INTRODUCCIÓN

La mamografía es el examen radiológico mayor- mente utilizado para la detección precoz del cáncer de mama, ya que el rango de energías que se utiliza (25 keV-40 keV) permite distinguir tejido cancerígeno del tejido fibroglandular y adiposo del cual está compuesto la mama (^{Bushberg, 2012}).

La Dosis absorbida asociada a la exposición en exámenes de mamografía es la DGP, que se define como la dosis absorbida en promedio en el tejido glandular, excluyendo la piel, de una mama comprimida uniformemente con una composición de 50% de tejido adiposo y un 50% de tejido glandular, de tal manera que para efectos estocásticos, la ICRP recomienda a la DGP como el indicador dosimétrico apropiado (TRS 457 OIEA, 2007).

El acervo bibliográfico referente a la estimación de la DGP es amplio, es así que existen protocolos internacionales como por ejemplo del Organismo Internacional de Energía Atómica (^OIEA), la Guía Europea (EUREF) (Perry et al., 2014), la Asociación Americana de Físicos Médicos (AAPM) y otros protocolos adaptados a estos, que se utilizan para la estimación de las dosis, tanto de referencia como las dosis clínicas. Una de las ecuaciones para determinar la DGP clínica utilizada por la Guía Europea (Perry et al., 2014), basado en el trabajo de ^{Dance et. Al. (2000}), se muestra en la Ecuación (1)

En donde:

La DGP clínica no se puede medir directamente, sino que es estimada a partir de la medida del Kema incidente en el aire, la determinación del HVL y la selección de los factores "c" y g" en cada exposición clínica particular (EUREF, 2013).

Debido a lo anterior, se introducen varias incertidumbres en la estimación de a DGP, de tal manera que varios autores han determinado ecuaciones paramétricas mediante simulaciones por Monte Carlo, donde se modelan geometrías de mamas con diferentes espesores y porcentajes de glandularidad diferentes, expuestos a una fluencia de fotones de Rx del espectro usado en mamografía (^{Boone 2002}), ^{Robson (2001}), ^{Matsumoto et. al. (2003})).

Es así que ^{Matsumoto et. al. (2003}) determinó ecuaciones paramétricas para estimar la DGP para las combinaciones ánodo/filtro correspondiente a Mo/Mo, Mo/Rh y Rh/Rh, dichas ecuaciones pue- den ser utilizadas en dosimetría clínica, mediante parámetros dosimétricos que dependen de kVp, el mAs y EMC; y se describen a continuación:

Tabla 1:  Coeficientes de las ecuaciones de Matsumoto et.al (2003) para combinacion Mo/Mo 

La energía efectiva (E_eff) está relacionada con el voltaje del tubo V (kVp) mediante la siguiente ecuación (2):

Con la E_eff se puede calcular con las ecuaciones (3) y (4) el parámetro de carga X_mAs en unidades mR/mAs y el factor de conversión de DgN en unidades de (mGy/mR):

Con las medidas de DFP (distancia fuente película)y valores de EMC se determina el factor de corrección por distancia SSD_cf mediante la expresión (5):

Los coeficientes de las ecuaciones anteriores varían para cada combinación ánodo/ filtro, siendo los valores para Mo/Mo los mostrados en la Tabla 1. Para otras combinaciones ánodo/filtro se pueden consultar en el trabajo de ^{Matsumoto, et. al. (2003}). Por último, la DGP se estima multiplicando el mAs indicado en el mamógrafo por los valores determinados en las ecuaciones anteriores, mediante la expresión (6):

Luego del análisis de la bibliografía relacionada, este trabajo pretende estimar la Dosis Glandular Promedio con las ecuaciones de ^{Matsumoto, et. al. (2003}) y compararlas con la curva teórica dadas por ^{Dance et. al. (2000}), demostrando de esta manera la viabilidad del método de Matsumoto aplicada a una dosimetría clínica.

