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Cirugía paraguaya

On-line version ISSN 2307-0420

Rev. Cir. Parag. vol.38 no.2 Asunción Dec. 2014

 

Artículo Original

TRATAMIENTO DEL ABSCESO HEPATICO. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE ITAUGUA

TREATMENT OF HEPATIC ABSCESS. THE EXPERIENCE AT THE NATIONAL HOSPITAL OF ITAUGUA

Dr. J.C Berdejo1, Dra Magdalena Troche2, Dr Juan Arredondo3

 

 


RESUMEN

Introducción: La introducción de los antibióticos y el desarrollo de técnicas radiológicas (ecografía y TC) que han mejorado la eficacia diagnóstica y posibilitado el drenaje percutáneo de los abscesos. Se realiza un estudio de los aspectos clínicos, terapéuticos y evolutivos. Las técnicas percutáneas, la aspiración y el catéter drenaje han relegado a un segundo plano al drenaje quirúrgico como principal forma de tratamiento. Objetivo: conocer en profundidad la situación actual de este proceso patológico, estudiando los diferentes aspectos clínicos, terapéuticos y evolutivos en el Hospital Nacional de Itaugua en 3 años. Métodos: Estudio descriptivo – retrospectivo, basado en la revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de AH entre Enero 2011 a junio 2014. Resultados: De 58 historias clínicas revisadas. La edad media fue entre los 41-50 años (43,1%), y 55% fueron varones. El diagnóstico principalmente fue ecográfico (97,8%), absceso único (73%), ubicado en lóbulo derecho (77%). Treinta y nueve pacientes (67,2%) fueron operados, diesinueve pacientes (32,7%) recibieron drenaje percutáneo. Conclusión: El absceso hepatico es una patología aguda, de mediana edad, frecuente en el sexo masculino, el tratamiento actual es el drenaje percutaneo.

Palabras claves: absceso hepático, drenaje percutaneo.

 


SUMMARY

Introduction: The introduction of antibiotics and the development of imaging techniques (ultrasound and CT) have improved the diagnostic efficacy and facilitated percutaneous drainage of abscesses. A study of clinical, therapeutic and evolutionary aspects is performed. Percutaneous techniques, aspiration and drainage catheter been relegated to the background surgical drainage as the main form of treatment. Objective: To learn more about the current status of this disease process, studying the different clinical, therapeutic and evolutionary aspects in the National Hospital of Itaugua in three years. Methods: Descriptive - retrospective, based on review of medical records of patients diagnosed with AH between January 2011 to June 2014. Results: Of 58 clinical histories. The average age was between 41-50 years (43.1%), and 55% were male. The diagnosis was mainly ultrasound (97.8%), single (73%) abscess located in the right lobe (77%). Thirty-nine patients (67.2%) underwent surgery, diesinueve patients (32.7%) received percutaneous drainage. Conclusion: The liver abscess is an acute disease of middle age, frequent in males, the current treatment is percutaneous drainage.

Keywords: liver abscess, percutaneous drainage.

 


INTRODUCCIÓN

El Absceso Hepático (AH) es una colección de pus rodeado de cápsula fibrosa que, según su etiología, se pueden dividir en dos grupos: piógenos y amebianos. La enfermedad es relativamente infrecuente en países desarrollados, reportándose entre 5 y 22 casos por 100.000 ingresos hospitalarios 1. Su incidencia es más elevada en hombres, con un predominio de 30 a 60 años 3. Tras la introducción de la intervención percutánea guiada por ultrasonografía o tomografía la mortalidad se ha reducido de alrededor del 50%, hasta un 10 – 26%1. A pesar de ser una patología infecciosa con métodos diagnósticos y opciones de manejo accesibles2-14, el AH sigue siendo una causa de alta morbi-mortalidad en países en vías de desarrollo1, con escasas publicaciones accesibles en nuestro medio 12. Nuestro objetivo es conocer las características demográficas, presentación clínico-imagenológica y manejo instaurado en nuestro hospital, lo cual servirá como base para desarrollar investigaciones en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

