INTRODUCCIÓN

El embarazo y la maternidad, además de considerarse procesos naturales indispensables para la supervivencia humana, pueden derivar en la muerte de la mujer, con el probable agravante de arrastrar consigo la vida de un hijo nacido en malas condiciones. Este hecho se condice con la negación de una serie de derechos humanos, incluidos los sexuales y reproductivos, e incide en el desarrollo del país a partir de la pérdida de un importante número de mujeres (^{Mojarro, 2003}) (^{Díaz Echeverría, 2006}).

Reducir las muertes maternas constituye un desafío que implica elevar la calidad de vida de las personas, especialmente de las mujeres, las gestantes y las madres, asegurándoles salud, educación y acceso a oportunidades plenas en la sociedad.

La prevención de las defunciones maternas se ha convertido en una prioridad internacional desde hace décadas. El último acuerdo mundial aprobado por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (2016) adopta 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) que tendrán vigencia hasta 2030¹. Una de las metas del tercer ODS en salud y bien-estar plantea reducir la razón de mortalidad materna² mundial a menos de 70 por 100.000 nacidos vivos para el 2030, cifra que para el caso de Paraguay actualmente asciende a 82 defunciones maternas por cada 100.000 nacidos vivos (promedio trianual centrado en 2013). Además, el cumplimento de otras me-tas de este ODS como el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva y la cobertura sanitaria universal tendrán incidencia directa en los niveles de mortalidad materna.

La mortalidad materna adquiere la connotación de problemática social en la medida que su ocurrencia está ampliamente relacionada con grupos socialmente postergados, carentes de oportunidades, y en situación de pobreza y desigualdad (^{BM, 2006}). Respecto a esto, ^{Gómez Gómez} menciona que:

Las raíces de este problema se encuentran no sólo en las condiciones de pobreza relacionadas con bajos niveles de desarrollo económico, sino también en la posición social de subordinación que ocupa la mujer en las distintas sociedades; esta posición genera o exacerba factores de riesgo biológico vinculados a la maternidad, e incide en las prioridades nacionales, locales y fa-miliares que guían la inversión de recursos para responder a esos riesgos (p. 28) (^{Gómez-Gómez, 1997}).

1Estos objetivos se dan en el marco de una serie de iniciativas, propuestas y declaratorias de compromisos internacionales previos como: la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (1979), la Conferencia Internacional sobre la Maternidad sin Riesgos (1987), la Conferencia Sanitaria Panamericana (1990) -a la que le antecede la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (Alma Ata, 1978) que marcó un hito en la concepción de salud al considerarla como un derecho humano fundamental-, la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (1994) en la cual se reconocieron de manera inicial los derechos reproductivos como parte de los derechos humanos, la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social (1995) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995) -en estos eventos se establecieron como metas la reducción de la mortalidad materna en 50% para el año 2000-. Posteriormente, la Cumbre del Milenio (2000) de las Naciones Unidas instó a la comunidad internacional a reducir la mortalidad materna en 75% para el año 2015, frente a los niveles de 1990. Para América Latina y el Caribe, la 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana (2012) adoptó una meta a mediano plazo para reducir la mortalidad materna a menos de 100 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos (^{OPS y OMS, 2013}). Asimismo, cabe resaltar la importancia que le han dado al tema en las Conferencias Internacionales de la Mujer.

2 Es el cociente entre el número de muertes maternas durante un período de tiempo dado y el número de nacidos vivos en el mismo periodo, por 100.000 nacidos vivos.

Es importante destacar que la mayor parte de las muertes maternas son evitables; numerosos estudios a nivel internacional y en Latinoamérica han demostrado que dichas defunciones son prevenibles y que desde hace muchos años se cuenta con el conocimiento científico y la tecnología sencilla requeridos para impedirlas (^{Gómez-Gómez, 1997}) (^{UNICEF, 2009}). El acceso a servicios de salud constituye un componente central en la prevención de dichas muertes (^{BM, 2006}).

