INTRODUCCIÓN

Las duplicaciones intestinales son anomalías congénitas que se presentan con una frecuencia de 0,2% en niños¹. Estas malformaciones se han descrito a lo largo de todo el tracto digestivo, desde la base de la lengua hasta el recto^1-4. La localización más frecuente de las duplicaciones es el íleon (más del 40% de los casos), y con menor frecuencia se encuentran en esófago, colon, yeyuno, estómago, duodeno y recto^1-7. Habitualmente se presentan como duplicaciones únicas, pero pueden ser múltiples hasta en el 15% de los casos¹.

La clínica de las duplicaciones intestinales es inespecífica, presentándose con náusea, vómito, dolor abdominal recurrente, presencia de masa abdominal, hemorragia digestiva, perforación y obstrucción intestinal ².

El tratamiento quirúrgico consiste en la resección de la lesión y el intestino adyacente seguido de una anastomosis primaria^1,2,8,9. En el presente reporte discutimos un caso de oclusión intestinal por duplicaciones intestinales múltiples del yeyuno.

REPORTE DE CASO

Paciente masculino 83 años de edad, que consulta a la urgencias por un cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por dolor abdominal por crisis, distención abdominal progresiva asociado a náuseas y vómitos de contenido alimentario; 24 hs antes del ingreso presenta detención de heces y gases.

Ingresa hemodinámicamente estable, afebril. Al examen físico presenta el abdomen distendido, blando poco depresible, doloroso intercrisis, con RHA aumentados en número, no se palpan tumoraciones. Al tacto rectal ampolla rectal dilatada sin heces en su interior, no se tactan tumoraciones en recto.

Se realiza reanimación con cristaloides, se colocan sonda vesical y nasogástrica con escaso débito bilioso.

Se realiza Rx. de Abdomen de pie (Figura 1) donde se constata nivel hidroaéreo en hemiabdomen izquierdo no se observa gas en el recto, Rx. de tórax con IC mayor a 0,5 no se observa neumoperitoneo.

Con estos estudios el paciente se interna en la Urgencias y se práctica exámenes de sangre habituales, los que son arrojan urea y creatinina elevadas (probable IRA), resto normal. Se realiza una tomografía abdominal computarizada (TAC).

simple, en la cual se observa varias imágenes hipodensas de aspecto quístico con contenido líquido espeso, de contornos bien definidos y delimitada por una pared fina sin tabiques internos, algunos con niveles aire líquido sin infiltrar los órganos o tejidos vecinos y asas dilatadas (Figura 2,3,4).

En la cirugía se identifican múltiples tumoraciones quísticas en número de 10 distribuidas entre 30 y 110 cm del Treitz y una de ellas formando parte de la cabeza de volvulación del segmento ileal a 60 cm de la válvula ileocecal. Se realiza desvolvulación manual. No se constatan perforaciones. Líquido libre en moderada cantidad. (Figura 5 y 6).

Figura 1 

Figura 2 

Figura 3 

Figura 4 

Figura 5 

Figura 6 

DISCUSIÓN

En 1884 Reginald Fitz introdujo el término "duplicación intestinal" para describir y explicar las anomalías quísticas congénitas del tracto gastrointestinal, las que él pensó que eran remanentes del conducto onfalomesentérico⁵. La mayoría de las publicaciones sobre duplicaciones intestinales constituían entonces reportes de casos clínicos, en los que se utilizaban diversos términos para referirse a estas anomalías. En 1937 Ladd recomendó el uso del término "duplicaciones del tracto alimentario", y las observaciones de este autor consolidaron la clasificación de esta entidad y clarificaron su diferenciación de otras malformaciones quísticas del tracto gastrointestinal¹⁰. Posteriormente, Gross y Holcomb en 1952, con la intención de simplificar la nomenclatura retrocedieron hasta los trabajos de Fitz, y propusieron que él término "duplicación intestinal" fuera utilizado para todas estas anomalías independientemente de su sitio de origen, morfología o derivación embriológica⁶. Esta nomenclatura es la que actualmente continúa en uso.

Muchas teorías se han propuesto sobre el origen embriológico de las duplicaciones intestinales, ninguna de ellas absolutamente conclusiva. A pesar de que algunas teorías explican el desarrollo de las duplicaciones en diferentes segmentos específicos del tracto digestivo, ninguna puede explicar satisfactoriamente el origen de todas las duplicaciones.