MATERIALES Y MÉTODOS

El trabajo se basa en el uso de las ecuaciones de ^{Matsumoto et. al. (2003}) para la estimación de la Dosis Glandular Promedio de pacientes expuestas a exámenes de mamografía fílmica. Para ello, se registraron los parámetros técnicos de exposición de 50 pacientes, quienes fueron sometidas a exámenes de mamografía con un mamógrafo convencional y en todos los casos fueron realizadas proyecciones Cráneo - Caudal (CC) y Medio - Lateral - Oblicua (MLO) en cada mama.

a. Control de Calidad de Mamógrafo.

Se realizaron los controles de calidad del equipo antes de colectar los datos de los pacientes sometidos a exámenes mamográficos, para asegurar su confiabilidad.

En tal sentido, se realizaron pruebas de linealidad de la exposición con la carga, precisión y exactitud del: potencial, tiempo, exposición; determinación de la DGP de referencia y el HVL del equipo.

Todas las pruebas y determinaciones fueron realizadas con un detector de estado sólido UNFORS MAM con una incertidumbre de medición de dosis de ± 5 µGy y el fantoma de mama ACR (Figura 1), empleando el Manual de Control de Calidad de mamógrafos convencionales TECDOC 1517 (OIEA, 2006). El equipo es un mamógrafo convencional GENERAL ELECTRIC, modelo Senographe 800 T, cuyas combinaciones de ánodo filtro disponibles son Mo/Mo y Mo/Rh.

b. Registro de datos y determinación de DGP.

Los datos de exposición fueron registrados en una planilla Excel, en donde se anotaron los siguientes parámetros técnicos: espesor de mama comprimida (EMC), potencial (kV), carga (mAs), combinación ánodo/filtro y la DFP, los cuales fueron extraídos de las placas radiográficas impresas, y la selección de los parámetros técnicos fue efectuado por el Control Automático de Exposición.

El kVp registrado en la planilla anterior fue utilizado en la Ecuación (2) para determinar la energía efectiva. El resultado de dicha ecuación fue usado para determinar el factor de carga X_mas y el factor DgN mediante las ecuaciones (3) y (4), respectiva- mente. Además, los valores de EMC y DFP fueron reemplazados en la Ecuación (5) para determinar el factor SSD y por último, el mAs registrado fue multiplicado por los parámetros dosimétricos anteriormente calculados para determinar la DGP con la ecuación (6).

Figura 1: Exposición del fantoma ACR 

Se graficaron las DGP en función del EMC para compararlas con las curvas teóricas de ^{Dance et. al. (2000}) del Protocolo Europeo (^{Perry et al., 2014}). Dichas curvas representan los valores de tolerancia y los valores realizables de las dosis en función del espesor de mama.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Las estimaciones de la DGP utilizando las ecuaciones de Matsumoto arrojaron resultados esperados para la dosimetría clínica, y son fuertemente dependientes de los controles de calidad realizados y el método empleado.

En ese sentido, el control de calidad del equipo dio resultados óptimos, es decir, todos los parámetros evaluados se encuentran dentro de la tolerancia aceptada por el TECDOC 1517, con la cual se asume una alta confiabilidad en los datos colectados.

Es así que los valores de EMC varían desde 3,1 cm hasta 10,1 cm, los cuales fueron clasificados en tres categorías: pequeñas aquellas EMC menores o iguales a 4,5 cm; medianas entre 4,6 y 5,5 cm y grandes a partir de 5,6 cm en adelante, con lo cual se observó que la mayoría de las pacientes moni- toreadas se encuentran en la categoría de mamas grandes.

^{Ramos & Villareal (2009}), también utilizaron las Ecuaciones de ^{Matsumoto et.al. (2003}) en la estimación de DGP de 162 mujeres, donde reportaron un valor promedio de 1,2 mGy para un espesor de 5 cm de mama comprimida y una combinación Mo/ Mo, en un rango de 0,8 mGy a 1,8 mGy, mientras que en este trabajo se observa que la DGP promedio en una proyección CC para un EMC de 5 cm es de 1,35 ± 0,42 mGy, en un rango comprendido entre 0,93 mGy a 1,93 mGy.

