INTRODUCCIÓN

Las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) constituyen patologías infecciosas que se manifiestan, generalmente, en entornos empobrecidos (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2016; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2013; ^{Ault y Nicholls, 2010}; ^{Ehrenberg y Ault, 2005}), y que no suelen ser tenidas en cuenta en los presupuestos de salud y las agendas de gobierno (OPS, 2016).

Propias de climas calurosos y ambientes húmedos, se transmiten principalmente por insectos, aguas o suelos contaminados (OPS, 2016), y provocan secuelas graves tanto para quienes las padecen (tales como discapacidad y deficiencias de por vida) como para la población en su conjunto (OPS, 2016). Entre estas últimas: la reducción del potencial humano, la disminución de la productividad económica de las poblaciones jóvenes, el entorpecimiento del crecimiento y del desarrollo cognitivo de los niños; todas consecuencias que derivan, a su vez, en serios problemas de estigmatización y discriminación a nivel social (^{Ault y Nicholls, 2010}).

La gravedad de lo anterior radica en que se trata de enfermedades que pueden ser controladas (y, en algunos casos, hasta erradicadas) con mejoras en las condiciones habitacionales y la higiene (OPS, 2016; OMS, 2013). De manera que su presencia afecta mayormente a los sectores más precarios y marginados de la población y contribuye, por lo tanto, a perpetuar el círculo vicioso de la pobreza (^{Ault y Nicholls, 2010}).

Debido a las condiciones de higiene, saneamiento, salubridad del agua y condiciones de la vivienda, en la región de América Latina y el Caribe hay 70 millones de personas en riesgo de contraer Chagas; otras 25 millones de padecer esquistosomiasis, 12,6 millones de sufrir filariasis linfática y cerca de 11 millones de personas en peligro de contraer tracoma. Además, se registran más de 51.000 casos de leishmaniasis cutánea, 390.000 de paludismo y más de 33.000 casos nuevos de lepra por año en la misma región (OPS, 2016).

Por estos motivos, la atención y el tratamiento de las ETD es especialmente contemplado en la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, plan de acción elaborado en el seno de las Naciones Unidas para alcanzar, en 2030, el desarrollo de la población en su conjunto con igualdad de oportunidades y sin ningún tipo de distinción (Naciones Unidas [NU], 2015). Es así que, como parte del tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) (que plantea la promoción de la salud universal), se establece una meta específica que propone, entre otras cuestiones, poner fin a las epidemias relacionadas con este grupo de enfermedades (Meta 3.3) (NU, 2015).

El cumplimiento de esta meta adquiere particular relevancia en América Latina, catalogada por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe como la región más desigual del mundo (Comisión Económica para América Latina y el Caribe [CEPAL], 2017) y con amplia concentración de sectores pobres, más propensos a contraer este tipo de enfermedades. Esto último supone la necesidad de avanzar en el estudio de su dinámica, a fin de disponer de mayores elementos para la toma de decisiones informadas y acertadas en relación al alcance de la meta, con específica atención a las poblaciones más afectadas en cada caso.

En este contexto, el objetivo de esta investigación fue analizar, comparativamente, el comportamiento de las ETD durante los trienios 1999-2001 y 2013-2015 en los países del Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile y Uruguay), los cuales adoptan el plan de los ODS y se comprometen, por lo tanto, a reducir progresivamente la morbimortalidad atribuida a este grupo de enfermedades. A partir de este análisis, se intentaron identificar los retos que se presentan en cada uno de estos países para cumplir con el compromiso referido, considerando especialmente la magnitud del fenómeno, el sentido de su variación y los sectores que la población que deberían priorizarse en relación a su abordaje.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo con enfoque socio-demográfico. Dada la escasez de datos relativos a la morbilidad relacionada con las ETD en los países de interés, se utilizaron las estadísticas de mortalidad desglosadas por país, año, sexo, edad y causa, relativas al período 1999-2015 y sistematizadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), obedeciendo su elección a la inclusión de los años 2000 (punto de partida del plan de acción de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, antecesor al de los ODS) (NU, 2015) y 2015 (último año para el cual se disponía de información al momento de emprenderse la investigación).