Estimaciones recientes de la OMS a nivel mundial dan cuenta de que en 2015 unas 303.000 mujeres perdieron la vida por causas relacionadas con la maternidad. De esas defunciones, el 99% correspondió a países en vías de desarrollo, la mayoría de ellas vive en situación de pobreza y tienen acceso limitado a atención obstétrica de calidad, e inclusive, di-chas muertes podrían haberse evitado (^{OMS, 2015}) (^{GTR, 2012}). En América Latina y el Caribe, alrededor de 9.300 mujeres murieron por causas maternas en 2013, lo que representa 85 muertes por 100.000 nacidos vivos. Según un estudio de la ^{OMS (2014)} sobre la tendencia de mortalidad materna entre 1990 y 2013, Paraguay presenta 110 defunciones maternas por cada 100.000 nacidos vivos, ubicándose en el puesto número 112 entre 183 países a nivel mundial. En este ranking, el país se posiciona en niveles intermedios en el contexto de América Latina, entre Uruguay con 14 de-funciones maternas por 100.000 nacidos vivos y Bolivia con 200 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos.

Dentro de este marco, el presente trabajo pro-pone analizar la evolución y situación actual de la mortalidad materna en Paraguay, con el objetivo de brindar información para la toma de decisiones tendiente a tratar de disminuir la gravedad de la problemática analizada, contribuyendo al logro de las metas que el país ha asumido cumplir.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio es descriptivo, con análisis retrospectivo a partir de los datos disponibles en los Anuarios de Indicadores de Mortalidad publicados por el Departamento de Bioestadística del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) del Paraguay, con base en los registros de muertes y nacimientos³.

Para el análisis de las principales causas de mortalidad materna se utiliza la codificación según los grandes capítulos de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10)⁴. Se asume la definición de muerte materna otorgada por la CIE-10 que considera que se trata de la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, in-dependientemente de la duración y el sitio de la gestación, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales⁵ (^{OMS, 2015}).

Se debe alertar acerca de las múltiples causa-les que pueden intervenir en este tipo de de-función y que suelen ocasionar un inadecuado registro, lo que se traduce en una clasificación errónea y consecuente sub-registro de la muerte materna en los sistemas nacionales de estadísticas vitales, estimado en torno al 30% de las defunciones⁶. Es por ello, que la falta de datos precisos representa una de las principales dificultades al abordar esta temática.

El indicador principalmente utilizado en este documento es la razón de mortalidad mater-na (RMM) consistente en el cociente entre el número de muertes maternas durante un período de tiempo dado y el número de nacidos vivos en el mismo periodo, por 100.000 nacidos vivos⁷. Se debe notar que este indicador es diferente a la tasa de mortalidad materna

(TMM) que expresa el número de defunciones maternas por 100.000 mujeres en edad reproductiva (^{PRB, 2003}). El grupo de mujeres en edad reproductiva se consideró de 10 a 54 años dado que es el intervalo de edades de las mujeres en el cual se registraron nacidos vivos.

3 Se advierte que los registros del MSPBS adolecen de un sub registro en las defunciones estimado en 33,3% en promedio para el periodo 2000-2014 y de 34,8% para los nacimientos en el mismo periodo. No obstante, dado que no se cuenta con estimaciones de las defunciones maternas se ha optado por trabajar con las cifras registradas.

4 Las muertes maternas se encuentran registradas entre los códigos O00-O99 y A34 (Complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio).

5 Las defunciones maternas pueden subdividirse en dos grupos: las defunciones obstétricas directas que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas, en tanto, las causas obstétricas indirectas son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo, en estas se incluyen anemia, paludismo, enfermedades coronarias y VIH (^{OPS y OMS, 1995}).

Para analizar la evolución de la RMM, la TMM y sus causas se calculan promedios trianuales y promedios móviles trianuales en el caso de la evolución del indicador. De esta manera, se logra suavizar posibles situaciones coyuntura-les de la mortalidad y errores en el registro de los hechos vitales.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Evolución, nivel y desigualdades de la mortalidad materna en Paraguay

La razón de mortalidad materna (RMM) disminuyó en tres cuartas partes en las últimas tres décadas, pasando de 261 defunciones mater nas por cada 100.000 nacidos vivos en 1986 a 64 en 2014. No obstante, el descenso no ha sido sostenido, mostrando fluctuaciones en dicho periodo de tiempo.

6 Estudios cuidadosos realizados en Francia y en los Estados Unidos muestran que una proporción importante, frecuentemente hasta un tercio, de muertes que deben ser registra-das como maternas están clasificadas erróneamente (Bouvier-Colle et cols., 1991; Berg et cols., 1996, citado en ^{Hill et al. 2001}).

7 Cabe precisar que este indicador no mide el riesgo obstétrico puesto que no incluye en el denominador los embarazos que no terminaron en nacimientos vivos, pero que pueden ser responsables de una muerte materna, esto es así porque en la práctica es raro encontrar la información apropiada sobre los embarazos que no terminaron en nacimientos vivos (^{Hill et al, 2001}).

