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INTRODUCCIÓN
El cáncer de colon constituye una de las neoplasias malignas frecuentes del tubo digestivo y una de las principales causas de muerte por cáncer a nivel nacional. En Paraguay, la incidencia de cáncer de colorrectal es de 333 casos/100.000 hab. y 311 casos/100.000 hab. en hombres y en mujeres respectivamente; siendo la mortalidad de 7,8% (hombres) y de 8,3%(mujeres)1.
Además, algunos estudios asocian la aparición de cáncer de colon con la colecistectomía previa al sugerir que la exposición aumentada de la mucosa colónica a los ácidos biliares como el desoxicólico y el litocólico promueve la carcinogénesis. Esto es aún poco demostrado y se mantiene aún en estudio2,3.
La clínica de pacientes con cáncer de colon va desde una sintomatología ausente hasta cuadros de oclusión intestinal o perforación de vísceras con síntomas como sensibilidad y dolor abdominal en la parte baja del abdomen, sangre en las heces, diarrea, estreñimiento u otros cambios en las deposiciones; heces delgadas y pérdida de peso sin ninguna razón conocida4.
En cuanto al pronóstico, este se asocia a factores como el grado de invasión del tumor en la pared colónica, la presencia de ganglios linfáticos afectados y la presencia de metástasis. Estos tres factores son la base para estadificar los cánceres, en los que a mayor invasión, mayor número de ganglios afectados y presencia de metástasis se asocian a peor pronóstico, siendo el tiempo de diagnóstico algo importante para la sobrevida.
Otros factores son la presencia de perforación y de obstrucción en el intestino grueso y los altos niveles de Antígeno Carcinoembrionario (CEA)5,6.
El Antígeno Carcinoembrionario es una glicoproteína encontrada en el endodermo primitivo y está ausente en la mucosa normal del adulto. Es producido durante el desarrollo fetal y generalmente no se encuentran valores sanguíneos elevados en el adulto. Puede encontrarse elevado en personas fumadoras o en algunos tipos de cánceres especialmente el colorrectal. Aunque también se eleva en cáncer de páncreas, ovarios, pulmón y en algunas enfermedades pulmonares obstructivas, cirrosis y enfermedad de Crohn7.
Actualmente, es utilizado para el seguimiento de los pacientes con cáncer colorrectal antes y después del tratamiento para investigar la presencia de recidivas o metástasis. Sin embargo, muchos estudios han buscado darle un uso diagnóstico y pronóstico de este marcador tumoral. No se considera una prueba de tamizaje y en muchos casos es pedido a los pacientes el análisis con motivos no oncológicos.
Se cree que valores aumentados por encima de tres veces el valor normal son diagnósticos de cáncer de colon, puede ser usado como pronóstico preoperatorio del paciente y a la vez se asocia con estadios avanzados ya que es usado para indagar la presencia de metástasis7-11.
Este trabajo busca encontrar asociación entre los niveles del CEA con relación al estadio del paciente, el grado de indiferenciación del adenocarcinoma y la presencia de metástasis en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción(FCM-UNA) entre los años 2005 y 2015.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: Estudio observacional analítico retrospectivo de corte transversal
Marco temporal: Periodo de 10 años comprendidos entre el 2005 y el 2015
Población:
Enfocada: Pacientes de ambos sexos que acuden al Hospital de Clínicas de San Lorenzo
Accesible: Pacientes de ambos sexos internados en los Servicios de la Primera y Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay
Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos con diagnostico anatomopatológico de Adenocarcinoma de colon internados en los Servicios de la Primera y Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay entre los años 2005 y 2015
Criterios de exclusión: Pacientes de ambos sexos con diagnostico anatomopatológico distinto de cáncer.
Variables:
Sociodemográficas: Edad (discreta), sexo (nominal), año de internación (discreta)
Motivo de consulta (nominal)
Diagnostico por Anatomía Patológica (nominal)
Grado de diferenciación (nominal)
TNM (nominal)
Estadio (ordinal)
Valores de CEA (continua)
Metástasis Hepáticas (nominal)
Antecedente de colecistectomía (nominal)
Instrumentos:
Fichas clínicas de los pacientes que acudieron a los Servicios de la Primera y Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay.
