INTRODUCCIÓN

Se define a la fístula como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos órganos huecos o bien entre un órgano hueco y la piel.¹

El cuadro clínico habitual se caracteriza por fiebre de un paciente operado, con una herida eritematosa. Tras retirar algunas suturas cutáneas se observa una secreción de contenido intestinal sucede bien inmediatamente o al cabo de 1 o de 2 días. Si se duda del diagnóstico se puede confirmar administrando un marcador no absorbible por vía oral, como carbón o rojo Congo, o inyectando un medio de contraste hidrosoluble en la fistula.⁵

El diagnóstico se realiza por medios auxiliares como: fistulografía, tránsito intestinal y colon por enema, complementaria a la fistulografía, estudios endoscopios, fistuloscopía, ecografía y tomografía axial computarizada.⁹

El tratamiento quirúrgico estará indicado solo en situaciones particulares, el tratamiento inicial debe ser conservador.^3-4

En 1964 Chapmann cambio manejo de los pacientes y propuso 4 principios de manejo.

La etapa 0, o momento de decisión, corresponde al descubrimiento clínico de la fístula; contempla una eventual necesidad de cirugía ante cuadros de abdomen agudo o bien en forma electiva en pacientes con buen estado clínico y nutricional.

El tratamiento en esta etapa se limita a la reanimación del paciente para ponerlo en condiciones de soportar una nueva cirugía.

Etapa I Estabilización: el tratamiento es médico y destinado a restablecer el equilibrio hidroelectrolítico, combatir la sepsis y controlar el flujo.

Etapa II. Mejorar el estado nutricional y completar el diagnóstico anatómico. Se considera al paciente recuperado cuando alcanza valores normales de albúmina y recupera su peso habitual.

Etapa III. Resolución: cuando se opta por aguardar el “cierre espontáneo” o se encara el tratamiento definitivo de las lesiones persistentes. El tratamiento más difundido actualmente consiste en reducir la oferta de secreciones gastrointestinales al orificio fistuloso y la supresión de la ingesta y la administración de drogas anti exocrinas, como la somatostatina y su análogo sintético el octreotide.^7-8-9)La somatostatina, polipéptido de 15 aa actúa inhibiendo las secreciones gastrointestinal, biliar y pancreática, pero tiene una vida media corta y un conocido efecto rebote, por lo que su uso es desestimado.^7-9El octreotide con una vida media cercana a las dos horas, carece del efecto rebote propio de la somatostatina. Su utilización ampliamente difundida en las últimas dos décadas muestra resultados controversiales, sin poderse demostrar un aumento significativo de cierres espontáneos^1-10. Se asocia en algunos estudios con un mayor porcentaje de complicaciones sépticas y trombóticas favorecidas por la inmovilización de los enfermos.

Por otra parte, en ocasiones el plazo mencionado de cuatro a seis semanas no es suficiente para lograr un buen estado clínico y nutricional del paciente que debe afrontar una operación compleja y no debe someterse a esta si no se encuentra libre de sepsis y nutricionalmente recuperado. También se considera que la inflamación peritoneal, que es máxima durante el primer periodo, dificulta técnicamente el abordaje y hace la enterolisis más riesgosa.

La estrategia quirúrgicase basa en las características particulares de cada fístula, aplicando algunos principios básicos. Para reducir el riesgo de lesión en intestino indemne se prefiere abordar el abdomen en la línea media sobre tejido sano. Debe evitarse el abordaje por incisiones diferentes que solo añaden una nueva lesión a la ya dañada pared abdominal, interfieren la irrigación sanguínea a nivel de los bordes de la herida original y obstaculizan la eventual exteriorización de ostomías. Los mejores resultados en el tratamiento quirúrgico se obtienen con la resección del intestino fistulizado y una cuidadosa anastomosis. En los casos que requieran apoyo nutricional postquirúrgico se puede realizar una yeyunostomía para tales fines. Los cuidados postoperatorios deberán extremarse para evitar complicaciones locales o sistémicas que son habitualmente elevadas. La reparación quirúrgica de una fístula intestinal conlleva a elevada morbilidad que oscila entre el 30 y el 83%.¹La recidiva temprana y el defecto parietal están significativamente relacionados con la mortalidad. (Cuadro 1)

CUADRO 1. Clasificación de las fistulas 

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo masculino de 43 años sin comorbilidades, con antecedente de traumatismo penetrante de abdomen por proyectil de arma de fuego hace 1 año, constatándose en el intraoperatorio lesión en recto, vejiga y alerón derecho del sacro. Es sometido a cirugía de urgencia realizándose en esa oportunidad una fistula entero-cutanea en flanco derecho, colostomía en asa en flanco izquierdo, se deja abdomen abierto contenido por bolsa de Bogota. Posterior a 43 días de internación paciente es dado de alta con herida abierta con cierre por segunda intención. Paciente reingresa un año después por cuadro de secreción intestinal por cicatriz quirúrgica, con debito mayor a 500cc por día. Al examen físico se constata defecto importante de la pared abdominal, observándose fistulas en número de 5 con debito de aspecto intestinal. (Figura 1)