Por su parte, la tasa de mortalidad materna (TMM) expresada en función al número de mujeres en edad reproductiva (10 a 54 años), presenta una tendencia similar a la señalada, sugiriendo que la RMM y la TMM disminuyen a pesar de la tendencia creciente del número de mujeres en edad reproductiva y del número de nacidos vivos. ^{Hill et al. (2001}) consideran que “menos nacimientos producen menos muertes maternas, aunque no existan nuevas intervenciones de salud de la mujer” (p.14), con lo cual, posiblemente las disminuciones de estas defunciones se den a raíz de las intervenciones en esta problemática y/o a cambios en la distribución por edades, como se verá más adelante.

En el período 2012-2014 en Paraguay fallecieron en promedio 89 mujeres por causas relacionadas al embarazo, parto o puerperio, esto es, una RMM media de 82 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos y una TMM de 4 muertes maternas por cada 100.000 mujeres en edad reproductiva (Figura 1).

Figura 1: Razón de mortalidad materna registrada (por 100.000 nacidos vivos) y Tasa de Mortalidad Materna (por 100.000 mujeres en edad reproductiva), Paraguay, 1987-2013 (promedios móviles trianuales)  

Fuente: Elaboración propia a partir de Paraguay. Subsistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Dirección de Estadísticas en Salud (DES) - Dirección de Información Estratégica en Salud (DIGIES) - MSPBS y CELADE - División de Población de la CEPAL. Estimaciones y proyecciones de la población total según sexo y grupos quinquenales de edad. Revisión 2015.

Cabe señalar que, si bien la RMM ha disminuido, dicho descenso no sería suficiente para cumplir con la meta establecida en el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio, esto es, llegar a 37,5 defunciones por cada 100.000 nacidos vivos en 2015 (tres cuartas partes de la cifra registrada a inicios de la década del noventa) (^{Gabinete Social, 2015}), y con ello, también pone en riesgo el cumplimiento de los nuevos Objetivos de Desarrollo Sostenible con miras a 2030.

La tendencia mostrada no se ha dado de manera equilibrada al interior del país, y en este sentido, oculta la gran vulnerabilidad a la que están sujetas ciertas poblaciones. Los niveles más altos de mortalidad materna (superiores a 100 defunciones por cada 100.000 nacidos vivos) en el periodo 2012-2014 se observan en la región Chaco del país (Alto Paraguay y Pte. Hayes), y en tres departamentos de la región Oriental (Caazapá, Canindeyú y Alto Paraná)⁸ (Figura 2).

8 Es preciso alertar acerca de la posibilidad de mayores niveles de sub-registro en zonas alejadas y con difícil acceso a la red de servicios, aspecto que impide captar fehacientemente la realidad presentada.

Figura 2: Razón de Mortalidad Materna registrada (por 100.000 nacidos vivos) según departamento (lugar de residencia), Paraguay (promedio trianual centrado en 2013). 

Fuente: Elaboración propia a partir de Paraguay, Sub-Sistema de Información de las Estadísticas Vitales (SSIEV) - Año 2010 a 2014 MSPBS.

Además, tres de los departamentos citados coinciden en presentar los mayores niveles de pobreza extrema del país (Caazapá, Canindeyú y Alto Paraguay). Esto indica que existen zonas de difícil erradicación de esta problemática; a pesar de que el nivel nacional haya experimentado un descenso en los últimos años. La Tabla 1 presenta la razón de mor-talidad materna registrada por departamento, junto con el correspondiente nivel de pobreza.

Tabla 1: Razón de Mortalidad Materna registrada (por 100.000 nacidos vivos) según departamento (lugar de residencia) y nivel de pobreza, Paraguay, 2010-2014.  

Fuente: Elaboración propia a partir de Paraguay, Sub-Sistema de Información de las Estadísticas Vitales (SSIEV) - Año 2010 a 2014 MSPBS y DGEEC, Incidencia de la pobreza y pobreza extrema por departamento 1997 al 2015.

Las muertes maternas ocurren a lo largo del periodo de edad reproductiva de las mujeres. En el último quinquenio (2010-2014) se ha observado un cambio en la distribución de dichas muertes según edad de la mujer, con un corrimiento de la cúspide del grupo de 20-24 años al de 30 a 34 años, y con ello, una disminución de las muertes en mujeres de menos de 30 años (Figura 3) (Tabla 2).

Figura 3: Distribución relativa de las muertes maternas y de las tasas específicas de fecundidad por grupos de edad de las mujeres, Paraguay. 

