INTRODUCCIÓN
La Diverticulitis aguda es una complicación de la Enfermedad diverticular del colon comprobada frecuentemente en la práctica clínica. La perforación de un divertículo inflamado, en el espacio retroperitoneal, con la consecuente contaminación infecciosa resta excepcional. Se reporta aquí 2 casos de celulitis retroperitoneal: ambos con neumoperitoneo y septicemia y uno de ellos con neumomediastino asociado.
RESUMEN DE LOS CASOS CLÍNICOS
Caso 1. Mujer de 41 años de edad, no portadora de patología crónica, con antecedente de Colecistectomía Video Laparoscópica 2 semanas antes, ingresa por cuadro de dolor en fosa Iliaca izquierda, disuria y fiebre 39°C. Al examen se constata abdomen globuloso, poco depresible, doloroso en Fosa Iliaca Izquierda con puño-percusión (+).
La TAC (Figura 1) revela colección líquida y gaseosa re-troperitoneal izquierda, desde el flanco izquierdo hasta el espacio subfrénico, con neumoperitoneo. Además condensación parenquimatosa con broncograma aéreo en lóbulo inferior izquierdo, asociado a derrame pleural. Es intervenida de urgencia; se comprueba una diverticulitis perforada en el retro-peritoneo; se practica una Colectomia Izquierda (Hartmann).
La Anatomía patológica (Figura 2) revela Diverticulosis colónica con diverticulitis aguda; areas de abscedación y fistulización.
El proceso inflamatorio se extiende ampliamente a la serosa y sub serosa colónica.
Caso 2. Hombre de 41 años de edad, conocido Hipertenso, portador de Divertículos, Obeso, con antecedente de cuadro de dolor abdominal tipo cólico, de inicio súbito en bajo vientre, de 48 horas de evolución, acompañado de sensación febril y náuseas. Al examen se constata Abdomen distendido, doloroso a la palpación profunda en Hipogastrio y Fosa Iliaca Izquierda.
La TAC (Figura 3) revela Imagen compatible con Peridiverticulitis Aguda, en el extremo distal del Colon descendente y tercio proximal del Sigmoides, asociado a signos de perforación y retroneumoperitoneo que asciende hacia la Región Supradiafragmática conformando un Neumomediastino. Se procede a la Laparotomia de urgencia: Perforación en cara posterior con celulitis retroperitoneal; se realiza la colectomía Izquierda (Hartmann).
En el cultivo del líquido peritoneal y en la sangre se aísla: E.Coli.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Diverticulosis con Diverticulitis aguda supurada y Peridiverticulitis (Figura 4).
DISCUSIÓN
Las complicaciones mejor conocidas de la Enfermedad diverticular del colon incluyen las infecciosas y las hemorrágicas; la diverticulis aguda es una afección frecuente en personas mayores de 50 años y aún más en las de tercera edad. La posible evolución espontánea o incluso con tratamiento antibiótico están contempladas en la clasificación de Hinchey1.
La contaminación del retroperitoneo secundaria a una perforación diverticular es mencionada escasamente en la literatura médica2,3; el retroneumoperitoneo comprobado ante cuadros sépticos de causa no determinada como lo fue al inicio en ambos casos reportados señala en general un cuadro grave, habida cuenta de la perforación segura de alguna parte del tracto gastrointestinal. Finalmente, la comprobación de un neumomediastino asociado como ocurrió en uno de los casos presentados plantea interrogantes adicionales ante la posibilidad de una perforación esofágica, extremadamente grave4.
La TAC se revela como un medio auxiliar fundamental para orientar la topografía del foco de contaminación, luego de la visualización del aire por medio de una Radiografía simple de abdomen5. En los casos aquí reportados la comprobación de un proceso inflamatorio en las inmediaciones del colon sigmoides, poblado de divertículos, facilitó la indicación de la laparotomía con la resección colónica previsible.
La gravedad de estos cuadros está relacionada con las complicaciones sépticas que afectan otros órganos, por afectación directa o por el colapso circulatorio más o menos evidente. En estas condiciones la antibiotioterapia adecuada se revela de fundamental importancia; en ése sentido la toma de material para estudios bacteriológicos durante la intervención quirúrgica es considerada una norma en todos los trabajos6,7,8.
El tratamiento aplicado a los pacientes aquí reportados coincide con lo generalmente recomendado: erradicación del foco séptico, lavado y drenaje; la realización de la colostomía de manera sistemática es también la regla en caso de peritonitis con septicemia y condiciones hemodinámicas no satisfactorias9,10.
La evolución de estos casos presentados parece no con-firmar la gravedad de estos cuadros; es preciso, sin embargo, tener presente que no se trata de una serie con número suficiente de casos; de cualquier modo la literatura médica consultada no aporta más que cortas series.
El mecanismo que pudiera explicar el aire retroperitoneal de la perforación del colon es semejante al mencionado ante la presencia de aire mediastinal en el trauma pulmonar durante la ventilación mecánica. El divertículo del colon pudo perforarse inicialmente a la cavidad peritonal en uno de los pacientes y al retroperitoneo posteriormente en ambos, lo que llevó a la formación del retroneumoperitoneo. Posteriormente, este aire a presión pudo entrar al tórax a través de defectos pleuroperitoneales del diafragma o a través del espacio periesofágico, lo que culminó en la formación de un neumomediastino.
La perforación retroperitoneal del colon puede permanecer asintomático durante horas o días, su diagnóstico puede verse dificultado, especialmente cuando las imágenes anormales extraperitoneales aparecen espontáneamente y sin neumoperitoneo asociado.
Algunos trabajos mencionan que la evolución de la perforación retroperitoneal del colon suele ser benigna y que entonces puede intentarse un tratamiento conservador siempre que se vigile estrechamente la aparición de abscesos o signos de peritonitis o sepsis. En este caso se escogió el tratamiento quirúrgico porque se asumió que la perforación visceral en el retroperitoneo y sobre todo la afectación mediastinal pueden tener una evolución fulminante.