Adicionalmente, se emplearon las estimaciones de población por país, año, sexo y edad para el mismo período, elaboradas por la División de Población de las Naciones Unidas (Revisión 2019). La primera de estas fuentes de datos adolece de problemas de cobertura y calidad, fundamentalmente en el caso brasilero donde el subregistro de defunciones es manifiestamente más elevado en relación a los demás países analizados (Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía, 2015). Aun así, se decidió utilizarla en virtud de que ofrece la posibilidad de efectuar comparaciones directas entre países. En particular, se consideraron las causas de muerte asociadas a ETD según la 66° edición de la Asamblea Mundial de la Salud organizada por la OMS (OMS, 2013), con apoyo de la Clasificación Internacional de Enfermedades - Décima Revisión (OPS, 2018a). Concreta- mente: Lepra (asociada a los códigos A300-A309 de la clasificación mencionada), Úlcera de Buruli (A311), Pian (A660-A669), Tracoma (A710, A711, A719), Rabia (A820, A821, A829), Dengue

(A90, A91), Leishmaniasis (B550-B559), Tripanosomiasis africana (B560-B569), Tripanosomiasis americana (también conocida como enfermedad de Chagas; B570-B575), Esquistosomiasis (B650-B659), Equinococosis (B670-B679), Teniasis (B680-B689), Cisticercosis (B690-B699), Dracunculiasis (B72), Oncocercosis (B73), Filariasis linfática (B740-B749), Anquilostomiasis (B760, B768, B769), Ascariasis (B770, B778, B779), Estrongiloidosis (B78), Trichuriasis (B79), Secuelas de lepra (B92) y Secuelas de tracoma (B940).

A partir de la información explicitada, se calcularon tasas de mortalidad (TM) para el conjunto de las ETD, según sexo, grupo de edad (OPS, 2015) y causa detallada para los trienios 1999-2001 y 2013-2015, como el resultado del cociente entre el promedio simple de las defunciones contabilizadas en cada trienio y la población estimada en el año central contenido en cada caso.

Estas TM, obtenidas a partir de promedios de defunciones para años consecutivos con la intención de evitar la sobreestimación o subestimación de las muertes en años puntuales (^{Welti, 1997}), fueron expresadas por 100 000 habitantes, con acuerdo de estudios del tipo (OPS, 2015). Para el caso de las TM que no incluyeron el desglose por edad, se recurrió a un procedimiento de estan- darización con base en la población promedio de los países estudiados (^{Primante y Garcia, 1997}). Posteriormente, se estimaron los Años de Esperanza de Vida Perdidos (AEVP) por causa espe- cífica, teniendo en cuenta, por un lado, a las ETD en comparación con el resto de las causas de muerte (a fin de evaluar el impacto de las primeras en la esperanza de vida de las poblaciones analizadas); y por el otro, a las distintas ETD (para indagar la contribución de cada causa al total de AEVP por ETD en general) (^{Arriaga, 2014}).

Este ejercicio fue realizado con apoyo de tablas de vida para 2000 y 2014, generadas con datos de defunciones y población de cada país (^{Arriaga, 2014}), también provenientes de las Naciones Unidas (Revisión 2019).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La Tabla 1 muestra que, en los trienios analizados, la TM por ETD fue inferior a 4 por 100 000 habitantes en la totalidad de países del Cono Sur. Este valor, asociado a menos del 1 % de las muertes relevadas en estos países, descendió en casi todos los casos, salvo en Uruguay, donde permaneció constante.

Una comparación más estricta entre países arrojó que Brasil exhibió las mayores TM en el período estudiado, sucedido por Argentina y, en menor medida, por Chile y Uruguay, en ese orden. Asimismo, mostró que la intensidad de la reducción en este primer país fue similar a la de Chile, a diferencia de Argentina, cuya TM descendió en mayor proporción.

Atendiendo a las disparidades entre países, se observó que estas disminuyeron. En este sentido, la razón entre las TM de los países de mayor y menor nivel de mortalidad (Brasil y Uruguay, respectivamente) varió de 19,5 a 16,5 por 100 000 habitantes.

La desagregación de la TM por sexo y grupo de edad, reflejada en los valores de la Tabla 2, reveló diferencias similares al interior de los países, señalando a Brasil como el país de mayores niveles de mortalidad por ETD y a Uruguay con los menores valores obtenidos para los grupos poblacionales considerados.

Una lectura más detallada de las TM mostró que estas ascendieron con la edad en todos los países, sobre todo a partir del grupo de 45-64 años y en el caso masculino, donde se registraron valores mayores en comparación con el resto de los tramos etarios.

En cuanto a su dinámica, en los cuatro países, estas experimentaron cambios mínimos en los tramos de 0 a 44 años, asumiendo valores menores a 1 por 100 000 hombres/mujeres, según el caso. Una situación similar se observó en Chile y Uruguay con respecto a la población de 45-64 años, al contrario de Brasil y Argentina, donde las TM lograron disminuir, pero mantuvieron valores comparativamente más elevados, fundamentalmente en el primero de estos países.

Tabla 2: TM por ETD según sexo y grupo edad (por 100.000 hombres/mujeres). Países del Cono Sur, años 2000 y 2014 

Fuente: Elaboración propia con base en información proveniente de las Naciones Unidas. Aclaraciones: 1) las TM pre- sentadas se vinculan, respectivamente, a los trienios 1999-2001 y 2012-2014; 2) el valor “0,0” se corresponde con TM menores a 0, 1 por 100 000 hombres/mujeres; y 3) el valor “-” se asocia a situaciones donde no se registra ninguna defunción por ETD.

