INTRODUCCIÓN

Se denomina cáncer al crecimiento anormal de células que modifican sus características primitivas y adquieren otras que a su vez les confiere malignidad. Estas a su vez pueden invadir y dañar otros órganos. Según la OMS es una de las principales causas de muerte en Europa. En 2012 se le atribuyeron 8,2 millones de muertes a nivel mundial. Estos a su vez difieren de acuerdo al género. El 70% de todas las muertes por cáncer registradas en 2012 se produjeron en África, Asia, América Central y Sudamérica. Se prevé que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 en las próximas dos décadas¹. En el año 2015 se estimó que la principal causa de muerte por cáncer se debió al cáncer Pulmonar en primer lugar, seguido al cáncer coló-rectal, cáncer de páncreas, cáncer de mama, cáncer de hígado y de los conductos biliares y cáncer de próstata².La incidencia del cáncer colo-rectal presenta variaciones de acuerdo a las regiones geográficas³. El cáncer colo-rectal es el tercer tipo de cáncer más común tanto en hombres como en mujeres en EE.UU. Es la segunda causa de muertes relacionadas con el cáncer en los EE.UU⁴.Para el año 2016 la Sociedad Americana de Lucha Contra el Cáncer estima 95270 nuevos casos de cáncer de colon, y se estima que causara 49190 muertes. En América Latina Argentina y Uruguay son países con altos índices de mortalidad por cáncer de colon. Con amplias diferencias regionales, se muestra moderadamente más elevado entre los residentes urbanos, situación declinante ante la homogeneización creciente de los patrones dietarios⁵.

Figura 1. Distribución nacional de muertes relacionadas por cáncer. 2014 

Entre los factores relacionados con su patogenia se pueden enumerar: ácidos biliares; alto consumo de grasas, carnes rojas, blancas y de pescado; pobre ingesta de fibras (trigo entero, pan de centeno); fecapentanos (de las bacterias colónicas); carne y pescados asados al carbón o fritos (aminas heterocíclicas); cerveza común y la deficiente ingesta de vitaminas A, C y E, vegetales crucíferos, selenio y calcio; edad superior a 40 años; poliposis hereditaria (poliposis familiar, síndrome de Gardner, síndrome de Turcot ); carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis (CCHNAP) en sus tipos a y b o síndrome de Lynch I y II, respectivamente; adenomas colorrectales (sincrónicos o metacrónicos); síndrome de Torre-Muir;síndrome de Peutz-Jeghers;poliposis juvenil; colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn⁶.

Más de la mitad de ellos se ubican principalmente en el colon y el resto en el recto. 45% en el colon sigmoides, 30% en el cecoascendente. El 95% de los tumores colorrectales comprenden los adenocarcinomas y 5% otros tipos: linfomas, carcinoides, carcinoma escamoso y carcinoma adenoescamoso⁷.De acuerdo al grado de diferenciación tumoral los adenocarcinomas pueden ser:

Los 2 primeros tipos secretan dos tipos de mucus.

El 85% son moderadamente diferenciados, pero los pocos diferenciados 15%, tienen una tendencia de producir mayor metástasis ganglionares y a distancia⁸.El 80% de los CC se presenta con una lesión precursora que es el pólipo adenomatoso. Se estima que solo el 5% de los pólipos adenomatosos progresara hacia un adenocarcinoma⁴.

El cuadro clínico de esta patología esta en dependencia del segmento intestinal afectado así en los de localización derecha suele presentarse como un cuadro de anemia y sangrado crónico oculto. O la palpación de una masa en flanco o fosa iliaca derecha. Los síntomas oclusivos son raros en este segmento por mayor diámetro de este sector. Los de localización izquierda se caracterizan por un cambio en el habito intestinal, alternándose entre constipación y diarrea, sangrado rectal, dolor a tipo cólico, y en algunos casos presentarse como un cuadro de oclusión intestinal lo que constituye una urgencia quirúrgica³.

