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INTRODUCCIÓN
La historia de la cirugía herniaria puede dividirse en dos períodos, el anterior y el posterior al descubrimiento de la antisepsia por Lister en 1867; en la era prelisteriana la herniación inguinal (del griego “hernia”: vástago o yema) que aparece como un bulto en la ingle, y su tratamiento consistía en la aplicación de vendajes; Celso ya propuso el uso de bragueros y tratamiento quirúrgico tan solo si la hernia era dolorosa1.
Eduardo Bassini, por 1883, se interesó en desarrollar una operación para la hernia inguinal, una vez practicado todos los procedimientos quirúrgicos de la época, sin lograr la cura de ésta y encontrando que todos eran defectuosos2-4.
Una de las razones por lo cual ha aumentado el interés por la anestesia regional en los últimos años ha sido el hecho, de que constituye una excelente manera de evitar algunos de los riesgos y problemas asociados a la anestesia general, particularmente cuando se contempla una cirugía de naturaleza menor y más periférica5,6.
La cirugía mayor ambulatoria, tal como hoy es conocida, fue propuesta en 1955 por Farquharson como un método eficaz para disminuir las listas de espera del tratamiento de la hernia inguinal en Gran Bretaña7,8.
A finales de los años 50 e inicios de los 60 del pasado siglo, la ambulatorización gana adeptos por las nuevas tecnologías y la limitación de los recursos. Es en la década de los sesenta cuando se organizan en EE.UU. programas de cirugía mayor ambulatoria en Michigan y Los Ángeles apoyados por un nuevo concepto anestésico9.
La cirugía ambulatoria, incluye a todas aquellas cirugías programadas (no urgencias) que se realiza a todos los pacientes que se internan, se operan y posteriormente van de alta el mismo día. Aumentó considerablemente en las últimas décadas especialmente en países desarrollados este tipo de método, debido a sus importantes beneficios por menor costo y menor morbimortalidad10,11.
Se ha hecho posible a través de estudios científicos y técnicos que se han llevado a cabo mediante la disposición multidisciplinaria, mejor monitorización y métodos menos cruentos, mejor rentabilidad económica beneficiando a los pacientes para el egreso temprano12.
Para la realización de la misma se necesita seleccionar en qué pacientes se llevarán a cabo este tipo de cirugía a través de una anticipada evaluación clínico- quirúrgico y así clasificarlos aptos13.
Los pacientes propuestos serán portadores de hernia inguinal unilateral, ya que es una patología muy común y constituye la afección más frecuente con la que se enfrenta un cirujano. Su alta incidencia y gran número de casos hace factible la realización del Hospital día14.
Para el desarrollo de la misma es conveniente cumplir con las condiciones determinantes, citando a la valoración de la condición física según la ASA (American Society Anestesiology) por lo que serán aptos, los pacientes como ASA I y II y Goldman I14.
El desarrollo y buen resultado de la cirugía de hernia inguinal actual, mejora la calidad, el costo beneficio institucional y del paciente, disminuyendo el número de internaciones hospitalarias, alterando así en grado mínimo el estilo de vida del paciente, facilitando de esta manera el retorno temprano a sus actividades laborales15.
Lograr el mayor confort del paciente y su satisfacción post operatoria son objetivos que la cirugía actual ha apostado en las últimas décadas. La aparición de la cirugía ambulatoria ha permitido acercarnos a estos objetivos ya que evita el tiempo de espera prolongado de los pacientes tanto antes como después de la intervención quirúrgica a lo que están sometidos la mayor parte de los pacientes bajo el régimen protocolar de la mayoría de las instituciones públicas o público-privadas.
Existen muchas publicaciones con buenos resultados tras la aplicación del régimen ambulatorio en pacientes con hernia inguinal. El paciente luego de un buen control postoperatorio puede ir a su casa dentro de las 24 horas.
El Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social cuenta con 84 camas de internación y 4 quirófanos para la realización de cirugías programadas, equipamiento para cirugías de alta complejidad tanto por vía convencional como laparoscópica. Entre las diversas cirugías que se realizan se encuentra el tratamiento quirúrgico para la hernia inguinal, es una de las patologías con mayor frecuencia en la población por lo que resulta imperioso realizar un protocolo de cirugías ambulatorias para aportar evidencias que contribuyan a mejorar y optimizar el flujo de pacientes en el servicio.
Realizar un análisis comparativo permitirá confirmar que el régimen ambulatorio es una mejor alternativa para estos pacientes porque además de reducir los costos hospitalarios permite que el paciente se pueda reincorporar a sus actividades habituales en un breve periodo de tiempo
OBJETIVOS
2.1 Objetivo General
Caracterizar los resultados de cirugías ambulatorias y del régimen protocolar en pacientes con diagnóstico de hernia inguinal en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social desde agosto a diciembre de 2017.
2.2 Objetivos Específicos
Describir el perfil socio demográfico de los pacientes que acuden para cirugías de hernia inguinal
Determinar el tiempo de internación de los pacientes de la serie.
Determinar el tiempo operatorio de los pacientes.
Determinar la presencia de complicaciones mediatas e inmediatas relacionadas al procedimiento quirúrgico.
Analizar el nivel de satisfacción del paciente con el procedimiento recibido.
Describir el costo/ cama en relación a los insumos del sistema ambulatorio y el sistema protocolar.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño Metodológico: |
Estudio observacional, transversal y prospectivo de pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía General con diagnóstico de hernia inguinal según régimen ambulatorio y régimen protocolar del Servicio. |
Criterios de Inclusión: |
Pacientes con ASA I y II, GOLDMAN I y II, mayores de 15 años. |
Criterios de Exclusión: |
Hernias inguinales recidivantes, bilaterales. |
Reclutamiento: |
Los datos fueron extraídos del expediente clínico y se llevó a cabo una breve encuesta de satisfacción en los pacientes del régimen protocolar antes del alta y a los del régimen ambulatorio. |
Variables: |
Se tomaron como variables de este estudio los sociodemográficos, tiempo quirúrgico, tiempo de inicio de tolerancia oral, estancia hospitalaria, hora del alta, complicaciones post operatorias inmediatas, costo, satisfacción del paciente. |
Asuntos estadísticos
Cálculo del tamaño de la muestra: |
Para una población total de 100 pacientes atendidos en promedio en el transcurso de tres meses, a un nivel de confianza del 95% y una precisión de 5%, considerando 9% de frecuencia de complicación leve (requerimiento post -operatorio de atención primaria para la herida) (16). El tamaño mínimo de sujetos será de 56. Considerando un 20% de posibilidad de pérdida del control a 24 y 48 horas (sobre todo en los del régimen ambulatorio) se registró un mínimo de 60 pacientes. |
Análisis y gestión de los datos: |
Todos los datos recopilados de las historias clínicas, historias del grupo de cirugías ambulatorias, fichas operatorias, además encuesta sobre la satisfacción del paciente, se analizaron con el programa Microsoft Excel 2013, Epi Info 7.0. |
RESULTADOS
La población en estudio estuvo integrada por 61 casos de pacientes con diagnóstico de hernia inguinal quienes recibieron tratamiento quirúrgico en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central de IPS. El 51.59 % de los pacientes seleccionados representó el grupo de Cirugías Ambulatorias, posterior de la evaluación del estado físico preoperatorio, se clasificó para internación los pertenecientes a ASA I y II, Goldman I. Predominó el sexo masculino (87.10%).