Fuente: Elaboración propia a partir de Paraguay. Sub-Sistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV) - Año 2010 a 2014 MSPBS, y DGEEC, Proyección de la Población nacional, área urbana y rural por sexo y edad, 2000-2025, Revisión 2015.

Tabla 2: Número de muertes materna y tasa específica de fecundidad por grupos de edad y sus respectivas distribuciones porcentuales, Paraguay. 

Fuente: Elaboración propia a partir de Paraguay, Sub-Sistema de Información de las Estadísticas Vitales (SSIEV) - Año 2010 a 2014 MSPBS, y DGEEC. Proyección de la población nacional, áreas urbana y rural por sexo y edad, 2000- 2025. Revisión 2015

Esto, estaría sugiriendo un nuevo comportamiento de la mortalidad materna en el país, sin encontrarse una relación con los cambios en la estructura de la fecundidad, que como puede observase en la Figura 3, la distribución relativa de la fecundidad tiene cúspide en el grupo de 20 a 24 años, comportamiento que se mantiene entre 2005 y 2015 y lo seguirá haciendo según las proyecciones de población (^{DGEEC, 2015}).

A pesar de lo mencionado, debe llamar la atención que actualmente el 12% de todas las muertes maternas del país ocurre en niñas y adolescentes (10 a 19 años) y su participación relativa se ha mantenido casi constante en los últimos 5 años, a pesar de las disminuciones de la razón de mortalidad materna mostradas anteriormente a nivel nacional. Entre los riesgos que corren las mujeres y sus hijos cuando éstos son tenidos en la adolescencia, se evidencian niveles más altos de morbilidad y mortalidad y un alto riesgo de perder la vida durante el embarazo o parto (^{Pantelides & Cerrutti, 1992})⁹.

9 Es importante notar que se ha registrado un aumento significativo del número de nacidos vivos de madres de 10 a 14 años en los últimos 5 años (2010-2014). No se descarta que el fenómeno obedezca a una mejora en los registros vitales.

Principales causas de mortalidad materna en Paraguay

Las principales causas de muertes maternas en la última década han sido el aborto, las hemorragias, y la toxemia, estas últimas dos consideradas causas directas que se relacionan con una intervención tardía e insegura, falta de equipos y recursos, ausencia de normas de manejo o de supervisión de las mismas (Figura 4).

Figura 4: Razón de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) según principales causas de muerte, Paraguay, promedios móviles trianuales. 

Fuente: Elaboración propia a partir de Paraguay. Sub-Sistema de Información de Estadísticas Vitales (SSIEV). Dirección de Estadísticas en Salud (DES) - Dirección de Información Estratégica en Salud (DIGIES) - MSPBS.

Estas causas presentan pesos relativos similares, en torno al 20% cada una. El aborto ha sido, a través de los años una importante causa de muerte materna, llegando incluso a ser la principal causa de muerte en 2008, 2010 y 2011, siendo responsable, según el año, de una de cada cuatro muertes maternas (Tabla 3).

Tabla 3: Razón de Mortalidad Materna por principales causas de muerte, Paraguay, 2005 a 2014. 

Fuente: Elaboración propia a partir de Paraguay, Sub-Sistema de Información de las Estadísticas Vitales (SSIEV) - Año 2005 a 2014 MSPBS. * La RMM para la causa de tétanos obstétrico (A34) es cero en el periodo analizado.

Es probable que su peso sea mayor en la realidad debido al sub-registro y el oculta-miento que es objeto por ser una actividad penada por la ley¹⁰.

10 El Código Penal (Ley N° 1160/1997) artículos que refieren a la penalización en relación a los abortos (Art. 349 a 353).

Políticas públicas para la reducción de la mortalidad materna en Paraguay

Como se ha mencionado, la mayoría de las muertes maternas son evitables por medio de la existencia y acceso a servicios de salud adecuados en cuanto a profesionales calificados, equipos y medicamentos apropiados en la atención y respuesta a tiempo en las distintas etapas del embarazo, parto y puerperio (^{UNICEF, 2009 BM, 2006}). Respecto a esto, es importante mencionar que según ^{Vélez et al. (2005}) “la vigilancia en salud pública de la mortalidad materna se ha incluido dentro de los eventos del componente de mortalidad por causas evitables (…) el cual permite identificar en mayor o menor grado los puntos críticos a intervenir para su prevención” (p. 36). Según este estudio, uno de los métodos para el análisis de estas muertes, planteados por doctora Deborah Maine, de la Universidad de Columbia, y adoptado por la OMS y el Fondo de Población de las Naciones Unidas, se basa en el supuesto de que para reducir la mortalidad materna no es suficiente que los servicios de salud funcionen eficientemente ya que las mujeres enfrentan una serie de barreras para poder acceder a ellos y utilizarlos. En este sentido, la autora ha definido que cualquier escollo que haya causado demoras que signifique un retraso para que la mujer reciba atención adecuada puede costarle la vida. El modelo identifica tres demoras; demora en tomar la decisión de buscar ayuda, demora en llegar a la institución de atención y demora en recibir el tratamiento adecuado en la institución (op. cit).

