenciarla de la dilatación biliar intrahepática. Y en los casos de dudas o informe no concluyente, se puede complementar con tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) o colangiorresonancia3,8,20,25. En este estudio, la ecografía, se complementó con tomografía en 41,98%, y resonancia con colangiorresonancia en 49,38%. La tomografía puede aportar información en cuanto a la extensión locorregional y a distancia, además de evaluar el mejor abordaje para la toma de biopsias o para la realización de tratamientos paliativos como la colocación de prótesis24.

Por otra parte, los métodos de diagnóstico y tratamiento; la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) se realizó en 83,95%. Y la colangiografía transparietohepática (DTPH) en 4,94%. Tanto la colangioretrograda y el drenaje transparieto hepatico son exploraciones invasivas que ofrecen posibilidades para completar el diagnóstico del nivel de las obstrucciones biliares, en algunos casos permiten la toma de biopsias y realización terapéutica como extracción de cálculo, colocación de prótesis o drenajes15,24).

En este trabajo que se presenta, la CPRE (colangioretrograda endoscópica) como método de diagnóstico y tratamiento, tuvo una complicación asociada del 4,94% y 0% de mortalidad. Los 4 casos de pancreatitis aguda leve, tuvieron buena evolución. En comparación con otros centros hospitalarios, las complicaciones de este estudio, según esta investigación, fueron de menor incidencia y de menor gravedad. Katsinelos et al26 en un cohortes retrospectivo que incluyó 2.715 CPRE (colangioretrograda endoscópica) terapéuticas, informaron 327 (12,04%) complicaciones, de los cuales 132 (4,86%) eran pancreatitis.

Entre las patologías benignas, la coledocolitiasis única o múltiples fue la patología benigna más frecuente como agente etiológico, en 58 casos (71,60%), seguido por la coledocolitiasis asociada a otras patologías como absceso hepático (1,23%), lesión quirúrgica de las vías biliares (1,23%), insuficiencia hepática (1,23%), pancreatitis aguda leve (1,23%) y estenosis del colédoco (1,23%). La literatura coincide que la coledocolitiasis es la causa más frecuente de ictericia obstructiva o colestasisextrahepática20,24,27. Wang y Yu3, en su revisión encontraron como primera causa de ictericia obstructiva a la coledocolitiasis.

En este estudio también se encontró, un caso (1,23%) de síndrome de Mirizzi (fistula colecistocoledociana), y un caso (1,23%) de absceso hepático. El síndrome de Mirizzi es una complicación poco común de la litiasis vesicular, informada en aproximadamente el 0,3% en grandes series de colecistectomías28.

En los pacientes colecistectomizados, la coledocolitiasis estuvo presente en 20 casos (24,69%). De acuerdo a los estudios, Dasari et al29 informan entre 10 a 18% de los pacientes con litiasis vesicular tienen concomitantemente una coledocolitiasis, para Barreras et al30), en general, del 5 al 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía por coledocolitiasis tienen cálculos concomitantes del conducto biliar y la incidencia aumenta con la edad. Y otros autores, como Costi et a27 suponen hasta un 20% de los casos, la litiasis vesicular se asocian con coledocolitiasis.

Entre las neoplasias malignas, el cáncer de cabeza de páncreas fue la patología maligna más frecuente, con 7 casos (8,64%), seguido por el tumor de Klatskin 3 casos (3,70%), 2 tumores de duodeno (2,46%), 1 caso (1,23%) de Ampuloma y 3 casos (3,69%) de enfermedad metastásica. El anterior estudio de revisión mencionado de Wang y Yu3, los tumores malignos biliopancreáticos y enfermedad metastásica de parénquima o del hilio hepático, ocupen el 3er y 4to lugar, respectivamente.

Como conducta quirúrgica, para los 58 casos de coledocolitiasis; se realizó CPRE (colangioretrograda endoscópica) en 49 (84,48%) casos; y se terminó el tratamiento con una colecistectomía simple en 32 (55,17%) casos, colecistectomía más CIO (colangiografiaintraoperatoria) en 9 (15,52%) casos y 1 (1,72%) caso requirió derivación biliodigestiva. Este manejo es diferente al manejo de otros centros, donde la coledocolitiasis diagnosticada preoperatoria o hallada en el intraoperatorio durante la colecistectomía, se resuelve en el mismo acto quirúrgico, con una exploración de la vía biliar por el conducto cístico o coledocotomía31. Existe varios estudios al respecto, sobre la ventaja o desventaja de la cirugía abierta o laparoscópica en comparación con la CPRE1,27-30,32). Aunque los estudios que muestran dichas ventajas como manejo inicial de la ictericia obstructiva, no se pueden comparar la realidad de los centros, ya sea en equipos o entrenamientos quirúrgicos, y considerando que la misma ha tenido unos resultados exitosos altos y baja complicaciones.