 

METODOLOGÍA

Realizamos un estudio descriptivo-retrospectivo basado en la revisión de las historias clínicas de pacientes dados de alta con diagnóstico de AH en el Hospital Nacional de itaugua entre Enero 2011 y junio 2014, según la información que consta en el servicio de Estadística de nuestro Hospital. Se consignó la información demográfica básica (edad y sexo), y comorbilidad del paciente, sus manifestaciones clínicas, los hallazgos de laboratorio hematológicos, bioquímicos y microbiológicos, así como la información radiográfica, ecográfica y/o tomográfica, detallando tamaño, número, disposición lobular o segmentaria del absceso, el manejo instaurado y evolución. Se definieron como criterios de inclusión: paciente hospitalizado con manifestaciones clínicas compatibles, diagnóstico confirmado por ecografía, tomografía o hallazgo intraoperatorio de AH. Tras la revisión de historias clínicas se excluyeron las que tenían diagnóstico errado o no sustentado, en las que el diagnóstico y tratamiento se haya realizado en otro centro y acuda sólo a controles por consultorio, así como que no tengan un registro de las características clínicas o del tratamiento instaurado.

Los resultados se presentan en forma de frecuencias y porcentajes para variables categóricas; promedios e intervalos de confianza o mediana y percentiles en función a la distribución de las variables cuantitativas resultados. Se registraron 58 historias clínicas con diagnóstico de AH. De estos pacientes, la edad promedio fue entre 41-50 años (43,1%) el 55% (32 pacientes) eran varones. Figura 1 prevalencia del absceso hepático según la edad y figura 2 frecuencia del absceso hepático segun el sexo.

 

 

El cuadro clínico se caracterizó principalmente por fiebre, que fue la molestia referida por el 95.65% de pacientes, seguidos por dolor abdominal en cuadrante superior derecho. En 45 pacientes (77,5%) el diagnóstico de absceso hepático se hizo en base a hallazgos ecográficos y en el paciente restante se realizó mediante tomografía axial computarizada contrastada. Dos tercios de los pacientes presentaban AH único, 12 pacientes múltiple y en un paciente no se lograba identificar los límites de la lesión. El 60% de los AH se ubicó en el lóbulo derecho (35 pacientes), seguido por el lóbulo izquierdo 39,95% (23 pacientes) y en 0,05% (3 pacientes) se presentó en ambos lóbulos. Los segmentos comprometidos son el tres (8,1%), cuatro (26,4%), cinco (12,3%), seis (12,6%), siete (24,6%) y el ocho (16%). Figura 3. Número de segmentos comprometidos fue: uno (29 pacientes, 50%), dos (22 pacientes, 38%) y tres (7 pacientes, 12%). En todos los casos se utilizó la terapia combinada, siendo el antibiótico más prescrito el Metronidazol y la terapia combinada mas frecuente fue dicho fármaco con ciprofloxacino. En 48% de pacientes solamente se usó antibioticoterapia. Adicionalmente al tratamiento antibiótico, 39 pacientes (67,2%) ingresaron a cirugía abierta, 19 pacientes (32,7%) fueron manejados con drenaje más colocación de catéter percutáneo.

 

 

DISCUSIÓN

El origen de la infección hepática puede ser: 1) biliar (40.1%), 2) portal (16.1%), 3) infección en una estructura vecina (5.8%), 4) bacteriemias de cualquier foco (7.3%)8, 5) traumatismos hepáticos (4.5%), 6) criptogénicas (26.2%)6. No se identificaron potenciales infecciones portales, bacteriemias o traumatismos como causa mediata de absceso en nuestra serie.