Figura 1: Fistula enterolaparotomica compleja 

Laboratorio de ingreso que informa: GB 8400 U/l, N 68%, HB 11.5 g/dl, HTO 53,3%, glicemia 118 mmol/dl, Prot. Total: 7,7 Alb. 4l, demás parámetros en rango. Se realiza en primer momento tratamiento médico conservador consistente en estabilización del paciente, mejorar el estado nutricional, y administrar inhibidores de la secreción gástrica. Se efectúa una fistulografía por orificio fistuloso en epigastrio opacificandose un trayecto lineal, que se dirige hacia la izquierda y hacia abajo, de forma convexa. Se inyecta con traste en otro orificio fistuloso se opacifica hacia arriba porcion de asa delgada y hacia abajo comunica con el trayecto fistuloso mencionado anteriormente. (Figura 2)

Figura 2: Fistulografía 

Transito esófago gasto-intestinal que informa a nivel de primeras asas yeyunales se observa paso de la mayor parte del contraste a través de trayecto fistuloso que se exterioriza a piel, en región peri umbilical en relación a fistula entero cutánea. Se observa pasaje de medio de contraste en pequeña proporción a yeyuno distal. Resto del tracto intestinal no evaluado, se sugiere Tomografía Computarizada con contraste oral donde se constata defecto de pared abdominal anterior, compuesta por asas adheridas a pared.

Colonoscopía: Se realiza estudio por asas enterales con abocamiento en cicatriz laparotomica, se exploran las tres neo bocas permeables hasta longitud permitida por anatomía deformada. Todo lo explorado es mucosa normal, sin lograr avanzar hasta mucosa colónica. Estudio por fistula mucosa: se observa restos de material de contraste y materia fecal sólida en recto corresponde a colon sigmoides y recto normal. (Figura 3)

Figura 3: Defecto de pared abdominal en zona de trayecto fistuloso. 

Paciente es intervenido quirúrgicamente con diagnostico pre operatorio fistula entero cutánea compleja de alto debito constatándose en acto quirúrgico proceso adherencial que engloba toda la cavidad abdominal, compuesto de asas adheridas entre sí, a la pared abdominal y a los órganos vecinos. Segmento de yeyuno adherido a la pared abdominal, presentando múltiples trayectos fistulosos. (Figura 4)

Figura 4: Adherencias interasas y a la pared abdominal 

No se logra buena identificación de reparos anatómicos debido a proceso adherencial. Se realiza aderenciolisis, resección de 15 cm de yeyuno con trayectos fistulosos adherido a la pared abdominal a 160cm del ángulo de treiz, que se exterioriza en flanco derecho. Cierre de pared en 1 plano, contenido por piel. Con puntos de refuerzo. (Figura 5)

Figura 5: Cierre de defecto de pared 

Posteriormente el paciente es trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos, para monitoreo post quirúrgico, en donde presenta una evolución favorable, luego de 3 días pasa a sala de internados, es dado de alta en óptimas condiciones.

DISCUSIÓN

Las fístulas intestinales son una temida complicación del postoperatorio de cirugía abdominal que se asocia a complicaciones hidroelectrolíticas y ácido base importantes, con grados variables de desnutrición y una elevada morbimortalidad.^1,2,3

Los pacientes portadores de fístulas, frecuentemente deben someterse a hospitalizaciones prolongadas y a un aumento considerable en los costos de atención.¹

El 75-90% de las fístulas se presenta como una complicación postoperatoria, con una incidencia de 0,8-2% en las cirugías abdominales.⁶

Las fístulas intestinales postoperatorias son una complicación de la cirugía abdominal de poca frecuencia, pero que aumentan su ocurrencia en intervenciones de urgencia, alcanzando un 2%.¹

Hasta principios de la década del 60 el tratamientos de las (F.E.L) era netamente quirúrgico, sin embargo, la alta tasa de morbimortalidad obligó a los cirujanos a revisar esta estrategia y plantea otras alternativas al tratamiento.¹²

Las FE se han asociado con una morbimortalidad. Estados Unidos reporta mortalidad de 17%, Chile 24%, México 19%.⁵

Wainstein et al. en su publicación encontraron como causa más frecuente de fistulas enterocutáneas la diverticulitis 16% y menos frecuente el trauma abdominal con 10%. El caso presentado trata de una fistula abdominal post traumática por herida de arma de fuego.¹²

En cuanto a la utilización del vacío Argenta et al. utilizaron presión negativa, con el objeto de promover la cicatrización de heridas crónicas en el tratamiento de las (F.E.L).^13-14

Davis et al. en su serie no han podido constatar resultados concluyentes en favor del uso del vacío. EN este caso no fue necesaria la utilización del mismo.¹⁵

Durante muchos años ha prevalecido el concepto según el cual una fístula que no cierra en 4 a 6 semanas de tratamiento conservador difícilmente lo haga posteriormente, lo que motivaba la indicación quirúrgica; sin embargo dicho concepto ha sido últimamente revisado.^15-16-17

En el caso presentado, así como en publicaciones de otros autores se aguarda un plazo de 4 a 6 semanas con tratamiento conservador, optándose posteriormente por el tratamiento quirúrgico.

En cuanto al tratamiento quirúrgico definitivo la reparación de todas las (F.E.L.) comprende 3 tiempos quirúrgicos: abordaje, tratamiento del intestino y cierre de la pared.¹²

En el caso presentado fueron realizados los tres tiempos con excelente resultado.¹⁹