INTRODUCCIÓN

La región periampular es un área anatómica de órganos relacionados deforma intima, que comparten no solo una ubicación topográfica de vecindad, sino también una dependencia fisiológica en cuanto a su irrigación, inervación y drenaje linfático, y cuya afectación con procesos tumorales comparten la misma manifestación clínica y el mismo tratamiento. A los tumores que se desarrollan en un área de 2 cm próxima de la papila de Vater de los incluye dentro del grupo de los tumores periampulares; en este grupo se encuentran en orden de frecuencia: 1) tumores de cabeza de páncreas, 2) tumores de la ampolla de Vater, 3) tumores de la vía biliar distal y 4) tumores duodenales próximos a la papila^1-4.

Por otra parte, con respecto a la epidemiologia epidemiología y factores de riesgo, sabemos que la edad avanzada es un factor de riesgo para el cáncer de páncreas y la mayoría de los casos se comprueban en personas de 60 y 80 años, es ligeramente más frecuente en hombres, negros y de países industrializados, existe una relación marcada con el tabaquismo y otras enfermedades como el cáncer colorectal heredi-tario, cáncer de mama familiar, síndrome de Peutz-Jeghers entre otros^5,6.

En cuanto a su histología, el tumor maligno primario más frecuente es el adenocarcinoma ductal de páncreas que representa el 75% de todos los tumores no endocrinos originados en la región^1-3.

El diagnóstico se realiza mediante las manifestaciones clínicas y los exámenes complementarios, por lo general se presentan síntomas vagos en la fase temprana de su evolución, que por lo regular son ignorados demorando el diagnóstico, aproximadamente del 70 a 75% acuden a consultar una vez instalada la ictericia obstructiva por obstrucción del segmento intrapancreático del colédoco, ésta a menudo se acompaña de prurito, acolia y coluria, así también el dolor es generalmente parte del síndrome siendo este en forma de una molestia difusa en epigastrio o espalda, la pérdida de peso es referida por la mayoría de los pacientes, además la anorexia, fatiga y alteraciones del hábito intestinal, así también las náuseas y los vómitos en caso de una obstrucción gástrica o duodenal por enfermedad localmente avanzada. La pancreatitis aguda podría ser la primera manifestación y debe ser sospechada en pacientes añosos sin otra casusa que lo justifique^1,2.

Los hallazgos físicos más frecuentes incluyen ictericia, hepatomegalia y vesícula palpable (Curvoisier). Además de rastros cutáneos de rascado, caquexia, pueden haber signos de metástasis como el hígado nodular, linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), linfadenopatías periumbilicales (ganglio de la hermana Joseph) y metástasis pelvianas alrededor de la región perirrectal (resalto de Blumer)^2,3,5.

Los estudios de laboratorios, en estos pacientes se observa un aumento de los niveles séricos de bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina y gammaglutamil transpeptidasa, tener en cuenta además la alteración de los factores de la coa-gulación, la hipoalbuminemia y la anemia normo crómica. Se demostró un aumento del marcador CA 19-9 en 75% de los pacientes con cáncer de páncreas, se utiliza además para el seguimiento de los pacientes pos operados y aquellos con regímenes neoadyuvantes^1,2.

La ecografía informa sobre el estado de las vías biliares tanto intra como extra hepáticas, el nivel de la obstrucción y en ocasiones el origen de la misma, además de darnos infor-mación sobre el estado del hígado^3-5.

La tomografía es hoy el estudio de elección en la estatifica-ción de estos tumores. Permite diagnosticar la causa de la obstrucción, la topografía y las relaciones de los tumores con los órganos vecinos y muy especialmente con los vasos de la región, información útil sobre la resecabilidad de estos tumores^3,7,8.

La colangiorresonancia magnética constituye un método de elección para el estudio de pacientes colestásicos con vía biliar dilatada sin diagnostico etiológico después de realizada la tomografía. La colangiopancreatografia retrógrada endoscópica permite ver el duodeno y la ampolla, permite la toma de biopsia, y la exploración radiológica de la vía biliar y drenarla de ser necesario mediante la colocación de stents biliares de forma paliativa o transitoria. Permite diferenciar una pancreatitis crónica de un cáncer de páncreas por la forma de sus estenosis^7,8.

La eco endoscopía hace posible la toma de biopsias seguras por punción aspiración con aguja fina, en combinación con la tomografía de alta resolución constituyen los elemen-tos diagnósticos más adecuados para la evaluación de las lesiones periampulares, sin embargo no está disponible en todos los centros^1,9.