Por último, si bien la TM asociada a la población de 65 años y más manifestó una caída con independencia del país, siguieron observándose valores altos al final del período analizado, principalmente en Brasil, Argentina y Chile, en ese orden.

De manera complementaria, la Tabla 3 presenta los AEVP según se asocien, o no, a ETD, así como también la contribución relativa de cada ETD en el total de los AEVP contabilizados para todo el grupo de causas; y la variación anual de los AEVP obtenidos en cada caso. En consonancia con los valores de la Tabla 1, los AEVP vinculados al conjunto de las ETD, con una participación inferior al 1 % del total de AEVP estimados para cada año, se redujeron en todos los países, y con más énfasis en comparación con los AEVP por las restantes causas. Si bien esta reducción fue más in- tensa en Brasil, este país continuó evidenciando el mayor valor del indicador al final del período estudiado, sucedido por el de Argentina, Chile y Uruguay, en ese orden.

Un análisis según las distintas ETD señaló una mayor diversidad de causas a mayor nivel de mortalidad por ETD en sentido global. Es así que Brasil presentó una estructura de ETD más diversificada en tanto que la composición de las ETD fue restringiéndose progresivamente a medida que disminuía el nivel de muertes asociado.

En particular, la Enfermedad de Chagas fue la causa que más incidió en el valor de los AEVP por ETD en Argentina, Brasil y Chile, en ese orden, con AEVP decrecientes en los dos primeros países (fundamentalmente, en el segundo), pero crecientes en el tercero.

Así también, se destacó la Equinococosis por su incidencia en los AEVP de Uruguay y Chile, aun- que con una reducción de su contribución al valor total el indicador.

Finalmente, aunque otras ETD participaron de los AEVP en menor proporción y expresaron, en general, una tendencia a la baja del nivel de las muertes vinculadas, se observaron algunas situaciones que merecen ser destacadas. Entre estas últimas, el notable incremento de la mortalidad por Dengue en Brasil, y en considerable menor medida, el de la atribuida a la Lepra (incluidas sus secuelas) en Chile y el de la ligada a la Cisticercosis en Argentina, con el consecuente aumento de los AEVP vinculados.

DISCUSIONES

Los resultados de este trabajo son consistentes con investigaciones e informes previos que dan cuenta de esfuerzos realizados por los Estados del Cono Sur en los últimos años para reducir el nivel de morbimortalidad asociada a ETD (^{Ault y Nicholls, 2010}; OMS, 2015; OPS, 2016). Estos esfuerzos se sintetizan, por ejemplo, en la interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria debido al principal vector de la enfermedad de Chagas (el Triatoma infestans), a partir de considerar que se trata de la ETD con mayor incidencia en prácticamente todos los casos y merced de acciones concretas para mejorar las condiciones habitacionales (y socio-económicas) de la población (Ault y Nicholls, 2010; OPS, 2016; OPS 2018b). Así también, en la implementación del tamizaje universal de donantes de sangre (y de órganos) a fin de evitar su propagación (Ault y Nicholls, 2010; OPS, 2016). Todas estas acciones constituyen el resultado de iniciativas intergubernamentales de los países con la colaboración de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud (^{Amieva, 2014}; ^{Hotez et al. (2008}).

Estos esfuerzos incluyen las medidas en favor de la reducción de la mortalidad por Filariasis lin- fática en Brasil, único país para el cual se registraron muertes asociadas a la enfermedad (^{Ault y Nicholls, 2010}), y que ha conseguido extender ampliamente el tratamiento a las personas afec- tadas, acercándose a la meta de eliminación comprometida a nivel internacional a partir de la adopción de planes de acción específicos de la OPS y OMS (OPS, 2016). Adicionalmente, aquellas acciones para contrarrestar las muertes por Oncocercosis, Leishmaniasis y, en mayor medida, la Esquistosomiasis, todas enfermedades también focalizadas en este país (Ault y Nicholls, 2010; OMS, 2015; ^{Pordeus et al., 2008}; ^{Freitas et al., 2012}) y que se manifiestan, respectivamente, en la frontera con Venezuela, en todo el territorio brasilero y en algunas zonas del nordeste del país (OMS, 2015; OPS, 2016).

Otras acciones a destacar se asocian con la reducción de la morbimortalidad por Equinococosis (causa con mayor contribución a los AEVP de Uruguay pero con zonas endémicas en los cuatro países estudiados) (OMS, 2015; Eckert et al., 2001) y Lepra (^{Ault y Nicholls, 2010}; OMS, 2015; OPS, 2016). En la misma línea, se enmarcan políticas más generalizadas como las campañas anuales de desparasitación de niños en edad escolar y pre-escolar llevadas a cabo en los países para contribuir al descenso de las muertes por ETD en su conjunto (Ault y Nicholls, 2010).

