INTRODUCCIÓN
La diastasis de los rectos (DR) consiste en la separación delos músculos rectos del abdomen en la línea media, una separación de más de 2 cm ya debe ser considerada anormal. Es fácilmente reconocida al examen físico cuando el paciente en decúbito dorsal eleva la cabeza, produciéndose un aumento de la presión intra abdominal en la medida que los músculos se contraen, apreciándose la aparición de una protuberancia fusiforme difusa en la línea media que puede estar ubicada por encima del ombligo o abarcar toda la línea media1.
En esencia no es considerado un defecto herniario, se produce por un adelgazamiento de la línea alba, producto de un aumento de la presión intra abdominal o por alteración del colágeno en situaciones especiales (embarazo, obesidad, ascitis).
Clásicamente se lo asocia con el embarazo y el puerperio presentando una prevalencia comprendida entre el 30y el 70%, no es raro observar su presencia asociada a otros defectos primarios de la línea media (hernias umbilicales y epigástricas)2.
En esencia no es considerado un defecto herniario, se produce por un adelgazamiento de la línea alba, producto de un aumento de la presión intrabdominal o por alteración del colágeno en situaciones especiales (embarazo, obesidad, ascitis), representando más bien un problema estético, aunque existen estudios que demuestran su asociación a dorsalgias y lumbalgias, trastornos digestivos (estreñimiento), alteraciones del piso pélvico, eventos que pueden alterar la calidad de vida3.
La DR está clásicamente asociada con el embarazo, los cambios hormonales provocan cambios en los tejidos, produciendo laxitud tisular a nivel de la línea alba, dicho efecto hormonal persiste hasta tres meses posterior al parto, por lo tanto si el defecto persiste más allá de ese tiempo ya podemos hablar de DR4.
La asociación de DR con otros defectos primarios de la línea media como la hernia umbilical y la hernia epigástrica no es infrecuente; Köhler et al., diagnosticaron DR en el45% de los pacientes con hernias umbilicales y epigástricas pequeñas (>2cm), de estos pacientes; el 31% que fue sometido a reparación con suturas presentaron una tasa de recurrencia significativamente mayor en comparación con los pacientes que no tenían asociación a DR en un seguimiento a 30 meses5.
De acuerdo a estos estudios, las hernias de la línea media, independientemente del tamaño, con DR concomitante, requieren reparación con malla protésica debido a las altas tasas de recurrencia5.
No existe consenso en relación a las indicaciones ni al tipo de tratamiento quirúrgico sugerido, pero si la DR es sintomática o asociada con hernias de línea media (umbilical y/o epigástrica), la cirugía concomitante seria la opción más valida.
Las diversas opciones hablan de un abordaje abierto o laparoscópico, del número de capas de sutura, del material de sutura utilizado y de la colocación o no de un material protésico6.
El método tradicional de corrección de la DR es durante la realización de una abdominoplastia y consiste en realizar una plicatura de la vainas de los rectos con el fin de reconstruir la línea alba, esta técnica puede ocasionar dolor importante en el post operatorio(7, 8).
Se describen otras técnicas como la del Dr. Bezama Muray, que efectúa la reparación de la DR a través de una brecha aponeurótica a nivel umbilical, mediante la colocación de una malla preperitoneal tras disecar el espacio de forman o traumática9.
Una técnica hibrida (abierta con instrumentales endoscópicos)fue iniciada por el Dr Reinpold, donde a través de una mínima incisión en la piel accede al espacio preperitoneal (sublay) colocando una malla protésica y realizando el cierre de la línea media, esta técnica es conocida como técnica MILOS10.
Existen además alternativas endoscópicas como la descrita por el Dr. Juárez Muas en la que propones un abordaje endoscópico supra aponeurótico para corregir la DR y otros defectos primarios de la línea media, realizando plicatura de la vaina de los rectos con colocación de una prótesis de refuerzo supra aponeurótica con el fin de asegurar la reparación, sin abordar la cavidad abdominal y con buenos resultados cosméticos11, siendo esta última técnica descrita la que se presenta en el caso clínico reportado.
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 40 años de edad portadora de hernia umbilical (anillo de 1 cm) y de hernia epigástrica (anillo de 2 cm) asociados con diastasis de recto supraumbilical de 4 cm (Figura 1), de 5 años de evolución, con antecedente de constipación crónica y de un embarazo con parto por cesárea, ASA I , IMC 30.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Paciente en decúbito dorsal en posición francesa, demarcación de los bordes mediales de músculos rectos, cirujano ubicado entre las piernas del paciente y ayudante a la derecha del cirujano.
Se realiza marcación de sitios de colocación de trocares suprapúbicos (Figura 2) y se inicia la cirugía con una incisión de 10 mm suprapúbica a nivel de la línea media, con disecciones romas se crea un espacio supraaponeurótico para colocar un trocar de 10 mm e iniciar insuflación en la neo cavidad a presiones de 8 a 10 mm Hg. Posteriormente se colocan dos trocares de 5 mmm laterales a línea media bajo visión directa que permite buena triangulación y ergonomía de trabajo (Figura 3 y Figura 4). Se realizó disección con cauterio del tejido celular sub cutáneo de lateral a medial hasta alcanzar ambos rebordes costales y sin sobrepasar línea axilar anterior.
Posteriormente se realiza la disección medial del tejido celular subcutáneo, con desinserción del ombligo e invaginación de hernia umbilical, se procedió de igual manera con hernia epigástrica hasta alcanzar el apéndice xifoides.
Se realizó plicatura de la vaina de los rectos con sutura barbada número 2.0 desde el apéndice xifoides hasta nivel sub umbilical (Figura 5) y una vez finalizada la plicatura, se procedió a la colocación de una malla de polipropileno de baja densidad de 20 × 15 cm a nivel supraaponeurótica que fue fijada con dispositivos absorbilbles (Figura 6).
Se realizó reinserción del ombligo con sutura intracorpórea absorbible de PDS 2-0 y se finalizó la cirugía con la colocación de un drenajes aspirativo a través de uno de los puertos laterales de accesos de 5 mm, cierre de puertos con monocryl 4-0. La paciente no presento complicaciones en el post operatorio.
CONCLUSIÓN
El abordaje endoscópico supra aponeurótico es una técnica factible de realizar en casos seleccionados, permite restituirla línea media en pacientes portadores de DR y otros defectos parietales de la línea media por medio de la plicatura de la vaina de los rectos y con refuerzo con material protésico. Presentar resultados cosméticos, con mínima morbilidad parietal.