Clásicamente se describe la teoría del "gemelo abortivo" que explicaría las duplicaciones del colon asociadas a duplicaciones de estructuras genitales y urinarias¹¹. La teoría del "divertículo embriológico persistente" sugiere que pequeños divertículos habitualmente transitorios que se encuentran en el lado antimesentérico de la pared intestinal en el embrión, persisten y se desarrollan en duplicaciones intestinales; sin embargo, la mayoría de las duplicaciones se encuentran en el lado mesentérico del intestino por lo que esta teoría no es fácilmente justificable¹². Una teoría similar explica satisfactoria-mente y asocia entre sí las malformaciones broncopulmonares y esofágicas; sin embargo, no es útil para explicar las duplicaciones intestinales en el resto del tracto digestivo¹³. Una de las teorías más populares es la denominada "teoría de la recanalización luminal aberrante" que explica adecuadamente las duplicaciones de aquellas áreas del tracto digestivo que pasan por una fase sólida como el esófago, intestino delgado y colon¹⁴.

Actualmente, la teoría más aceptada para las duplicaciones intestinales, principalmente las del intestino delgado, es la del "accidente vascular intrauterino", la cual postula que estas anomalías se producen como resultado de accidentes vasculares intrauterinos¹⁵. Esta gran variedad de explicaciones, sin una teoría completamente aceptada o demostrada, sugiere que el origen de las duplicaciones intestinales puede ser multifactorial y que la investigación genética y molecular actual probablemente nos brindará una explicación aceptable respecto a estas anomalías en el futuro próximo.

Las manifestaciones clínicas de las duplicaciones intestinales son muy inespecíficas y dependen del tipo de duplicación, de su localización, de la presencia de mucosa gástrica heterotópica y de las complicaciones que pudiesen ocasionar. Los síntomas descritos con mayor frecuencia son el dolor abdominal recurrente, náuseas y vómitos, presencia de masa abdominal y sintomatología asociada a las complicaciones como hemorragia digestiva, obstrucción intestinal y perforación libre hacia el peritoneo.

La hemorragia digestiva es una complicación frecuente que se presenta en 34% de los casos y se debe a la ulceración de la mucosa por la producción de ácido por mucosa gástrica heterotópica o por la isquemia secundaria a compresión extrínseca del intestino normal por una duplicación quística adyacente. La obstrucción intestinal se debe a invaginación, vólvulo intestinal o compresión extrínseca por una duplicación quística. La invaginación intestinal por esta causa se presenta característicamente en el período neonatal. La perforación intestinal es bastante infrecuente y se manifiesta como peritonitis^1,2,7-9.

Nuestro paciente de 83 años se presentó con un cuadro de oclusión intestinal completa alta y cuyo hallazgo etiológico es poco frecuente. No encontramos un reporte previo donde la causa fuera un asa intestinal ileal que aprisione a nivel de la raíz del mesenterio causando la obstrucción, las situaciones clínicas reportadas tuvieron relación con invaginaciones, vólvulos y compresiones extrínsecas.

Se dice que el diagnóstico preoperatorio de las duplicaciones intestinales es infrecuente(^8,9,17-20, sin embargo, esta opinión depende del período histórico de las publicaciones. En el caso reportado la tomografía simple de abdomen demostraba asas delgadas dilatadas en pila de monedas y niveles hidroaéreos, en el contexto de un pacte sin cicatrices operatorias previas y sin fibrilación auricular que pudiese orientar el diagnostico hacia una oclusión intestinal por bri-das o un infarto del mesenterio respectivamente.

El año 1998; Long et al ¹⁶, clasificaron las duplicaciones intestinales de acuerdo al tipo de irrigación de la malformación y su relación con el intestino delgado y su mesenterio (Tabla 1). Las duplicaciones intestinales Tipo 1 son las que se encuentran a un lado del mesenterio y las arterias que las irrigan transcurren paralelas e independientes a la vascularización intestinal. Las duplicaciones intestinales Tipo 2, son las que se encuentran en el medio de ambas cubiertas peritoneales del mesenterio y su irrigación proviene de las arterias que irrigan el intestino y que rodean ambas superficies de la duplicación (Figura 7).

De acuerdo a esta clasificación, las duplicaciones intestinales de nuestro paciente corresponden a una duplicación quística tipo 1A y 1C en la cual la malformación presenta un mesenterio vascular propio. La resección completa de la duplicación no es habitualmente posible en los subtipos 1C y 2, por lo que el reconocimiento apropiado del subtipo de duplicación es fundamental para planificar la estrategia quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico de las duplicaciones intestinales debe estar dirigido a la completa resección de toda la malformación y el intestino delgado adyacente comprometido; esto es habitualmente posible reconstituyendo después la anatomía con anastomosis término terminales^8,9,17-20.

FIGURA 7