Las enterobacterias, especialmente Escherichia coli y Klebsiella spp son la etiología más habitual entre los abscesos piógenos, también es frecuente aislar Streptococcus spp. (enterococo, estreptococos anaerobios como Peptococcus spp. y Peptostreptococcus spp., y estreptococos microaerofílicos) siendo entre estos S. milleri la especie más frecuente. El elevado porcentaje de abscesos estériles descrito en algunas series suele deberse a un inadecuada procesamiento para cultivo anaerobio. La inmunosupresión por infección VIH, quimioterapia y trasplante ha incrementado el número de abscesos por hongos y gérmenes oportunistas. En ambos tipos de abscesos el 80% de los pacientes presentan síntomas que se establecen en días a semanas previamente al diagnóstico, típicamente menos de 2 a 4 semanas. Los abscesos únicos presentan cuadros más larvados, mientras que los múltiples presentan un cuadro clínico sistémico. No hay diferencias marcadas en la clínica de los abscesos amebianos y piógenos, ya que en ambas más del 90% de pacientes experimentan pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal, diaforesis nocturna, escalofríos y malestar general, además pueden presentar vómito, cefalea, mialgias, prurito, diarrea, en casos más graves confusión, y shock. Al examen clínico se puede encontrar ictericia y dolor en cuadrante superior derecho que se agrava a la percusión. Otros pacientes cursan sólo con fiebre, por lo cual, el diagnóstico de absceso hepático amebiano siempre debe contemplarse ante la presencia de fiebre de origen desconocido. En los abscesos subdiafragmáticos suele existir sintomatología respiratoria como tos y dolor pleurítico irradiado a hombro derecho. Entre nuestros pacientes la fiebre, anorexia y dolor en cuadrante superior derecho han sido las manifestaciones más frecuentes, en tanto que han coincidido los síntomas respiratorios, como tos, en los pacientes con absceso subdiafragmático o en los segmentos superiores del lóbulo derecho; ninguno de nuestros pacientes debutó como fiebre de origen desconocido, probablemente en relación a la factibilidad de realización rápida de ecografía. En los AH se puede encontrar leucocitosis asociado a anemia y velocidad de sedimentación incrementada. Dentro del perfil hepático la fosfatasa alcalina, bilirrubinas y transaminasas se encuentran usualmente aumentadas y se evidencia presencia de hipoalbuminemia; nuestros resultados mostraron mayor frecuencia de hipoalbuminemia que otros estudios, lo que se ha descrito asociado a absceso piógenos.

La ecografía abdominal tiene una sensibilidad de 85% - 95%, y es el método diagnostico de elección debido a que no es invasivo y tiene bajo costo, además puede ser usado para guiar la aspiración y cultivo del absceso. La tomografía axial computarizada tiene una mayor sensibilidad, 95% - 100% y es útil para identificar además otras patologías intrabdominales.