En la figura 2 se muestra una gráfica donde se puede notar que la DGP estimada en este trabajo varían entre 0,7 mGy y 2,5 mGy para EMC comprendidos entre 4,5 cm y 5,5 cm.

Los valores de dosis mostrados para ese rango de EMC están en tolerancia con los protocolos internacionales y se corresponden con el rango de valores reportados por Ramos & Villareal usando el mismo método de cálculo.

Figura 2: Dosis estimadas y comparadas con el método Matsumoto para proyecciones CC. 

Además, los valores de dosis estimados fueron graficados en función del EMC, clasificando los datos por el tipo de proyección realizada. En el mismo gráfico también se trazaron las curvas teóricas de ^{Dance et. al. (2000}), tal como se muestra en la Figura 3.

El estudio revela que existe una asimetría entre ambas mamas en la mayoría de los casos y que, para una proyección Medio Lateral Oblicua, el espesor de mama comprimida es mayor, por lo que la dosis reportada también es mayor.

También se puede observar en los gráficos de la Figura 3, que algunos puntos con igual EMC tienen valores diferentes de DGP.

Figura 3: Relación de DGP en función de EMC comparadas con Dance et. al (2000), para mamas derecha (D) y mamas izquierda (1) 

Figura 3, que algunos puntos con igual EMC tienen valores diferentes de DGP. Esto se debe a la diferencia en mAs de dichas exposiciones, cuyo valor es seleccionado por el Control Automático de Exposición, que a su vez, realiza la selección de los parámetros técnicos dependiendo de la composición de la mama. En ese sentido, se observa que las DGP son menores para una mujer de mayor edad que tiene el mismo EMC que una mujer joven, ya que la glandularidad de la mama disminuye con la edad. Es así que tenemos, por ejemplo, una DGP de 0,91 mGy para una mujer de 71 años de edad con EMC de 5 cm y 1,35 mGy para una mujer de 43 años de edad con el mismo EMC.

Un aspecto importante de este trabajo, consiste en que las curvas teóricas de ^{Dance et.al. (2000}) se presentan como dosis en función del espesor de mama y no en función de espesores equivalentes de PMMA, por tanto, se observa que la curva de ajuste de los datos obtenidos son más similares a las curvas teóricas.

Con lo anterior se ha probado que las ecuaciones de Matsumoto son útiles para realizar una dosimetría clínica que servirá para conocer las dosis de radiación que reciben las pacientes expuestas a estudios mamográficos.

CONCLUSIONES

Después del análisis de los datos y discusiones en donde encontramos que la tendencia entre las DGP de este trabajo y las teóricas son similares, podemos afirmar que las ecuaciones de ^{Matsumoto et al (2003}), pueden utilizarse para la verificación de las dosis clínicas recibidas en exámenes de mamografía convencional.

La gran mayoría de los valores de DGP estimados se encuentran por debajo del límite inferior propuesto por ^{Dance et al (2000}), sin embargo, se pueden ver algunos valores que superan estos límites, principalmente para la proyección Medio Lateral Oblicua, por lo tanto las dosis en estas proyecciones son mayores que las CC para una misma mama, lo cual nos sugiere que la compresión realizada es menor en la proyección MLO.

Ya que la estimación de las DGP con el método presentado depende de los parámetros técnicos: kVp, mAs y EMC, se recomienda realizar un estricto control de calidad al mamógrafo, principalmente al Control Automático de Exposición y al compresor de mama, con lo cual se garantizará la correcta selección de kV y mAs.

Este monitoreo evidenció que existen mujeres que se realizan mamografías desde los 33 años en adelante y hasta los 71 años de edad. Para estos casos, no podrían aplicarse la metodología descripta en el Protocolo Europeo (Perry et al., 2014), debido a que el factor "c" introducido por ^{Dance et. al. (2000}), es dependiente de la edad de las pacientes, por lo que, las ecuaciones de ^{Matsumoto et.al. (2003}) es una solución viable.