Los métodos de diagnóstico incluyen los dirigidos a hacer una detección temprana el poblaciones de riesgo: personas con Adenomatosis colonica familiar, síndromes de Lynch, Familiares de 1er grado. Los métodos de detección pre sintomática entre los que se encuentra el test guayaco, fibroendoscopia, colon por enema. Otros métodos para evaluar la extensión local o a distancia y la presencia de adenopatías incluyen la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear. Los métodos de laboratorio como el CEA y CA 19-9, cuyos valores elevados están asociados a peor pronóstico, y cualquier incremento posterior al tratamiento puede sugerir una recidiva o metástasis del mismo⁹.

Estatificación: El primer método de estatificación propuesto por Dukes 1930. Tiene en cuenta el grado de penetración tumoral, glanglios en mesorrecto y metástasis³. El sistema de estatificación que se emplea con más frecuencia para el cáncer colorrectal es el sistema TNM del American Joint Comitéon Cancer (AJCC). El sistema TNM se basa en tres piezas clave de información:

La resección quirúrgica es el método más eficaz para logar la curación del cáncer colon en 50% de los casos. Las cirugías con fines curativos en caso de una recidiva rondan alrededor de 10 a 20%⁷.Las modalidades de quimioterapia o radioterapia tienen por fin en algunos casos lograr una disminución de la masa tumoral, disminuir los índices de recidivas locales, o metástasis. Si por el grado de invención local, el tumor se encuentra irresecable, es necesario evaluar la posibilidad de una derivación interna con fines paliativos. La presencia de metástasis a distancia o diseminación peritoneal no invalida la posibilidad de resecar el tumor primario que el mejor tratamiento paliativo. De todas las metástasis a distancia, las metástasis hepáticas son las frecuentes, y la presencia de 2 o 3 nódulos simultáneos no contraindican su resección simultánea⁸.

Las técnicas quirúrgicas por vía laparotomía brindan un absceso adecuado para todo el abdomen y hace posible elegir con toda libertad la ubicación de una ostomia. En cuanto a las técnicas video endoscópicas presentan el inconveniente de no poder realizar la palpación de todas las estructuras abdominales, se ha descripto además la presencia de implantes tumorales en los sitios de acceso de los trocares. En cuanto al tipo y la extensión de la resección se rigen por la vía de los pedículosvasculares³.

Las complicaciones se estiman entre 0 y 5 % para operaciones electivas y entre 2 a 20% en las no electivas. Las relacionadas con el acto quirúrgico.

Las que no guardan relación con el procedimiento

Los elementos que más influyen en estas son la edad, el está previo del paciente, el carácter de la cirugía si fue electiva o de urgencia, el carácter curativo o paliativo y por último el grado de entrenamiento del equipo profesional³.

MATERIAL Y METODO

Estudio observacional descriptivo, retrospectivo, de corte transverso de 40 pacientes portadores de cáncer de colon en el Servicio De Cirugía General del HCIPS en el periodo enero a julio 2016. Se estudió a la población hospitalaria diagnosticada con esta patología, mayores de 16 años, con diagnostico histológico de cáncer de colon primario internados en la Institución en este periodo. Se excluyeron los paciente con historia clínica incompleta, sin reporte histopatológico, y con neoplasia maligna del recto. Los datos se analizaron en planilla Excel 2010.

RESULTADOS

Se analizaron un total de 40 fichas de pacientes diagnosticados con cáncer de colon.

El 52.5% correspondió al género masculino y 47,5% al femenino.

Se observó un mayor número de casos en el rango etareo comprendido entre 60-70 años, lo cual constituye el 45% de los casos; con un promedio de 60 años.

Figura 2. Distribución por género y edad para el Cáncer de Colon. 

Los motivos de consulta más frecuente lo constituyeron dolor abdominal 33%, perdida roja por año 25%, anemia y decaimiento 15%, detección de heces y gases 10%, alteración del habito intestinal 10%, pérdida de peso 7%.

La localización más frecuente para el cáncer de colon lo constituyo el colon sigmoides 50% de los casos, ciego 20%, colon ascendente 15%, colon transverso 7.5%, Angulo esplénico del colon 5%, colon descendente 2.5%.