Asimismo, se realizó CPRE (colangioretrograda endoscópica) inicial en todos los casos de coledocolitiasis asociada a otras patologías; con absceso hepático se resolvió con un drenaje percutáneo, con lesión quirúrgica de las vías biliares, se realizó una derivación biliodigestiva en “Y” de Roux. Un paciente con coledocolitiasis e insuficiencia hepática, solo fue paliativo debido a la dificultad para el trasplante hepático, con pancreatitis aguda fue tratamiento médico y con estenosis del colédoco próximas y hepático común, una derivación biliodigestiva.

En el caso del síndrome de Mirizzi, la colangioretrograda endoscópica tiene como fin, diagnosticar el cuadro clínico, y aliviar la obstrucción biliar mediante la colocación de una prótesis biliar hasta el tratamiento definitivo, o bien, remover el cálculo tanto antes como después de la cirugía28.

La coledocolitiasis estuvo presente en 20 (34,48%) pacientes colecistectomizados, de los cuales, 16 (27,59%) la CPRE fue el tratamiento definitivo y exitoso. En estos casos, dicho método está formalmente indicado32.

Al respecto, es un problema clínico frecuente en el manejo pre o perioperatorio de la litiasis vesicular, la coledocolitiasis inadvertida, por lo que la Asociación Americana de Endoscopia propone un algoritmo a partir de una estratificación de riesgo de presentar coledocolitiasis con base a los hallazgos bioquímicos, ecográficos y clínicos24. Sin embargo, otros centros prefieren la realización de la colangiografíaintraoperatoria sistemática durante la colecistectomía33,34.

Por otra parte, entre las neoplasias malignas; se realizó CPRE en 5 de los 6 casos de cáncer de cabeza de páncreas, con colocación de prótesis biliar, de los cuales, 2 casos fueron derivación biliodigestiva por obstrucción de la prótesis, 4 casos a paliación médica y a un paciente se realizó DPTH por fracaso en franquearse el tumor. Asimismo, los 3 casos de tumor de Klatskin, terminaron en terapia paliativa por progresión del tumor, un caso se pudo realizar con colangioretrograda, y los otros dos casos fueron a drenaje transparietohepatico.

Giménez y Castilla16, describen los procedimientos para el manejo paliativo de las neoplasias biliopancreáticas, y recomiendan que para las lesiones altas y colédoco proximal, se realice DPTH, y para las bajas, se realice CPRE.

De los tumores duodenales; un caso de la 2da porción duodenal que era inoperable fue a colangioretrograda como terapia paliativa y el caso de 1ra porción duodenal se intentó una resección quirúrgica, pero era irresecable por lo que solo se realizó una yeyunostomía como paliación.

Solo el caso del Ampuloma, fue sometido a una DPC o cirugía de whipple con intención curativa. Tratamiento establecido como “goldstandard” para los tumores periampulares35-37.

De acuerdo a la revisión de la literatura, para optimizar el manejo perioperatorio del paciente con ictericia obstructiva, se debe considerar otros aspectos como el drenaje biliar preoperatorio, el soporte nutricional, la evaluación cardiovascular, la fluidoterapia perioperatoria y la optimización hemodinámica son las principales consideraciones para el anestesiólogo y los médicos3. El manejo perioperatorio de la ictericia obstructiva es una medida esencial para mejorar el resultado después de la cirugía38.

CONCLUSIONES

El promedio de edad fue cerca del sexagésimo año y más de la mitad de los casos eran del sexo femenino.

Se encontró hiperbilirrubinemia en promedio por encima de cinco mg/dl de bilirrubina directa. Y enzimas hepáticas alteradas, casi diez veces del valor normal. A la ecografía, en promedio, el colédoco tenía más de diez milímetros. El dolor abdominal estuvo presente en la mayoría de los casos, al igual que la ictericia. Seguido en menor frecuencia por coluria, acolia, fiebre y tumoración.

Se realizó ecografía abdominal en todos los casos, y se complementó con resonancia magnética y tomografía axial computarizada en casi la mitad de los casos. La CPRE (colangiografia retrograda endoscópica) como método diagnóstico y terapéutica se realizó en las coledocolitiasis, con una complicación asociada de cuatro casos de pancreatitis aguda leve, constatándose muy poca incidencia en cuanto a complicaciones y a gravedad de las mismas.

La coledocolitiasis fue la patología benigna más frecuente como agente etiológico en la mayoría de los casos. Entre la patología maligna, el más frecuente fue el cáncer de cabeza de páncreas.

Se realizó CPRE en prácticamente todos los casos de las coledocolitiasis, que luego se completó con colecistectomía con o sin colangiografiaintraoperatoria. Los casos de coledocolitiasis asociadas a otras patologías se realizaron CPRE y tratamiento médico; y casi un tercio de las coledocolitiasis eran colecistectomizados, en quienes la CPRE fue el tratamiento definitivo. Entre las neoplasias malignas, un caso de cirugía de whiplle, y el resto solo paliación, con colangiografias retrogradas y drenajes transparietohepaticos principalmente.

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Recibido: 15 de Noviembre de 2018; Aprobado: 03 de Diciembre de 2018

Autor correspondiente: Mauro Porto Varela, (0984)632980, Melo de Portugal 146. E-mail: portovama@gmail.com

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