Mas del 80% de los abscesos hepáticos se localizan en el lóbulo derecho, con una fuerte preferencia por los segmentos 6-8, por efecto del flujo sanguíneo mesentérico de la vena Porta, el 60%-70% de los AH son únicos y un 30% a 40% múltiples, lo que coincide con nuestros hallazgos, se ha descrito que los AH piógenos de origen portal y hemató hematógenos suelen ser únicos, mientras que los de vía biliar suelen ser múltiples. En cuanto al tamaño, casi el 70% de nuestros pacientes tenían abscesos de tamaño mayor de 5 a 6cm, lo que fue determinante para la decisión de invasividad en el manejo. El manejo del AH amebiano se basa en el uso de metronidazol durante 5 a 10 días, o tinidazol. La aspiración quirúrgica debe llevarse a cabo, como terapia combinada con la antibioticoterapia, en las siguientes situaciones: 1) Alto riesgo de ruptura, por una cavidad de más de 5 centímetros, 2) Absceso del lóbulo izquierdo, por su riesgo de desembocadura al espacio pericárdico, 3) Falla al tratamiento después de 7 días. En unas semanas el hígado regresa a su tamaño normal en el 50% de los pacientes y la resolución radiológica se observa 3 a 9 meses después. En el AH piógeno, el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro vía parenteral debe ser instalado tan pronto como se sospeche el diagnóstico. Estos antibióticos incluyen penicilina, un aminoglucósido, y metronidazol, los cuales son efectivos contra E coli, K pneumoniae, bacteroides enterococos, y estreptococos anaerobios. El régimen antibiótico establecido puede variar según el resultado de los cultivos. El tratamiento debe durar entre dos a cuatro semanas, dependiendo del número de abscesos, la mejoría clínica y el resultado de los cultivos realizados. En 1938 Ochsner y DeBakey describieron el tratamiento y mortalidad en pacientes con absceso hepático piógeno, estableciendo la cirugía como modalidad terapéutica de elección, sin embargo, en las últimas décadas, se han introducido nuevas opciones de diagnóstico y tratamiento no quirúrgico. El manejo debe incluir el drenaje del absceso, las técnicas de drenaje incluyen drenaje percutáneo guiado por ecografía o tomografía, drenaje quirúrgico o drenaje por colangiopancreatografia retrograda (CPRE), en caso de abscesos menores de 5 cm de diámetro es posible realizar drenaje con catéter o simplemente por aspiración con aguja, si el tamaño es mayo de 5cm es preferible la colocaron de un catéter de drenaje, dado que la aspiración con aguja se ha asociado a una falla terapéutica de hasta 50% en estos casos. Para el manejo de abscesos de más de 5 cm algunos sugieren la intervención quirúrgica al drenaje percutáneo, si bien la mortalidad, morbilidad, y duración del cuadro no difieren, la tasa de falla al tratamiento puede ser menor con el manejo quirúrgico, el drenaje quirúrgico puede ser preferible también en las siguientes situaciones: abscesos múltiples, abscesos loculados, contenido sumamente viscoso al examen, una mala respuesta tras 7 días de drenaje percutáneo. En aquellos casos en las que hay obstrucción del conducto biliar esta indicada la CPRE mas colocación de stent.

En nuestra serie, se ha optado por el manejo antibiótico combinado, cubriendo etiología amebiana y piógena, con resultados favorables en la mayor proporción de casos. El manejo combinado, de cualquiera de las tres formas (aspiración más drenaje directo, drenaje más colocación de catéter percutáneo o cirugía), se ha dado en 52% de la muestra (24 pacientes), de los cuales la mayor parte fue por manejo quirúrgico. En las publicaciones disponibles, durante las tres décadas pasadas se viene usando el drenaje percutáneo para el manejo del absceso hepático, desplazando al antiguo drenaje quirúrgico y representando el tratamiento de elección junto con los antibióticos, excepto en casos de abscesos múltiples de difícil acceso, o cuando el tratamiento médico ha resultado en notable mejoría. En nuestro país también se han observado las ventajas del manejo intervencionista no quirúrgico como opción de manejo combinado con la antibioticoterapia.

Entre el 10% y el 20% de los pacientes presentan complicaciones relacionadas con la extensión a estructuras vecinas o con la ruptura del absceso. Las más frecuentes son las pleuropulmonares, como derrame pleural y/o empiema y menos comunes son el absceso subfrénico, la peritonitis, pericarditis y la hemobilia. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado disminuyen la mortalidad. Los factores que incrementan el riesgo de muerte incluyen shock, síndrome de distres respiratorio del adulto, coagulación intravascular diseminada, inmunosupresión, hipoalbuminemia severa, diabetes, drenaje quirúrgico inefectivo y malignidad.

 

CONCLUSIÓN

El AH en nuestro hospital es una patología aguda o subaguda, que se presenta en pacientes de mediana edad, sin preferencia de género, cuya sintomatología principal es fiebre y dolor en hipocondrio derecho, con la colelitiasis como principal antecedente patológico. Es importante desarrollar protocolos de manejo de esta enfermedad, con el propósito de mejorar la calidad de la información consignada en las historias clínicas, dado que esto representó una clara limitación del estudio. En los AH se puede encontrar leucocitosis asociado a anemia y velocidad de sedimentación incrementada. Dentro del perfil hepático la fosfatasa alcalina, bilirrubinas y transaminasas se encuentran usualmente aumentadas y se evidencia presencia de hipoalbuminemia; nuestros resultados mostraron mayor frecuencia de hipoalbuminemia que otros estudios, lo que se ha descrito asociado a absceso piógenos.