Figura 3. Localización más frecuente para el Cancer de Colon. 

Cuatro pacientes fueron operados de carácter urgente, lo que constituye el 10% del total de casos, y el resto 90%, de forma electiva.

En cuanto a tipo histológico el adenocarcinoma correspondió al 82,5% de los casos, carcinomas en 5%, y tumor del tracto gastrointestinal 2.5%.

Figura 4. Histología del Cancer del Colon. 

Referente a la vía de abordaje se realizaron 4 cirugías video asistidas, lo cual constituye el 10% y el resto por vía laparotomía 90%.

Las complicaciones quirúrgicas más observadas fueron la dehiscencia de anastomosis, que se presentó en 6 casos y que constituye el 15% de la muestra; 50% en las suturas mecánicas y 50% a las suturas manuales. Otra complicación observada fue la infección del sitio quirúrgico observado en 10 pacientes, constituyendo el 25% de la muestra. El 53% correspondió al sexo masculino y 47% al sexo femenino. La edad promedio fue 60 años.

Figura 5. Complicaciones del Cancer de Colon. 

Se constató metástasis en 33 de los casos, el 62% (8) fue en parénquima hepático, 15%(2) en vejiga, 15%(2) en pared abdominal, 8%(1) en útero.

La estadía hospitalaria media de los pacientes internados fue de 16 días, con un rango que va desde 2 a 59 días. Un promedio de 13 días en el género masculino y 19días en el femenino. El carácter de la cirugía también influyo en esta, así tenemos que la estancia se reduce a un promedio de 15 días para pacientes operados de forma electiva. Otro factor decisivo fue la edad, pacientes más añosos reportan una estadía más prolongada. Mayores de 60 años reportan un promedio de 17 días de internación, mientras que los menores de 60 años 14 días. La mortalidad intrahospitalaria por esta patología fue 10% de los casos. Y en 75% relacionado con el acto quirúrgico (Dehiscencia de anastomosis.)

Figura 6. Estancia Hospitalaria. 

DISCUSIÓN

En el trabajo presentado de los 40 casos analizados el 52.5%(n= 21) correspondió al género masculino y 47,5% (n=19)al femenino. En una serie analizada¹¹, en el Hospital de oncología Centro Médico Nacional siglo XXI, se analizó 74 pacientes, el 59.9% corresponde al género masculino y 40,1% al femenino. Cifras similares reportan otros estudios llevados a cabo⁹donde se estudió 152 pacientes, con CC, el 57,2% corresponde al género masculino y 42.8% al femenino.

En referencia a la edad⁹un estudio realizado donde se analizó 152 casos de Cancer de Colon se observa una mayor incidencia para el Cancer de Colon en pacientes >50 años (90%). Sin embargo cuando se presenta por antes de los 40 años es más agresivo histopatológicamente (poco diferenciado, anillo de sello, o mucinoso)⁹El 13,15% fue en menores de 40 años¹². Otra serie analizada en el Hospital Provincial Saturnino Loras sobre el cáncer de colon se constata que el grupo de edad más numeroso fue el 60-75 años (48.3 %). Otras series similares¹¹reportan una edad media de 59 años. En cuanto a la distribución del rango de edad en nuestra serie se observó un mayor número de casos en edades comprendidas entre 60-70 años, lo cual constituye el 45% de los casos; con un promedio de 60 años.

Los motivos de consulta más frecuente lo constituyeron dolor abdominal 33%, perdida roja por año 25%, anemia 50% y decaimiento 15%, detección de heces y gases 10%, alteración del habito intestinal 10%, pérdida de peso 7%¹². Un estudio retrospectivo donde se incluyó 68 pacientes, los motivos de consulta más frecuentes fueron tumor palpable 27.9%, dolor abdominal 23.5%, cambios en el habito intestinal 14.7% y oclusión intestinal en 8%¹³. Aproximadamente 20% de los Cancer de Colon, son diagnosticados en el curso de una obstrucción, siendo además una de las mayores causas de urgencia quirúrgica^14,17. En algunas series publicadas, sobre todo en los Estados Unidos refiere que la obstrucción intestinal es la principal complicación y motivo de consulta de pacientes con esta patología. En el recto-sigmoides y colon transverso predomina la oclusión, y la perforación entre 3-8% en el colon derecho¹⁵.Otra serie analizada con la información de la información de 144 pacientes con CC, se constató que los motivos de consulta más frecuentes fueron dolor abdominal 76,2%, pérdida de peso 69%, anemia en 64% y astenia 68% de los casos⁹.

