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Cirugía paraguaya

versión On-line ISSN 2307-0420

Rev. Cir. Parag. v.36 n.2 Asunción dic. 2012

 

Reporte de Caso

DRENAJE PERCUTÁNEO DE COLECCIÓN SUBHEPÁTICA POST COLECISTECTOMÍA

PERCUTANEOUS DRAINAGE OF SUBHEPATIC COLLECTION POST CHOLECYSTECTOMY

Dr. Christian Miranda 1 , Dra. Léia Bortolatto 2 , Dr. Federico Espínola 3

 

 


RESUMEN

Las colecciones abdominales postquirú;rgicas en las colecistectomías afortunadamente son poco frecuentes, y muchas veces carentes de significación clínica. Un porcentaje bajo adquieren un volumen suficiente para dar síntomas y que requieran un tratamiento de drenaje. Actualmente el método de elección para tratar una colección intraabdominal es la vía percutánea de forma mínima invasiva. Se presenta el caso de una paciente post operada con una colección postquirú;rgica con resolución por drenaje percutáneo guiado bajo pantalla ecográfica.

Palabras clave: colección abdominal, drenaje percutáneo.

 


SUMMARY

Postoperative abdominal collections in cholecystectomies fortunately are rare, and often lacking clinical significance. Low percentages gain enough volume to cause symptoms that require treatment and drainage. Currently the method of choice for treating intraabdominal collection is the percutaneous minimally invasive. We report the case of a patient operated with a collection post postsurgical resolution screen guided percutaneous drainage under ultrasound and literature review.

Key words: abdominal collection, percutaneous drainage.

 


INTRODUCCIÓN

La ecografía y la tomografía computarizada han posibilitado el reconocimiento de colecciones intraabdominales y facilitado la aspiración con aguja fina de las mismas, para diferenciar abscesos de biliomas, hematomas o tumores necrosados. Una vez obtenido material y si el acceso es seguro se puede utilizar esta vía para el drenaje definitivo de dicha colección (1). Poco tiempo atrás el tratamiento de los abscesos y colecciones líquidas abdominales era el drenaje a cielo abierto , siguiendo los criterios establecidos por Ochsner y De Bakey en 1938 que eran: vía de acceso directa, simple, completa y evitar la contaminación innecesaria de áreas circundantes (2). Las ventajas de los métodos mínimo invasivos son el uso de anestesia local, evitar nuevas incisiones o relaparotomias, menor riesgo para el paciente, tiempo de internación reducido, menor dolor y mejor relación costo beneficio (3). El bilioma se define como una colección encapsulada de bilis fuera del árbol biliar contenida por un proceso adhesivo de epitelización. Este término, inicialmente introducido para describir colecciones de bilis postraumáticas extrahepáticas, se ha extendido posteriormente también a las de localización intrahepática. En la mayoría de los casos se identifica algú;n factor traumático, como cirugía biliar o hepática, responsable de una laceración en algú;n punto de la vía biliar que permite la salida de bilis (4).

 

CASO CLÍNICO

Paciente femenino, de 50 años, oriunda de ñemby que consultó en otro servicio con el diagnóstico de colecistitis crónica calculosa y fue sometida a una colecistectomía por vía convencional. El hallazgo quirú;rgico mostró un proceso inflamatorio agudo (piocolecisto) lo que dificultaba la disección completa del trípode biliar por lo que se decidió realizar una colecistectomía parcial, cierre del muñón vesicular y drenaje tubular del lecho quirú;rgico que se exteriorizó por contra abertura. Presentó en el postoperatorio inmediato salida de líquido de aspecto bilioso por el drenaje tubular por lo que se decidió su traslado a nuestro servicio.

A su ingreso la paciente se presentaba con hemodinamia estable, afebril, con leves molestias a nivel de epigastrio, tránsito intestinal conservado y con débito persistente del drenaje tubular de aproximadamente 300cc por día. En el laboratorio presentaba 10000 glóbulos blancos con 76 % de neutrófilos, hemoglobina de 11g/ dl y perfil hepático no alterado. Debido a la persistencia del débito por el drenaje abdominal se decidió realizar al 6º día de internación una Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Fig.1) que mostraba drenaje de bilis clara al duodeno por la papila, vías biliares intra y extra hepáticas no dilatadas, además la presencia de un conducto cístico largo con salida del contraste a cavidad interpretándose como una fístula biliar interna. Se realizó papilotomia endoscópica más colocación de endoprótesis. Se retiró en forma accidental el drenaje abdominal. Presentó en los días siguientes fiebre en picos, sin cambios llamativos en el hemograma ni en el perfil hepático. Un control ecográfico abdominal informó la presencia de una colección liquida con grumos bien delimitada de 12 x10 x 6 cm de diámetro (Fig. 2). Corroborado por tomografía abdominal. (Fig. 3)

 

Se realizó drenaje percutáneo guiado bajo pantalla ecográfica con anestesia local con un catéter multipropósito (Cook) de 8,5 Fr. En el momento del procedimiento drenó aproximadamente 750 cc de liquido de aspecto purulento que se envió para cultivo y antibiograma. Presentó un debito de 150 cc en los primeros días disminuyendo progresivamente hasta presentar débito menor a 10cc a partir del 5º día post drenaje. El cultivo retornó con la presencia de una E. Coli y K. Neumonie resistentes a ciprofloxacina y metronidazol que eran los antibióticos administrados a la paciente por lo que se rotó los mismos a gentamicina y cefotaxima a los cuales se mostraba sensible. Presentó una evolución favorable y se decidió retirar el catéter de drenaje al 10º día post drenaje previo control ecográfico y tomográfico normales (Fig. 4). Fue de alta con indicación de completar antibioticoterapia por 14 días y control por endoscopía para retirar endoprótesis.