La mayor incidencia se registró en el grupo etario de 31 a 45 años, de los cuales el 70.79 % corresponde a pacientes provenientes de Zona Urbana cercana al Hospital y 9 % a Zona Rural del país. (Gráfico 1)
Fuente: Archivo - HC- IPS
Gráfico 1. Variable de edad agrupadas en decenios- Grupo de cirugías ambulatorias (N: 31)
La anestesia más utilizada fue la sedación más raquídea (100%). La técnica quirúrgica más utilizada fue Hernioplastia de Lichtenstein, el tiempo quirúrgico fue un rango de 45 min, sólo se presentaron 6% de complicaciones postquirúrgicas inmediatas (total ellas fueron hematomas), mediatas no se registraron. No se constató infecciones del sitio quirúrgico. La estancia hospitalaria de este grupo de pacientes fue de 12 hs en un 77%, solo los pacientes que tuvieron complicaciones (6,45%) estuvo por 24 a 48 hs (10% y ·3%).
Se realizó una encuesta sobre la satisfacción del paciente en el grupo de Cirugías Ambulatorias, 29 pacientes estuvieron satisfechos con la cirugía realizada (90.34%), 6 pacientes quedaron medianamente satisfechos con el estudio debido a la dificultad de traslado en el mismo día de la cirugía. (20%) Todos los pacientes estuvieron sin dolor a las 12 horas postoperatorias, y no tuvieron síntomas de cefaleas, náuseas y vómitos.
En el grupo de pacientes con hernia inguinal y Cirugías bajo el Régimen protocolar del Servicio, representó el 48%, posterior a la evaluación clínica preoperatoria con clasificación Asa I, II o III, Goldman I y II. Predominó el sexo masculino con un 93% entre los pacientes bajo éste régimen. El grupo etario con mayor porcentaje fue mayor a 60 años (38,71%), de los cuales 21 (68%) pacientes corresponden a la Zona Urbana del país. (Gráfico 2)
Fuente: Archivo - HC- IPS
Gráfico 2: Variable de Edad agrupadas en decenios- Grupo de Cirugías bajo el régimen protocolar del Servicio (N:30)
La anestesia más utilizada también fue la sedación más raquídea, a excepción de hernias con clasificación Nyhus IV (3.46%) o pacientes con clasificación Asa III Goldman 2 (10,2%) que requirieron de anestesia general. La técnica quirúrgica más utilizada fue Hernioplastia de Lichtenstein, el tiempo quirúrgico promedio fue de 30 a 45 min, sólo se presentaron 3.4% de complicaciones postquirúrgicas inmediatas, mediatas no se registraron. No se constató infecciones del sitio quirúrgico. La estancia hospitalaria de este grupo de pacientes en un 95,8% fue de 48 hs.
Al relacionar el costo de la cirugía ambulatoria con la que realiza de forma protocolar (Tabla 1), el costo hospitalario para el grupo ambulatorio (12 hs de internación) fue de 667.696 gs. por paciente y para el Grupo del régimen protocolar del servicio (48 hs o más de internación) 878.550 gs. Por cada paciente ambulatorio se ahorró 210.854 gs. para un total de 31 pacientes, se obtuvo así un ahorro de 6.536.474 gs. cuando la actividad quirúrgica se llevó a cabo de forma ambulatoria.
DISCUSIÓN
El objetivo del presente estudio fue caracterizar los resultados de cirugías ambulatorias y del régimen protocolar en pacientes con diagnóstico de hernia inguinal en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social durante los meses de agosto, setiembre, octubre, noviembre y diciembre de 2017.
La reparación de la hernia de la pared abdominal constituye el tipo de cirugía electiva que se realiza con mayor frecuencia en todos los centros quirúrgicos del mundo. Siendo así la cirugía de hernia inguinal la realizada con mayor frecuencia se decidió seleccionarla, debido a la creciente demanda de camas hospitalarias en nuestra especialidad, nos motivó a practicar la cirugía ambulatoria en aquellos casos que así lo permitieran15.
En nuestro estudio de Cirugías Ambulatorias predominó el sexo masculino, la mayor incidencia se registró en el grupo etario de 31 a 45 años, la mayoría provenientes de Zona Urbana. El tiempo quirúrgico fue un rango de 45 - 50 min, la técnica quirúrgica más utilizada fue la de Lichtenstein, sólo se presentaron 6,45% de complicaciones postquirúrgicas inmediata. La mayor estancia hospitalaria de este grupo de pacientes fue de 12 hs. Se realizó una encuesta sobre la satisfacción del paciente en el grupo de Cirugías Ambulatorias, la mayoría satisfecho con la cirugía realizada.