Procesamiento de datos:
La base de datos fue recopilada en una planilla electrónica de Excel 2013. y posteriormente analizada a través del programa informático SPSS versión 19. De las variables cualitativas se determinó la frecuencia y de las variables cuantitativas, la media y el desvío estándar.
Para la comparación de variables nominales se procedió a la elaboración de tablas de contingencia utilizando la prueba de Chi Cuadrado para informar la existencia de una asociación entre las mismas, tomando como valor significativo p˂0,05. Previamente la variable CEA fue dicotomizada (valor alto/valor normal) con punto de corte de 5ng/ml para la realización de la prueba8,9,19.
Asuntos Éticos:
Beneficencia: Los datos que se recabaron serán utilizados para este estudio, como parte de la formación de futuros profesionales médicos.
No maleficencia: No se utilizaron los datos con otro fin separado de lo referente a este estudio. No se utilizaron datos que puedan causar daño a los pacientes del Hospital.
Autonomía: Cualquier paciente que desee remover sus datos del estudio podrá solicitar la separación de estos.
Justicia: Todos los pacientes tuvieron igual oportunidad de formar parte del estudio.
RESULTADOS
Se analizaron un total de 76 fichas de pacientes del Hospital de Clínicas-San Lorenzo, con el diagnóstico de adenocarcinoma de Colon que consultaron entre los años 2005 al 2015.
Se observó un predominio del sexo femenino (53%) frente al sexo masculino (47%). La media de las edades fue de 58,59± 14,97, con un mínimo de 24 años y un máximo de 85 años.
El año con la mayor cantidad de casos diagnosticados fue el 2007 con un 18,42% del total de 14 casos (18,42%), seguido del 2009 con 13 casos por año (17,11%) (Gráfico 1).
Gráfico 1: Frecuencia de casos de Cáncer de Colon en el Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay. (2005-2015)
Los motivos de consultas por los cuales los pacientes acudieron al hospital fueron los siguientes: 41 pacientes (53,9%) presentaron dolor abdominal, cinco pacientes (6,6%) con rectorragia, cuatro (5,3%) con tumor abdominal, cuatro (5,3%) con constipación, tres (3,9%) con distensión abdominal, tres (3,9%) por retención de heces y el resto (21,1%) por algún otro síntoma (Gráfico 2).
Gráfico 2: Motivos de consulta en pacientes con Cáncer de Colon en el Hospital de Clínicas, San Lorenzo, Paraguay. (2005-2015)
Del total de adenocarcinomas diagnosticados, 41(54%) corresponden al colon derecho, 31 (41%) al colon izquierdo y cuatro (5%) al colon transverso.
En cuanto al grado de diferenciación histológico, cinco (6%) presentaban grado I, 43 (57%) grado II, 18 (24%) grado III (18) y 10 (13%) se encontraban sin informe de gradación.
Referente al estadio tumoral, se encontró una mayor frecuencia de pacientes con estadio IV (25%), seguido de 15 (20%) en estadio III, 14 (18%) en estadio II, y solo cuatro pacientes (5%) en estadio I. Con 24 (32%) pacientes sin registro de su estadio.
Del total de pacientes, solamente cinco (6,6%) presentaban cicatriz de colecistectomía.
Buscando una relación entre el valor de CEA y los factores pronósticos tenidos en cuenta para el cáncer de colon se obtuvo una diferencia no significativa en todos los casos. Valor de CEA vs estadio tumoral (p=0.409). Valor de CEA vs Grado Histológico (p=0.415) y por ultimo valor de CEA vs Metástasis hepática (p=0.559) (Tablas 1-2-3).