Los principales hallazgos que contraindican la resección tumoral son la presencia de metástasis hepáticas o peritonea-les y la invasión local de estructuras vasculares mayores (tronco celiaco, arteria mesentérica superior, vena porta). Si el ejeportomesentérico está invadido, valoramos cada caso, pues está demostrado el beneficio de la resección en estos casos².

El principal método diagnóstico y también de estatificación constituye la tomografía computada helicoidal. La eco endoscopía es sumamente precisa para evaluar el tamaño y la extensión del tumor y detectar la invasión de los vasos porta-les y mesentéricos, además permite la realización de biopsias por punción aspiración^3,5.

Algunos recomiendan la estatificación laparoscópica sistemática en todos los potencialmente resecables ya que datos sugieren que 20 a 40 % de los estadificados mediante otras modalidades diagnosticas de imágenes presentan pequeños implantes peritoneales o hepáticos previamente no detectados en el momento de la exploración quirúrgica¹.

Una vez estadificados los pacientes se los puede diferen-ciar en tres grandes grupos para enfocar el tratamiento².

OBJETIVOS

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se analizaron un total de 122 casos de pacientes con diagnósticos de tumores periampulares que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio.

La frecuencia de tumores periampulares resecables in-traoperatoriamente, y por tanto sometidos a duodenopan-createctomía cefálica fue de 38.52%, que corresponde a 47 pacientes del total de enfermos admitidos en el servicio con diagnóstico de tumor periampular (Gráfico 1).

Gráfico 1 Frecuencia de resecabilidad de los tumores periampulares. Servicio de Cirugía General, Instituto de Previsión Social. Paraguay. Enero 2009 - enero 2015. 

De los 75 casos con tumores irresecables, 52 pacientes (69,33%) presentaron invasión local de la arteria mesentérica superior. Y los 23 pacientes restantes (30,67%) tenían carcinomatosis peritoneal y presencia de nódulos hepáticos.

El género masculino presenta una leve tendencia de afección por estos tumorales, con una relación de varón/mujer de 1,3/1.

La edad comprendida entre los 60 y 69 años fueron los más afectados por estos cánceres, con un promedio de edad de 64,67 años.

En relación a la procedencia el 66,39% proceden del área central y el 33,61% restante del interior del país (Tabla 1).

Los tumores de cabeza de páncreas son los más frecuentes con un total de 84 casos (68,85%). En segundo lugar, los tumores ampulares con 24 casos (19,67%) y las colangiocarcinomas y tumores duodenales con 9 y 5 casos, respectivamente (Tabla 2).

En cuanto a las manifestaciones clínicas, el motivo de consulta más frecuente fue la ictericia, de los 122 pacientes, el 95,90% (117 casos) presentaban ictericia. Asimismo, la ictericia es el primer signo y síntoma en manifestarse. En segundo lugar, la coluria se presentó en el 86,89% (106 casos), seguido de acolia 63,11%, pérdida de peso 57,34%, dolor abdominal 29,51%, prurito 27,05% y Signo de Courvosier-Terrier 19,67%, respectivamente (Tabla 3).

Con respecto a los métodos auxiliares de diagnóstico empleados los resultados fueron los siguientes; todos los pacientes se realizaron Ecografía abdominal superior y tomografía contrastada multidetector. En 46 casos (30,33%) se realizaron Resonancia magnética y colangiopancreatografia. Además, fueron utilizados Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en 37 casos y Endoscopia digestiva alta en 23 casos. Ningún paciente fue sometido a Ultrasonido endoscópico (ecoendoscopía) (Tabla 4).

Y finalmente, el tipo histológico (Tabla 5) más frecuente fue adenocarcinoma ductal de páncreas con 89 casos (72,95%). Seguido de ampuloma con 11 casos (9,02%), ade-nocarcinoma mucinoso 8 casos (6,56%), adenocarcinoma duodenal 7 casos (5,74%), colangiocarcinoma distal 5 casos (4,10%) y neuroendocrino 2 casos (1,64%), respectivamente.

DISCUSIÓN

Los tumores periampulares son una enfermedad en con-tinuo aumento, lo que demanda una alta calidad y dedicación de los equipos médicos. Para optimizar los resultados terapéuticos es necesario un abordaje multidisciplinar enmarca-do en los comités de tumores o en unidades funcionales. La cirugía sigue siendo el pilar fundamental en el tratamiento y la resección debe intentarse porque es el único tratamiento que permite alcanzar supervivencias a largo plazo. Además, la histología definitiva puede ser diferente de la sospecha-da preoperatoriamente y tener un pronóstico radicalmente distinto. La resección, incluso en los casos desfavorables con una corta expectativa de vida, puede ofrecer también una mejor calidad de vida^10,11.

