INTRODUCCIÓN

La Hernia Hiatal (HH) es una condición anatómica adquirida que se define como la protrusión o prolapso del estómago proximal o cualquier estructura no esofágica a través del hiato esofágico¹.

Las hernias de hiato gigante representan el 5-8% de las hernias hiatales. No existe definición uniforme sobre la hernia hiatal gigante, algunos autores la definen como la herniación de más del 30% del estómago, otros más del 50%. Ciertamente, cualquier hernia con más de la mitad del estómago en el tórax debe ser considerado como hernia hiatal².

El estudio de un paciente con hernia hiatal gigante debe incluir: esofagograma con bario, para evaluar el tamaño del hernia y la presencia de rotación axial o longitudinal y estenosis. Una endoscopía digestiva alta para medir la distancia de la unión gastroesogáfica del hiato y examinar la mucosa (cualquier anormalidad debe ser biopsiada). La manometría puede ayudar para identificar desórdenes en la motilidad esofágica pero no siempre es técnicamente posible realizarla, la TAC puede ser útil pero no se solicita rutinariamente y finalmente la phmetría es innecesaria o no confiable en casos de hernia hiatal gigante³.

El tratamiento de pacientes sintomaticos con un estomago intratoracico es cirugia; si ocurre una obstruccion, la cirugia de urgencia es indicada. Por las altas tasas de morbilidad y mortalidad que acompañan a las complicaciones, algunos cirujanos recomiendan cirugía electiva para pacientes asintomáticos, sin otros desórdenes médicos o contraindicaciones. El abordaje puede ser por vía abdominal o por toracotomía, la laparotomía abierta fue por mucho tiempo la via estándar, pero mas recientemente la reparación por vía laparoscópica se ha redefinido y aumentado en su uso. Los principios generales de la reparación incluyen reducción de la hernia en el abdomen, escisión del saco, cierre del hiato diafragmático y gastropexia. Los resultados de la cirugía electiva son en general buenos y con bajas tasas de morbilidad y mortalidad⁴.

El ccore de calidad de vida relacionada a pacientes portadores de enfermedad por reflujo gastroesofágico o GERD-HRQL es una excelente herramienta para objetivar la mejoría sintomatica posterior a la cirugía⁵.

CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de 68 años, con antecedente de cuadro de 5 meses de evolución de dolor en epigastrio, acidez y regurgitación, a quien se le practica un tránsito esogafogástrico (Figura 1) en donde se constata burbuja gástrica sobre el diafragma y una EDA en donde no se constata esofagitis por reflujo. Se realiza una phmetria que informa un DeMeester de 68 (V.N: hasta 14,72). Se realiza en ella una fundoplicatura de 360(de Nissen por vía laparoscópica.

Figura 1 

TECNICA QUIRÚRGICA

Paciente en posición decúbito dorsal, anti-Trendelemburg, se colocan trocares según esquema(Figura 2):

• - 1 de 10 mm a 2 traveses de dedo por encima del ombligo,

• - 1 de 10 mm en flanco izquierdo

• - 1 de 10 mm en epigastrio,

• - 1 de 5 mm en flanco derecho

• - 1 de 5mm en línea axilar anterior izquierda.

Figura 2 

Se constata al ingreso a cavidad, gran hernia hiatal, fundus, cuerpo y antró gástrico en situación intra torácica, procediendo a la reducción intrabdominal del mismo y del epiplón mayor (Figura 3), sección de vasos cortos y ligamento gastroesplénico hasta identificar el pilar izquierdo del diafragma (Figura 4), disección del epiplón menor a nivel de la pars flaccida, , hasta identificar el pilar derecho del diafragma (Figura 5), disección de la ventana retroesofágicay liberación del fundus deslizado hacia el torax (Figura 6) cierre de los pilares del diafragma con puntos de prolene 2.0 y marcación radiológica con clip metálico (Figura 7), confección de mecanismo antirreflujo mediante funduplicatura 360° por técnica de Nissen con tutor orogastrico de Fr) (Figura 8). No se realiza gastropexia. Paciente es dada de alta con buena evolución en su 2 DPO, escala de GERD-HRQL de 3 despues de la cirugía (previo de 22).

Figura 3 

Figura 4 

Figura 5 

Figura 6 

Figura 7 

Figura 8 

DISCUSIÓN

La incidencia real de la hernia hiatal en la población general es difícil de determinar debido a la ausencia de síntomas en gran número de los individuos en quienes después se demuestra esta anomalía. Cuando se realizan estudios radriográficos a causa de síntomas gastrointestinales, la incidencia de la hernia hiatal deslizante es siete veces mayor que la hernia paraesofagica, la distribución por edad de la hernia paraesofagica es significativamente distinta de las hernias hiatales por deslizamiento, la edad media de presentación de la primera es 61 años, coincidente con la paciente de nuestro caso clínico, y 48 para la segunda. Las hernias paraesofagicas se presentan con mayor frecuencia en mujeres, con una proporción 4:1⁶.

La presentación del caso clínico fue por sintomatología. Las hernias hiatales son hallazgos incidentales, hernias hiatales paraesofágicas se vuelven sintomáticas y con necesidad de reparación en una tasa de 1% al año, la observación es inidicada para formas asintomáticas. Las formas sintomáticas y con evidendia de reflujo deben ser repardas quirúgicamente y con un mecanismo antirreflujo⁷.

La reparación temprana de la hernia hiatal gigante es recomendada para evitar el riesgo asociado con vólvulo gástrico. En un estudio prospectivo de 8 años, es recomendada la reparación por vía laparoscópica y se recomienda reducción del saco, reparación del hiato, fundiplicatura, y gastropexia para prevenir recidiva⁸.

La funduplicatura por laparoscopia para hernias de hiato, sigue siendo la cirugía antirreflujo más efectiva, según revisiones consultadas en varios estudios, aun con cifras preocupantes de recidivas a medio y largo plazo (20-40%), sobre todo en hernias paraesofágicas o gigantes. En pacientes geriátricos, la gastropexia ofrece una solución a corto/medio plazo similar a la funduplicatura, pero mejor toleradas por los pacientes, que se muestran más satisfechos, con mejoría clínica y con complicaciones a largo plazo, más asociadas a sus propias comorbilidades que a la cirugía realizada⁹.

La gastropexia laparoscópica es una operación segura y útil, menos agresiva que el cierre de pilares y funduplicatura habitual y de escasos efectos adversos, para pacientes de edad avanzada (> 75 años)¹⁰.