En cuanto a la localización anatómica del Cancer de colon, en series publicadas donde se analiza el cáncer de colon en 152 pacientes, el colon sigmoides constituyo el asiento más frecuente de cáncer 33%, seguido de colon ascendente 17%, el descendente 17,1%¹⁶. Otros estudios publicados¹² donde se analizó 68 pacientes con diagnóstico de Cancer de Colon, 38.2% correspondió al colon sigmoides, y 33,7% al colon ascendente. En nuestro estudio se comprobó que la localización más frecuente para el cáncer de colon lo constituyo el colon sigmoides 50% de los casos, ciego 20%, colon ascendente 15%, colon transverso 7.5%, Angulo esplénico del colon 5%, colon descendente 2.5%¹³.

El tratamiento de urgencia por lo general implica una cirugía por etapas, con confección de colostomía con una mortalidad que ronda alrededor de 12% y 39% de morbilidad¹². En un estudio retrospectivo, donde se estudió 68 pacientes con cáncer de colon, 50 pacientes (73,5%), fueron operados de forma electiva y 18 pacientes (26,5%) de carácter urgente. En nuestra serie 4 pacientes fueron operados de carácter urgente, representando el 10% y 36 pacientes 90%, de forma electiva¹³. En operaciones electivas la tasa de mortalidad se reduce a 3,5% y morbilidad a 23%^12).

Tras el análisis histológico el adenocarcinoma correspondió al 82,5% de los casos, carcinomas en 5%, y tumor del tracto gastrointestinal 2.5%. Dentro de los Adenocarcinomas el adenocarcinoma moderadamente diferenciado correspondió al 93.9% y 3,1% al mucinoso⁹. Según lo observado en una serie analizada con 152 pacientes el tipo histológico más común fue el adenocarcinoma moderadamente diferenciado, seguido del bien diferenciado 6,6%, pobremente diferenciado 7,9%, mucinoso 7,9%, y en anillo de sello 1,3%⁹. Esto concuerda con otras series donde el tipo histopatológico más común fue el adenocarcinoma moderadamente diferenciado⁹. El tipo mucinoso y en células de anillo de sello son los más agresivos. Se reporta en 15 % de la población por debajo de los 40 años y tiene mal pronóstico.

En lo referente a la vía de abordaje se realizaron cirugías video asistidas 10% (n=4) y el resto 90% (n= 36) casos por vía convencional¹⁷. En un estudio donde se analizó a 593 pacientes intervenidos por CC, por laparoscopia se demostró que pacientes mayores a 80 años de edad presento mayor índice de complicaciones que la población joven en lo referente a enfermedad crónica de base como diabetes, hipertensión arterial, asma, neuropatías, etc. Las complicaciones posoperatoria de estos pacientes fueron de índole respiratoria y urinaria, que prolongaron la estancia hospitalaria de ellos. Los beneficios que son atribuidos a esta modalidad son la pronta recuperación, menor dolor, menor estadía hospitalaria, y la rápida reincorporación a las tareas rutinarias⁷. En cuanto a la vía laparoscópica, actualmente ya existe experiencias en intervenciones por cáncer de colon, y estudios recientes⁷ donde describen la incidencia de implantes por la inserción de trocares varia de 0 a 1,3%. Por lo que el estudio concluye que la recurrencia en pared abdominal, tanto en cirugía video laparoscópica como convencional son similares.