El tratamiento de los tumores de páncreas y periampulares continúa siendo un gran reto médico y quirúrgico por presentar dificultades en todas las etapas de su proceso diagnóstico y terapéutico: clínico, por la ictericia grave, el dolor, la caquexia y el decaimiento general que ocasionan, que requieren un alivio rápido; diagnóstico, pues en muchos casos no se consigue tener un diagnóstico de certeza hasta la intervención; terapéutico, ya que el mejor tratamiento sigue siendo la resección quirúrgica, intervenciones gravadas aun con elevadas cifras de morbilidad y no exentas de mortalidad, y finalmente, porque en algunos tipos de tumores (especialmente el adenocarcinoma ductal de páncreas) los resultados de supervivencia a largo plazo continúan siendo desalentadores¹².

El cáncer de páncreas es el más frecuente entre las neo-plasias periampulares, tiene una tasa de incidencia anual, en los Estados Unidos, de 9 por cada 100.000 personas y una tasa de mortalidad cercana a 1.0. En México, en el 2003 se informaron 422 casos de cáncer de páncreas para una tasa de 0.4 por cada 100.000 habitantes; sin embargo, se notifica-ron 3.100 defunciones con una tasa de mortalidad de 4.8 por cada 100.000 personas; cifras discordantes debido al alto por-centaje de pacientes con tumor no resecable. En un estudio de 600 pacientes con pancreatoduodenectomía por neoplasia periampular el cáncer de la cabeza del páncreas representó de 50% a 70% de los casos; el cáncer ampular de 15% a 25% y cada uno de los cánceres restantes, biliar y duodenal, 10% respectivamente^13,14. En esta serie que se presenta, el cáncer de cabeza de páncreas es el más frecuente con un total de 84 casos (68,85%), en segundo lugar, los tumores ampulares con 24 casos (19,67%) y las colangiocarcinomas y tumores duodenales con 9 y 5 casos, respectivamente. Además, los tumores periampulares presentó una leve tendencia de predilección por el sexo masculino en una relación varón/mujer de 1,3:1. Y la edad comprendida entre los 60 y 69 años fueron los más afectados por estos cánceres, con un promedio de edad de 64,67 años. Al referirnos sobre la localización más frecuentemente hallada, nuestros datos coinciden con otras publicaciones, presentándose a nivel de la cabeza del pán-creas en forma más frecuente seguida por la ampolla de váter, y su tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma^1-5. En esta casuística que se presenta se determinó que la adeno-carcinoma ductal de páncreas fue más frecuente con 89 casos (72,95%). Seguido de ampuloma con 11 casos (9,02%), adenocarcinoma mucinoso 8 casos (6,56%), adenocarcinoma duodenal 7 casos (5,74%), colangiocarcinoma distal 5 casos (4,10%) y neuroendocrino 2 casos (1,64%), respectivamente.

Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. Los signos y síntomas comunes son: ictericia precedida de náusea, vómito y dolor abdominal. Las diferencias se observan en relación con el comportamiento biológico, los factores de riesgo, la distribución geográfica, la frecuencia relativa y el pronóstico¹⁵. En este se encontró que el motivo de consulta más fre-cuente fue la ictericia en un 95,90% (117 casos) presentaban ictericia. Asimismo, la ictericia es el primer signo y síntoma en manifestarse. En segundo lugar, la coluria se presentó en el 86,89% (106 casos), seguido de acolia 63,11%, pérdida de peso 57,34%, dolor abdominal 29,51%, prurito 27,05% y Sig-no de Courvosier-Terrier 19,67%, respectivamente.

Para la estadificación prequirúrgica de los tumores periampulares están disponibles diversos procedimientos de diagnóstico por imagen. Sin embargo, es conocido que con la mayoría de estos procedimientos no es posible una adecuada visualización de las finas estructuras que conforman la región ampular; es por ello que la estadificación de las neoplasias periampulares es un reto muchas veces difícil de lograr¹⁶.

