INTRODUCCION

Las Neoplasias denominadas periampulares, constituyen la tercera causa de tumores gastrointestinales después del cáncer gástrico y colorectal¹. Según la literatura, el 85% corresponden a los tumores de cabeza de páncreas, 10% son ampulomas y menos del 5% son carcinomas duodenales o de vías biliares.² Comparten una presentación clínica similar, caracterizada por signos y síntomas de obstrucción biliar, dolor y pérdida de peso involuntaria. Además, independiente de su origen, tienen el mismo tratamiento quirúrgico: La Duodenopancreatectomía cefálica o Cirugía de Whipple.

Para definir la resecabilidad del tumor es importante realizar un estadiaje preoperatorio, que se lleva a cabo con una TAC, la cual tiene 90% de sensibilidad. Además son útiles la RMN, la EDA, y la ultrasonografia simple o endoscópica.^1,3)

La Técnica quirúrgica que describió el Dr Allen Whipple en 1935, ha sufrido cambios a lo largo de los años, sin embargo los principios de la descripción de la técnica original mantienen su importancia. La misma consiste en la resección en bloque de la cabeza y el proceso uncinado del páncreas⁴, duodeno proximal (15 cms) y conducto biliar común, vesícula y la porción distal del estómago y los nódulos linfáticos adyacentes⁵. Aún en las series más prestigiosas, la anastomosis pancreatoyeyunal sigue siendo el problema principal de la técnica de Whipple, manteniéndose como complicación entre el 10% al 20%⁶.

Es una cirugía compleja y por tanto no se encuentra excenta de complicaciones post operatorias. Éstas complicaciones, descritas en la literatura corresponden al 30%-56%. Siendo las más frecuentes, la colección de líquido (22%), atonia gástrica (17-23%), dilatación ductal (20%), fístula pancreática (17%), infección del sitio quirúrgico (9-10%), abscesos (5%) y raramente otras complicaciones.^3,4,7 Éstas podrían estar relacionadas o asociadas en algunos casos con características generales de los pacientes, como por ejemplo la edad avanzada, desnutrición y patologías de base. Más sin embargo la mayoría de los casos de morbimortalidad se encuentra directamente asociada a la técnica quirurgica.^8,9

OBJETIVO

Evaluar las indicaciones, resultados y supervivencia de los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica por patología periampular, en el Hospital Central Del Instituto de Prevision Social, de Asunción, Paraguay.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, descriptivo, analítico, donde se incluyeron todos los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica por patologia periampular, en el Hospital Central del IPS, desde Enero de 2015 hasta Junio de 2018. La información se obtuvo de la base de datos del Servicio de Cirugía Genereal del Instituto de Prevision Social. Los datos fueron procesados en el programa Excel 2003.

RESULTADOS

Se operaron 31 pacientes, con una edad promedio de 59,7 años (rango, 29-78 años). Del total de pacientes 51,6 % eran del sexo femenino (n:16) y 48,3 correspondiendo al sexo masculino (n:15). En cuánto a la principal indicación para la cirugía, la misma fue el diagnóstico de una neoplasia maligna (90,3 %). Siendo el Adenocarcinoma pancreático el predominante en 25 pacientes (80,6%), a su vez siendo mas frecuentes en la cabeza de la glándula, presentandose un solo caso en el cuerpo y la cola del páncreas. Le sigue en frecuencia el Carcinoma ampular (6,45%); Colangiocarcinoma (3,22%) y otras indicaciones (9.67%) entre las cuales encontramos una colangitis por nematode en la vía biliar principal.

Se presentaron complicaciones post quirúrgicas en el 61,3 % de los pacientes, siendo las más comunes el Shock Séptico e IRA (19,4%), dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal (19,4%), hemorragia post operatoria (9,7%), fístula pancreática (6,5%), atonía gástrica (3,2%) e Infección del sitio quirúrgico (3,2%).

La mortalidad post quirúgica se presentó en 16 pacientes, correspondiendo al 51,6%. Constatandose una disminución en el periodo de Enero a Junio del 2018, donde los óbitos registrados fueron el 6,45%.

Imagen 1. Duodenopancreatectomía Cefálica: Anastomosis pancreatoyeyunal 

CONCLUSIÓN

Se mantiene como principal conducta quirúrgica para las patologías periampulares, la cirugía de Whipple, ya sea por la técnica original o sus modificaciones.

En cuánto a las complicaciones, las más frecuentes en nuestra serie, fueron el shock séptico y la Insuficiencia renal aguda presentes durante la internación post quirúrgica en la Unidad de Cuidados Intensivos, seguida de la dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal y la hemorragia post quirúrgica. En las series mundiales, por otro lado, la dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal y la fístula pancreática ocupan los primeros lugares de morbilidades post cirugía de Whipple. Aunque en la presente serie se constata mejoría en los últimos años (2017-2018), las cifras de morbilidad post quirúrgica se encuentran con similitudes en cuánto a reportes de series mundiales de prestigio y excelencia, encontrándose además coincidencia con la literatura y estudios existentes, en cuanto a la indicación habitual para la cirugía de Whipple, la cual es la patología neoplásica maligna periampular, siendo el Adenocarcinoma de cabeza de páncreas la etiología predominante.

La Duodenopancreatectomía cefálica en nuestra institución continúa presentando alta mortalidad en comparación con centros de referencia a nivel mundial.^10,11,12. Sin embargo de Enero a Junio del 2018 se constató una disminución con años anteriores, coincidente con una menor recurrencia de complicaciones como la sepsis y dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal, las cuales se asociaron con mayor frecuencia a los óbitos. Pudiéndo ésto deberse a una mejoría de la técnica quirúrgica y a una estadía más corta en la Unidad de Cuidados Intensivos. Reduciéndo de ésta forma dos los factores determinantes, en nuestra serie, de la morbimortalidad de la cirugía de Whipple.