En el AH piógeno, el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro vía parenteral debe ser instalado tan pronto como se sospeche el diagnóstico. Estos antibióticos incluyen penicilina, un aminoglucósido, y metronidazol, los cuales son efectivos contra E coli, K pneumoniae, bacteroides enterococos, y estreptococos anaerobios. El régimen antibiótico establecido puede variar según el resultado de los cultivos. El tratamiento debe durar entre dos a cuatro semanas, dependiendo del número de abscesos, la mejoría clínica y el resultado de los cultivos realizados. En 1938 Ochsner y DeBakey describieron el tratamiento y mortalidad en pacientes con absceso hepático piógeno, estableciendo la cirugía como modalidad terapéutica de elección, sin embargo, en las últimas décadas, se han introducido nuevas opciones de diagnóstico y tratamiento no quirúrgico. El manejo debe incluir el drenaje del absceso, las técnicas de drenaje incluyen drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. S. LODHIet al. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess: review of 577 adult cases. Trop Med and Int Health 2004; 9, 6: 718–23         [ Links ]

2. SEETO RK et al. Pyogenic liver abscess. Medicine (Baltimore) 1996; 75:99-113         [ Links ]

3. RAHIMIAMJet al. Pyogenic Liver Abscess. Recent Trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004; 39: 1654 – 59        [ Links ]

4. WINGCH IU et al. Audit of Management of pyogenic liver abscess in a terciary referral hospital. Surgical Practice 2008; 12: 7-10         [ Links ]

5. KRIDGE JE et al. Liver abscesses and hydatid disease. Brit Med Journal 2001; 322:537-40         [ Links ]

6. BLESSMANN JOERG. Hepatic ultrasound in a population with high incidence of invasive amoebiasis: evidence for subclinical, self-limited amoebic liver abscesses. Trop Med and Int Health 2003; 8(3): 231–3         [ Links ]

7. HUANGCJ et al. Pyogenic hepatic abscess: changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223: 600–9         [ Links ]

8. ROWAN W et al. Benign conditions of the liver. Surgery 2006; 25(1): 227         [ Links ]

9. HERRERA GOMAR M et al. Absceso hepático amibiano. Médica Sur México 2003; 10 (1): 35-7.         [ Links ]

10. KIMURA K et al. Amebiasis: modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol. 1997;32:250–275.         [ Links ]

11. BAZáNPORTOCARREROS et al. Drenaje Percutáneo de absceso piógeno hepático: eficacia del manejo. Rev. Gastroenterol. Perú 2003; 23 (1):17-21         [ Links ]

12. HAQUE R et al. Amebiasis. N Engl J Med 2003;348:1565–73         [ Links ]

13. HUGHES MA et al. Infections of the liver. Amebic liverabscess. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 65-82         [ Links ]

14. LUIGIA ELZI, MD et al. Low Sensitivity of Ultrasonography for the Early Diagnosis of Amebic Liver Abscess. Am J Med 2004; 117: 519-22         [ Links ]

15. PEARCE NW et al. Non-operative management of pyogenic
liver abscess. HPB 2003; 5: 91–5.         [ Links ]

 

Servicio de Cirugía General. Hospital Nacional de Itaugua.
1. Jefe Sala.
2. Residente de Segundo Año.
3. Residente de Tercer Año.
Institución: Hospital Nacional de Itaugua – Itaugua Guazu (Paraguay)
Correspondencia: Dra Magdalena Troche (Asuncion-Paraguay) - Email: maguitrohe86@hotmail.com