Tabla 1: Valores de CEA (ng/mL) y Estadio Tumoral de Pacientes de Cáncer de Colon. Hospital de Clínicas. San Lorenzo, Paraguay. (2005-2015)
Tabla 2: Valores de CEA (ng/mL) y Grado Tumoral de Pacientes de Cáncer de Colon. Hospital de Clínicas. San Lorenzo, Paraguay. (2005-2015)
DISCUSIÓN
En el presente estudio, se pudo observar una mayor frecuencia de presentación en el sexo femenino (53%), mismo porcentaje encontrado en un estudio realizado en el IPS15 durante 5 años. En el mismo estudio se obtuvo una media de edad de 61 años, edad similar a la encontrada en este trabajo (58,59± 14,97)
Se constató una mayor afectación del colon derecho (53%) al igual que en un trabajo realizado por el Dr. Recalde13) durante los años 1997-2000, con un 67% del colon derecho. Sin embargo, en otro trabajo realizado en Cuba14 la mitad de los casos reportados se presentó en el lado izquierdo y la otra mitad correspondió al lado derecho y al colon transverso, al igual que en el trabajo realizado en IPS donde también se constató mayor afectación del lado izquierdo.
En cuanto a la forma de presentación se sabe que esta varía de acuerdo a donde asienta el tumor. La mayoría de los pacientes (53,9%) acudió a la consulta debido a un dolor a nivel abdominal. Un estudio sobre 365 casos, realizado en Perú15 reportó, así mismo, como síntoma más importante al dolor abdominal, seguido de la alteración del hábito intestinal y la hemorragia. De la misma manera el Dr. Santacruz4 observó este mismo síntoma como el principal motivo de consulta. En cambio, los que realizaron trabajaron en Cuba14 obtuvieron una mayor frecuencia de síntomas de cambio del hábito intestinal.
Se expone que el mejor pronóstico es para los adenocarcinomas bien diferenciados, por estar formado por células menos agresivas. Los pacientes en este estudio presentaron principalmente diferenciación histológica de II grado así como en un estudio realizado por Pineda y col.16 De igual forma, Lizarrága y col17, en México, reportaron una mayor cantidad de pacientes con adenocarcinoma moderadamente diferenciado, antecediendo al de adenocarcinoma bien diferenciado y mal diferenciado, que se presentaron con el mismo porcentaje.
Referente al estadio tumoral, los pacientes se presentaron principalmente en el estadio IV. No obstante, en el trabajo previo realizado por el Dr. Recalde13, hubo más pacientes en estadio II coincidiendo con los trabajos del Dr Santa Cruz4 y de la Pineda y col.16
Científicamente no se ha demostrado que la colecistectomía es un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de colon2,18. Pero se cree que el aumento en la exposición de la mucosa colónica a grasa y ácidos biliares secundarios, causan un daño en ésta y estimula la proliferación celular. Aunque en este trabajo sólo un 6,6% de los pacientes se había realizado una colecistectomía.
El Antígeno Carcinoembrionario, es el marcador tumoral serológico más utilizado como factor de seguimiento en cáncer de colon18. En Chile7 realizaron una investigación demostrando que a mayor valor de CEA correspondía un estadio mayor y esta relación fue significativa, aunque también estuvo ausente en algunos pacientes con estadio avanzado. Al contrario de lo que se pude obtener en este trabajo, ya que la relación entre CEA y estadio fue no significativa.
El CEA es el principal indicador de recurrencia en pacientes sintomáticos y también se utiliza como marcador de diseminación a distancia, por lo cual varios médicos lo utilizan como control oncológico y seguimiento11. Bannura y col19 pudieron apreciar diferencias significativas entre el valor del CEA y estadio tumoral y entre el valor de CEA y el grado de diferenciación tumoral. Diferencias que en este trabajo han resultado no significativas.
Según un análisis multivariado20) de factores como el compromiso ganglionar, la penetración de la pared intestinal y el valor pre-operatorio de CEA y se demostró que cada uno de ellos es un factor independiente en la sobrevida de pacientes con cáncer colorrectal.
En contraposición con otro estudio realizado en Chile19, el 15% de los estadios I tenía un CEA preoperatorio elevado y en el 35% de los estadios IV el nivel del CEA era normal. Al elevar el valor de corte del CEA preoperatorio a 10 ng/ml, no hubo diferencias entre el porcentaje de pacientes con CEA elevado al comparar el estadio II con el estadio I.
Varias fichas analizadas en este trabajo, se encontraban con algunas de las variables pronósticas incompletas. Factor que pudo haber influido a la hora de buscar asociaciones con el valor preoperatorio de CEA.
