INTRODUCCION

La endometriosis torácica es la presencia de tejido endometrial ectópico funcional dentro de la cavidad torácica¹. El neumotórax catamenial se define como el neumotórax espontáneo recurrente que se produce dentro de las 72 horas antes o después del inicio de la menstruación².

Se considera que el neumotórax catamenial es la manifestación más frecuente (73%) de la endometriosis torácica; que puede manifestarse también como hemotórax (14%), hemoptisis (7%) o nódulos pulmonares (6%)³.

El diagnóstico a menudo es complicado y tardío, aunque debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva que se queje de dolor en el pecho, disnea, tos, hemoptisis y dolor escapular⁴.

Hasta el 95% de los casos, el neumotórax catamenial ocurre en el hemitórax derecho².

Hasta la fecha, todavía hay una falta de consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento óptimo de esta condición. De hecho, debido a su rareza, solo los informes de casos o estudios retrospectivos están disponibles sobre este tema en la literatura existente⁵.

Presentamos a continuación, un caso de neumotórax espontáneo recurrente en una mujer joven, que requirió de toracoscopía.

REPORTE DE CASO

En mayo de 2017, una mujer de 35 años de edad, procedente de la capital, se presenta al servicio de urgencias, con dolor en hemitórax derecho. Refiere un cuadro de cinco días de evolución de dificultad respiratoria progresiva, presentándose ésta a pequeños esfuerzos dos días antes del ingreso. Se agrega dolor torácico derecho, en tercio superior y en región escapular, de dos días de evolución, de inicio brusco, tipo puntada, intenso. Niega cuadro similar anterior. Fecha última de menstruación: siete días antes del ingreso.

Como antecedentes patológicos personales, se rescata que es portadora de poliquistosis ovárica, en tratamiento con etinilestradiol y gestodeno, de forma irregular (interrumpió dicho tratamiento ocho días antes). También refiere como antecedente quirúrgico, resección de endometrioma umbilical hace dos años.

Al examen físico se constata murmullos vesiculares disminuídos, con hipersonoridad a la percusión, en hemitórax derecho.

Los resultados de análisis laboratoriales de rutina arrojan resultados normales.

En la radiografía de tórax del ingreso, se constata imagen compatible con neumótorax grande (Figura 1).

Figura 1: Radiografía de Tórax al ingreso 

Se coloca un drenaje pleural derecho. En la radiografía de tórax de control, subsecuente a la colocación del drenaje, se constata expansión pulmonar completa (Figura 2).

Figura 2: Radiografía de Tórax post tubo 

Se le practica una TACAR de tórax en donde se constata imágenes sospechosas de bullas apicales bilaterales (Figura 3), y una imagen hiperdensa alargada de 0,7 x 3,0 mm en el lóbulo superior derecho, región posterior, tercio medio (Figura 4).

Figura 3: Bullas apicales en TACAR de tórax 

Figura 4: Imagen Hiperdensa en TACAR de tórax 

La paciente presenta evolución favorable, por lo que se decide el retiro del tubo pleural al 3er día, y es dada de alta en planes de preparación quirúrgica para una Toracoscopía.

El 4to día de externación, la paciente presenta los mismos síntomas ya descritos, por lo que acude nuevamente a nuestro servicio, donde diagnostica neumotórax espontáneo derecho recidivante. Se realiza toracoscopía derecha, donde se constata bullas en lóbulo superior derecho (Figura 5) y lesiones nodulares violáceas en pleura parietal y diafragma (Figura 6). Se realiza la resección de bullas y biopsia de las lesiones nodulares pleurales y diafragmáticas. El resultado de la evaluación anatomopatológica informa proceso endometriósico en pleura y diafragma, y ausencia de endometriosis en bullas pulmonares.

La evolución postquirúrgica fue favorable. Se retiró el tubo pleural al cuarto día postoperatorio, y fue dada de alta 24hs después del retiro, en planes de seguimiento por especialista ginecológico para tratamiento hormonal.

Figura 5: Bullas en lóbulos pulmonar superior derecho 

Figura 6: Lesiones nodulares en pleura y diafragma 

DISCUSIÓN

La endometriosis torácica puede producir cuatro entidades conocidas como neumotórax catamenial, hemotórax catamenial, hemoptisis catamenial y nódulos pulmonares, de las cuales, el neumotórax es la más frecuente².

Anteriormente se consideraba una causa rara de neumotórax espontáneo en mujeres de edad reproductiva (incidencia 2.8-5.6%), pero debido a la mayor conciencia del diagnóstico clínico, la incidencia en la literatura reciente es tan alta como el 33% en mujeres con neumotórax espontáneo.

La mayoría de las teorías que tratan de describir este diagnóstico clínico, sugieren la presencia de un diafragma debilitado debido a defectos en éste o un parénquima pulmonar debilitado debido a cambios hormonales, lo que promueven un ambiente adecuado para el paso de implantes endometriales ectópicos al diafragma. El tejido implantado, debido a su sensibilidad a los estímulos hormonales de los ovarios, sangra simultáneamente al endometrio normal en cada ciclo menstrual ocasionando neumotórax recurrente durante la menstruación^5,6.

Es bien sabido que el síndrome de endometriosis torácica normalmente ocurre en mujeres entre las edades de 25 y 35 años, y es más frecuente del lado derecho, pero esto no excluye que pueda presentarse del lado izquierdo^2,7.

Varios estudios previos han determinado los predictores de Neumotórax catamenial. Identificaron varios factores como predictores: la edad (> 28 años [25] o> 31 años), nunca fumó o no es actual fumador, antecedentes de endometriosis pélvica, lado derecho neumotórax, infertilidad y antecedentes de cirugía pélvica o raspado uterino. De hecho, estos factores fueron predictores fuertes, pero debido al pequeño tamaño de la muestra y la probabilidad de infradiagnósticos, es posible que se haya pasado por alto otras características sospechosas de CP⁷.

El tratamiento estándar incluye una combinación de cirugía torácica y terapia hormonal. Varios tratamientos hormonales han sido utilizados después de la cirugía para disminuir el riesgo de recurrencia incluyendo terapias anticonceptivas orales, dispositivos intrauterinos, danazol y progestinas⁶. La endometriosis pleural generalmente se presenta con múltiples implantes que pueden variar desde varios micrómetros hasta 1 cm; su color puede variar de marrón a violeta, según el período del ciclo menstrual⁵.

En Japón, el tratamiento con pleurodesis para el neumotórax no se realiza activamente, excepto en pacientes con alto riesgo quirúrgico; esto es porque muchos cirujanos temen a las dificultadesasociadascon la reintervención después de la pleurodesis. Para las recurrencias, algunos cirujanos realizan pleurodesis quirúrgica usando unamalla absorbible. En los países occidentales, la práctica estándares realizar la pleurodesis después del segundo episodio deneumotórax y el uso de talco ha proporcionadomejores resultados que la ablación pleural en cuanto a la prevención de la recurrencia. La efectividad de la pleurodesis para el neumotórax catamenial debe ser reconsiderada⁷.

Si bien el neumotórax catamenial es una entidad considerada rara, el caso presentado aquí demuestra que si el cirujano tiene presente algunos factores predictores, como la edad de la paciente, el lado de presentación del neumotórax, la recurrencia, los antecedentes de infertilidad y cirugías previas, y el hábito tabáquico de la paciente; puede llegar al diagnóstico correcto. En este caso, mediante la toracoscopía, se llegó a la confirmación anatomopatológica de dicha entidad, con resultados favorables para la paciente.