 

 

DISCUSIÓN

Las bilirragias postoperatorias clínicamente significantes, ocurren en aproximadamente 0,8% a 1,1% de pacientes. (5). Estas se resuelven por lo general en forma rápida luego de la colocación de una endoprótesis, sin embargo este procedimiento no ayuda en la reabsorción de un bilioma previamente establecido. Por lo tanto, aproximadamente 25% de los casos requerirán un drenaje percutáneo de colecciones luego del tratamiento endoscópico. Por lo general, las colecciones que se extienden más allá del lecho vesicular o que son de un diámetro de 3 o más centímetros deberían ser drenadas en forma percutánea. Aunque no está probado, es posible que la demora en definir el tratamiento endoscópico, pueda incrementar la necesidad de un tratamiento percutáneo o quirú;rgico adicional (6). En nuestra paciente la colección se objetivó antes de realizarse la CPRE, siendo de gran tamaño lo que conspiró contra la resolución por vía endoscópica.

En la serie de Navarrete de 132 bilirragias postoperatorias, el procedimiento endoscópico fue efectivo en 124 (93%), no tuvo mortalidad, la morbilidad fue de 0,8% y estuvo asociada a la migración de una prótesis. En 6 casos (4,5%) fue necesario el drenaje percutáneo de colecciones abdominales (7)

Es fundamental para el logro de buenos resultados el cabal conocimiento de la patología, la técnica y la imagenología. Esto no solo aumenta el éxito sino que también disminuye el riesgo (8)

La guía ecográfica presenta como ventaja que es de bajo costo, más rápida, en tiempo real, con mayor facilidad para conseguir distintas angulaciones y no utiliza radiación. Tiene la dificultad que es de más difícil entrenamiento.

 

CONCLUSIÓN

El manejo multidisciplinario de estos pacientes entre el cirujano, el clínico, el endoscopista y el radiólogo reviste de gran importancia para el éxito en el tratamiento. Las técnicas percutáneas constituyen un método de gran valor para las resoluciones de las colecciones que complican la cirugía, evitando reoperaciones que implicarían mayor riesgo para el paciente. Los buenos resultados en esta paciente y otras publicaciones sugieren que el drenaje percutáneo debe tomarse como de primera elección para el tratamiento de las colecciones abdominales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1- Giménez M, Suarez Anzorena F, Casalnuovo C, Ferreira P. Drenaje percutáneo de abscesos intrabdominales. Rev Arg Cirug 1996; 70:188-192        [ Links ]

2- Ochsner A, De Bakey M Subfrenic abscess: a collective review and analysis of 3608 collected and personal cases. Surg Gyn. Obstet 1938; 66:426.        [ Links ]

3- Beraudo M, Chaw O, Tinghitelli G,Berge S, Astiz J. Drenaje Percutáneo guiado de abscesos intracavitarios. Rev Arg. Cirug. 1997; 73: 137-139        [ Links ]

4- Middlenton JP, Wolper JC. Hepatic bilioma complicating sickle cell disease. Gastroenterology. 1984; 86; 743-744.        [ Links ]

5- Barkum AN, Rezieg M, Mehta SN, et al. Poscholecystectomy biliary leaks in the laparoscopic era? Risk factors, presentation and management. Gastrointest Endosc 1997; 45: 277.        [ Links ]

6- Ryan ME, Geenen JE, Lehman GA, et al. Endoscopic intervention for biliary leaks after laparoscopic cholecystectomy ? A multi center review. Gastrointest Endosc 1998; 47-261.        [ Links ]

7- Macias Gomez,C. Diagnóstico y manejo endoscópico de las complicaciones biliares posoperatorias. Rev Col Gastroenterol vol.19 nº2 Bogota abril/junio 2004         [ Links ]

8- VanSonnenverg E; D´agostino HB; Casola G, Halasz ND; Sanchez RB, Goodacre BW. Percutaneous abscess drainage: Current concept. Radiology 1991; 181: 617 – 626.        [ Links ]

Autor correspondiente:

Dr. Christian Miranda

Dirección: Calle Colón N° 1551. Teléf.: 0981461579.

Email: chris.mir@hotmail.com

1. Médico Cirujano. Docente auxiliar. II Cátedra de Clínica Quirúrgica.

2. Médico - Especialista en Imágenes. Cátedra de Medicina por Imágenes

3. Médico Residente. II Cátedra de Clínica Quirúrgica

Hospital de Clínicas - Facultad de Ciencias Médicas - UNA

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