PRESENTACIÓN DE CASO

AG 55 años, consulta por dolor crónico en barra, de 1 año de evolución, masperdida importante de peso (20 kg) con diabetes de aparición reciente; consulta con varios facultativos y es medicado con mejoría relativa, reapareciendo los síntomas; al Ex físico impresiona paciente con patología crónica (pérdida de peso+++). Se solicita laboratorio de control con marcadores tumorales EDA e imagenología (ECO -TAC). En laboratorio destaca Hiperglicemia (>350) CA 19-9 elevado y Proteínas bajas; la ECO informa: Quistes de Páncreas (cabeza -cuerpo y cola) de aprox.3.5 -5 y 3 cm respectivamente y dilatación del Wirsung (11 mm). La TAC con doble contraste multislide confirma los hallazgos de la ECO y agrega que la Vena Mesentérica Superior (VMS) puede estar comprometida por el Quiste de Cabeza e informa además que el parénquima pancreático es atrófico. Se propone ECOENDOSCOPIA con Biopsia y se objetiva salida de mucus por conducto de Wirsung. En chequeo Preoperatorio se Objetiva Diabetes insulinodependiente. Con el Dx. de IPM tipo 3 más Pancreatitis crónica se decide cirugía (Pancreatectomía Total con eventual puente de VMS)¹. Durante la cirugía se constata la tumoración en Cabeza, colédoco de 5 mm, páncreas atrófico firmemente adherido a Vena Esplénica y con buen pasaje a través de la VMS; se decide Pancreatectomía Total más Esplenectomía con Reconstrucción Bilio- digestiva. Durante el postoperatorio se objetiva fistula biliar por lo que se decide derivar al exterior, reinterviniendo al paciente y dejando catéter trancístico en el Conducto Hepático Común; Actualmente en plan de reconstrucción de la anastomosis Biliodigestiva. El informe de la Anatomía patológica: Neoplasia Intraductal papilar mucinosa con áreas de carcinoma in situ. Pancreatitis crónica de cuerpo y cola.

DISCUSION

La Neoplasia Intraductal Papilar mucinosa (IPMN por sus siglas en ingles) es una patología descripta por primer vez por Ohashiet al , en 1982, contemplando 3 tipos (Tipo 1 afectando el conducto principal -Tipo 2 a las ramas y Tipo 3 combinado); la combinación de dolor postprandial (por taponamiento por mucus del conducto de wirsung), pérdida de peso y diabetes/ictericia debe hacernos pensar en un IPMN; la visualización de mucus por ampolla de váter, dilatación del Wirsung o sus ramas y lesiones quísticas nos confirman esta patología; La utilización de EcoEndoscopia (con visualización de mucus por Ampolla o biopsia del quiste) es de suma utilidad tanto para el diagnostico como la observación de la afectación de los vasos mesentéricos; la cirugía es la alternativa de primera elección (Whipple -Distal - corporocaudal, dependiendo de la localización del tumor quístico) y la histología de los quistes va desde displasia hasta carcinoma in situ ; el riesgo de encontrar el último sobre todo está supeditado al tamaño del Wirsung (> 8-9 cm) y de la localización. Una buena preparación preoperatoria y comunicación con el paciente, atendiendo a la eventualidad de convertirlo en insulino yenzymas pancreáticas dependiente, es fundamental antes de encarar esta cirugía. No hay estudios suficientes para evaluar el tratamiento quimioterápico.

Conclusiones: El IPMN debe evocarse en pacientes de mediana edad, con dolor en barra postprandial, ictéricos o no y con diabetes de aparición reciente; la tac multislide contrastada y sobre todo la ecoendoscopia son fundamentales para el dx preoperatorio; la cirugía resectiva es la opción primera a recomendar con seguimiento por cirujanos, imagenologos, endocrinólogos y nutricionistas.

Figura 1. 

Figura 2