Como contrapartida de estos esfuerzos y logros, restan aún desafíos, sobre todo en las poblaciones de edades más avanzadas (^{Ehrenberg y Ault, 2005}) y en el contexto de los compromisos asumidos en el marco de ODS que postulan alcanzar la salud de manera universal (NU, 2015). Los resultados de este trabajo son igualmente consistentes en este sentido a la vez dejan en evidencia la necesidad de hacer foco en determinadas causas y en los territorios donde estas se expresan con mayor intensidad. A fin de que estos retos puedan ser superados para 2030, la OMS establece una serie de estrategias para continuar con la reducción de la morbimortalidad por este tipo de enfermedades y revertir su tendencia al incremento en los casos en que sea necesario (OMS, 2010a).

Estas estrategias comprenden la expansión de la quimioterapia preventiva, el perfeccionamiento en acciones de diagnóstico y tratamiento, la continuación de la lucha antivectorial, la promoción de la sanidad veterinaria, y mejoras continuas en los servicios de agua potable, saneamiento e higiene (OMS, 2010a); de manera de combatir todos los focos posibles de difusión de las ETD y los factores de riesgo asociados (económicos, sociales y ambientales) (OPS, 2016), a nivel individual y colectivo, incluso en los países que han logrado interrumpir sus vectores en algunos casos (OPS, 2018b).

A su vez, para combatir las ETD, se deberían redoblar los esfuerzos para conseguir objetivos más amplios como reducir la pobreza y las inequidades por cuestiones culturales y de género, prevenir desastres y conflictos sociales, y organizar correctamente de los sistemas de salud como espacios clave para el tratamiento (y contención) de las personas afectadas (OPS, 2016).

El alcance de estos objetivos supone una especial consideración hacia determinados cofactores de las ETD, propiciando un abordaje más integral para prevenir su aparición y posterior diseminación (^{Ault y Nicholls, 2010}; ^{Hotez et al., 2008}; OMS, 2010b). Entre ellos, las condiciones de cría de animales para consumo y animales domésticos en tanto canales de transmisión de gran parte de las ETD, la deforestación masiva en ciertas zonas geográficas, ciertos modos de producción agrícolas y mineros, la colonización indiscriminada y la migración rural-urbana (OMS, 2010a).

Esta última ha favorecido notablemente la aparición de nuevos brotes de ETD (OPS, 2018b; Por deus et al., 2008; ^{Freitas et al., 2012}; ^{Albajar Viñas et al., 2007}), incluso en el caso de la enfermedad de Chagas, en regiones donde se suponía erradicada (OPS, 2018b; Albajar Viñas et al., 2007). Como complemento de lo anterior, deberían también desplegarse otras acciones más puntuales en relación a determinadas ETD. A modo de ejemplo, las que atañen a la prevención de la enfermedad de Chagas vía transmisión vertical (OMS, 2015; OPS, 2018b; OMS, 2010); y del Dengue (^{Hotez et al., 2008}), con TM ascendente en Brasil.

A partir de considerar que los recursos disponibles para reducir la morbimortalidad por ETD son generalmente escasos, se hace necesario hacer foco en las poblaciones más propensas a

contraerlas. Es decir, los pobres y, al interior de estos, ciertos migrantes (Eckert, 2001), pueblos indígenas y comunidades afrodescencientes (^{Hotez et al., 2008}). Son estas poblaciones las que frecuentemente tienen acceso limitado a condiciones sanitarias apropiadas y cuya mayor presencia en Brasil contribuiría a explicar el mayor nivel de mortalidad por ETD en comparación con los restantes países del Cono Sur.

En tanto constituyen enfermedades socialmente olvidadas (^{Ehrenberg y Ault, 2005}), características de la pobreza (OPS, 2016; OMS, 2013; Ault y Nicholls, 2010; Ehrenberg y Ault, 2005), generalmente sin obligación de ser denunciadas y no despiertan mayor interés para la industria farmacéutica (Albajar Viñas et al., 2017; ^{Zabala, 2012}), las ETD conllevan altas cargas sociales y financieras para quienes las padecen y las familias a las que pertenecen (Ehrenberg y Ault, 2005), afectando al capital social y económico de las comunidades y contribuyendo a perpetuar el círculo vicioso de la pobreza. De manera que poner fin a su existencia se transforma en un imperativo fundamental para aquellos países formalmente comprometidos con el desarrollo de la población sin discriminación, más allá de asociarse a niveles de muertes que podrían ser considerados bajos en algún sentido.