Las complicaciones quirúrgicas más observadas fueron la dehiscencia de anastomosis, en el 15% (n=6) de la muestra. Otra complicación fue la infección del sitio quirúrgico en el 25% (n=10). Se utilizaron tanto suturas mecánicas como suturas manuales, la cual estuvo en dependencia de la disponibilidad de cada una ellas, así como la preferencia del cirujano en la elección de estas. Los casos de dehiscencia de anastomosis se presentaron en 50% con las suturas mecánicas y 50% con las suturas manuales. En cuanto al género donde se presentó estas complicaciones el 53% correspondió al masculino y 47% al femenino. La edad promedio fue 60 años. :1. En un estudio llevado a cabo en el Hospital de los Andes, donde se analizó 60 casos de paciente operados con CC, se constató que el 10% correspondió a la dehiscencia de la anastomosis, 8,3% a fistulas, 19,3% absceso de pared, 3,3% a evisceración¹⁸. En los caso de pacientes operados de forma urgente¹⁹. La presencia de inflamación peritoneal, así como de heces en el intestino, podría comprometer la anastomosis realizada, así que esto sería una de las causas de las dehiscencias anastomototicas reportadas. Otros factores son los inherentes al paciente en cuanto a su estado nutricional previo, la presencia de comorbilidades asociadas, la edad, el consumo de esteroides, que son factores inmodificables en una situación de urgencia. El otro factor determinante es la técnica quirúrgica empleada la cual está en dependencia de la escuela quirúrgica del cirujano, a la hora de emplear una u otra técnica¹⁸. Algunos autores afirman que la contaminación fecal o las unidades de sangre transfundidas no contraindican una anastomosis primaria en una cirugía de urgencia. Además algunos afirman que la realización de una colostomía primaria en un primer tiempo, aumenta el riesgo de abscesos de pared¹².

Se reportan que los lugares más frecuentes de metástasis son hígado y pulmones. En una serie analizada en el Servicio de Cirugía del Hospital Saturnino Loras, donde se incluyó 68 pacientes, el 26,8% de las metástasis fue en hígado, y 36,8% en otras localizaciones¹². En el caso de las metástasis hepáticas, el 50% de los pacientes operados de Cancer de Colon, presentan recurrencia hepática a los 5 años, y solo el 20% son operados nuevamente con intención curativa. Nuestra serie constato metástasis hepática en 20% (n=8), pared abdominal 5% (n=2), vejiga 5% (n= 2), tejido adiposo 2,5% (n= 1) y útero 2,5%(n=1). Algunos autores señalan⁷ en el caso del sexo femenino, recomiendan la ooforectomia, sobre todo en canceres de localización izquierda, por su alta incidencia de metástasis ovárica⁷. La estadía hospitalaria media de los pacientes internados fue de 16 días, con un rango que va desde 2 a 59 días. Un promedio de 13 días en el género masculino y 18 días en el femenino. El carácter de la cirugía también influyo en esta, así tenemos que la estancia se reduce a un promedio de 15 días para pacientes operados de forma electiva. Otro factor decisivo fue la edad, pacientes más añosos reportan una estadía más prolongada. Mayores de 60 años reportan un promedio de 17 días de internación, mientras que los menores de 60 años 14 días¹⁸. La estancia varía de acuerdo al tipo de pacientes, así como el carácter de la intervención. Los pacientes sometidos a cirugías de urgencia son pacientes sin preparación previa para el acto quirúrgico, donde el acto primordial es la resolución de la urgencia. Así nos encontramos pacientes con múltiples comorbilidades, desnutridos, sépticos, o con inestabilidad hemodinámica¹⁸.

La mortalidad intrahospitalaria por esta patología fue 10% de los casos. Y en 75% relacionado con el acto quirúrgico (Dehiscencia de anastomosis). El resto se debió a otras índoles clínicas como neumonías intrahospitalarias, trastornos de medio interno, descompensación de su enfermedad de base, la cual a su vez varia dentro de un rango donde se tiene encuentra las condiciones previas a la cirugía del pacientes que son la edad, la preparación, el estado nutricional previo, enfermedades de base asociadas, el carácter de la intervención y el estadio.