El número de casos de pacientes con tumores periampulares encontrados en el servicio, que se presentaron como resecables en su inicio, pero terminaron con una cirugía paliativa es de considerable frecuencia. Eso desnuda por un lado la necesidad de métodos de diagnóstico de mayor sensibilidad como la ecoendoscopía, que en esta serie no se realizó en ningún paciente por su difícil acceso, disponibilidad y costo elevado. Sin embargo, se practicaron ecografía y tomografía contrastada en todos los pacientes, métodos que cuando se realizan a tiempo y una buena evaluación de las imágenes aporta buenos resultados. Y se puede diagnosticar, estadificar y operar al paciente precozmente. De los 122 pacientes estudiados un 62.3% presento una estatificación pre-quirúgica con criterios de resecabilidad, de los cuales el 52% resultaron resecables durante el acto quirúrgico.

A pesar de los formidables avances en los métodos de estadificación preoperatoria, al momento de una cirugía existe un 20% de posibilidad de encontrar un estadío mayor. En algunas cirugías, el límite entre la resección curativa y la paliación es una decisión táctica basada en el hallazgo in-traoperatorio de metástasis, invasión extensa locorregional, vascular o a órganos vecinos no sospechada¹⁷.

Debido a que las neoplasias ampulares y duodenales tie-nen mejor pronóstico que las originadas en la glándula pancreática o en el conducto biliar la diferenciación entre los diferentes tipos de tumor periampular, y la adecuada estadifica-ción al momento del diagnóstico, es importante en la planea-ción terapéutica. Esto permite identificar al grupo de pacientes que puede beneficiarse con una cirugía (pancreatoduodenec-tomía), o bien, en otros casos, evitar una intervención quirúrgica innecesaria. Por ejemplo, en un tumor ampular confinado al esfínter de Oddi la cirugía mínimamente invasiva es la elección (papilectomía transduodenal); en caso de un cáncer duodenal la resección duodenal local puede ser suficiente^18,19.

Si se determina la irresecabilidad tumoral en el preoperatorio, se debe realizar una paliación miniinvasiva (no qui-rúrgica) de la ictericia, ya sea mediante un drenaje endoscó-pico o bien por vía percutánea (utilizando preferentemente drenajes internos mediante el empleo de stents). El método paliativo más utilizado fue el drenaje transparieto-hepatico en aquellos diagnosticados irresecables en el pre operatorio como recomienda la literatura mundial. Si el compromiso es duodenal o se determina la irresecabilidad en el intrao-peratorio, se realizará una gastroenteroanastomosis y una hepaticoyeyunoanastomosis. Esto es fundamental ya que se demostró que aquellos en lo que se realizó solo la derivación biliar y no la gástrica requirieron una segunda cirugía por la estenosis duodenal aumentando la morbimortalidad del paciente. La paliación del dolor se puede lograr a merced de la fenolización del plexo solar. Ésta se puede realizar por vía laparotomía, la paroscópica o bien en forma percutánea^20,21,22.

Se evidenció en el servicio un número no despreciable de cirugías que terminaron siendo paliativas en pacientes que ingresaron a quirófano con intensión curativa. Optimizar los protocolos de manejo pre quirúrgico de estos pacientes y contar con métodos auxiliares de diagnóstico de mayor sensibilidad seria de relevancia para mejorar estos índices.

CONCLUSIONES

La frecuencia de tumores periampulares resecados con intención curativa, es decir enfermos sometidos a duodeno-pancreatectomía cefálica (cirugía de Whipple) fue de 38.52% (47 casos).

El género masculino presenta una tendencia de afección por estos tumorales, con una relación de varón/mujer de 1,3/1. La edad promedio fue de 64,67 años. El 66,39% fueron del área central y el 33,61% del área rural.

Los tumores de cabeza de páncreas son los más frecuentes con un total de 84 casos (68,85%), seguido por los ampulares, las colangiocarcinomas y tumores duodenales, respectivamente.

El motivo de consulta más frecuente fue la ictericia en un 95,90%, además de ser el primer signo y síntoma en manifestarse. Seguido por la coluria, la acolia, pérdida de peso, dolor abdominal, prurito y el signo clásico de Courvosier-Terrier, este último en estadio avanzado de la enfermedad.

A todos los pacientes se realizó ecografía abdominal y tomografía contrastada. Ningún paciente fue sometido a ecoendoscopia.

Finalmente, el tipo histológico más frecuente fue adeno-carcinoma ductal de páncreas con 89 casos (72,95%). Luego aparece el ampuloma, el adenocarcinoma mucinoso, el adenocarcinoma duodenal, el colangiocarcinoma distal y el tumor neuroendocrino, respectivamente.