Las evidencias indican que la cirugía ambulatoria es muy segura, y por las ventajas que brinda fue aceptada por la población, por lo que resultó eficaz y posibilitó al familiar y al paciente la incorporación a la comodidad de su hogar, exento de infecciones. Un estudio realizado en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera”, La Habana, Cuba. Periodo 2016, también dio ventajas económicas y se logró una reducción en la estancia hospitalaria. La mayor incidencia de la hernia inguinal fue entre las edades de 60 y 80 años. La técnica quirúrgica utilizada de Desarda fue la más aplicada 51 % de los casos y la hernioplastia de Lichtenstein 28 %. La anestesia local fue la utilizada en el 97 % de los pacientes, de forma ambulatoria fueron el 100 %. El total de complicaciones fue 3,3 %10.
Se han registrado progresos en la cirugía y la anestesia por lo cual se aumentó la seguridad de estas operaciones, permitió aumentar el tipo de cirugías y la complejidad de los pacientes que hoy se opera de forma ambulatoria mediante una selección pre quirúrgica en consultorio y el tipo de cirugía a realizar.
La mayor ventaja es la disminución de la lista de espera para el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal; se logró el desarrollo de un programa de corta estancia, se evitó estancias innecesarias que agilizan el recambio de pacientes con el medio hospitalario (régimen protocolar), acelerando la entrada de pacientes que de otro modo deberían esperar a ser intervenidos, así se liberan camas para pacientes más graves y a la vez se reduce la demanda de intervención quirúrgica. La reducción del uso de las camas hospitalarias reduce el costo por proceso tratado, las estancias por hernia inguinal pueden acortarse 36 horas y de esta manera se disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, con menor riesgo de infección y mínima alteración de modo de vida familiar y social con reincorporación rápida al trabajo y el paciente abandona su medio tan sólo unas horas después de la recuperación anestésica17.
Mediante una encuesta realizada a los pacientes, se obtuvo un alto grado de satisfacción con el hospital y con la intervención mediante la cirugía ambulatoria. Los factores que influyen en la satisfacción con el hospital y con la cirugía ambulatoria y que determinan una nueva elección o recomendación de cirugía ambulatoria están en relación con los factores humanos (factor demográfico, medio de transporte). La gestión del proceso de este trabajo es una herramienta de gestión de calidad y supone vincular decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales y así conseguir un resultado predecible y satisfactorio en el sentido que garantice y satisfaga las expectativas y necesidades del paciente.
CONCLUSIONES
En el grupo de Cirugías Ambulatorias se tuvo un predominio de varones, entre 31 a 45 años y la mayoría provenientes de Zona Urbana. El tiempo quirúrgico fue un rango de 45 - 50 min y sólo se presentaron 6,45% de complicaciones postquirúrgicas inmediata. La mayor estancia hospitalaria de este grupo de pacientes fue de 12 hs. Se realizó una encuesta sobre la satisfacción del paciente en el grupo de Cirugías Ambulatorias, la mayoría estuvo satisfecho con la cirugía realizada.
En el régimen protocolar predominó el sexo masculino, mayores a 60 años, y la mayoría corresponden a la Zona Urbana del país. El tiempo quirúrgico fue de 30 a 45 min, sólo se presentaron 3,4% de complicaciones postquirúrgicas inmediatas. La estancia hospitalaria de este grupo de pacientes fue de 48 hs.
Las evidencias indican que la cirugía ambulatoria es muy segura, y por las ventajas que brinda fue aceptada por la población. Resultó eficaz y posibilitó al familiar y al paciente la incorporación a la comodidad de su hogar, además de constatar ventajas económicas, haciendo posible una reducción en la estancia hospitalaria.