En esta línea, se presentan los avances que el país ha realizado en torno a esta problemática, considerando que “puede y debe disminuir, en la medida en que se definan y desarrollen políticas coherentes y acciones sostenidas en el tiempo” (^{MS & UNICEF, 2003}).

Como antesala es importante mencionar que las principales acciones en salud sexual y reproductiva se registran desde la caída de la dictadura (1989), a partir de una serie de promulgaciones legales que incluyen el tema en diversos niveles legislativos como su incorporación en la Constitución Nacional (1992), en Códigos como el Civil (Ley Nº 1183/85), el Laboral (Ley Nº 213/93), el Sanitario (Ley Nº 836/80), el de la Niñez y la Adolescencia (Ley Nº 1680/2000) y el Penal (Ley Nº 1160/97)¹¹.

El gobierno nacional a través del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) viene realizando esfuerzos para la atención de la mujer embarazada, el parto y el puerperio, garantizando, desde 2008, la atención gratuita de las mujeres embarazadas en todos los servicios de salud pública del país, incluyendo la entrega de medicamentos básicos durante el embarazo y parto (normal o cesárea) (Ley Nº 4313/2011, de aseguramiento presupuestario de los programas de salud reproductiva y de aprovisionamiento del kit de partos). Ha definido estrategias cuya efectividad ha sido demostrada en otros países, las cuales están plasmadas en el actual “Plan de acción para la disminución acelerada de la mortalidad materna y de la morbilidad materna severa 2012 - 2017” (^{MSPBS, 2012}) en concordancia y refuerzo a las estrategias y acciones establecidas en el Plan Nacional de Salud Sexual y Re-productiva 2009 - 2013¹². Le antecede a este Plan las normas de Atención Humanizada Post Aborto, de marzo 2012, en el cual se plasma cómo manejar adecuadamente esta patología frecuente que puede llevar a la muerte. Además, el MSPBS cuenta con un sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Salud, Morbilidad y Mortalidad Materna y Neonatal (VESMMN). Actualmente también participa de una iniciativa nacional denominada “Movilización Nacional para la disminución de la mortalidad materna y del recién nacido 2014-2018”, con la finalidad de reducir en un 20% estas muertes.

Otra estrategia implementada, en el marco de esta movilización es la denominada “Estrategia Código Rojo”, que tiene como finalidad responder a emergencias obstétricas y neonatales.

11 La Constitución Nacional (CN) incluye artículos Del derecho a la vida (Art. 4), De la maternidad y la paternidad (Art. 55), De la planificación familiar y de la salud materno infantil (Art. 61) y Del derecho a la salud (Art. 68). En la Ley de Reforma del Código Civil se reproducen las ideas contenidas en los artículos constitucionales transcriptos. En su artículo 13 ratifica lo enunciado en el artículo 61 de la CN. Por su parte, el Código Laboral vigente en Paraguay, haciendo referencia al trabajo de las mujeres, establece varios artículos sobre los derechos y obligaciones laborales durante la maternidad (Art. 130 a 135). Las disposiciones referidas a la maternidad también están contempladas el Código de la Niñez y la Adolescencia en los siguientes artículos: 9º, 10º, 11º, 12º, 13º 14º 204º, 205º, 206º, 207º y 208º.

12 Actualmente se encuentra en vigencia el Plan del mismo nombre para el periodo 2014-2018.

CONCLUSIONES

Los niveles de mortalidad materna dan cuenta de la falta de garantía de derechos huma-nos básicos, cuya vigencia y responsabilidad recae en el Estado y sintetizan el grado de desarrollo del país.

El análisis de las causas de mortalidad materna indica que los esfuerzos dirigidos a disminuir esta problemática deben estar orientados a las causas directas como toxemia y hemorragia, además del aborto. Al ser la mortalidad materna en gran medida prevenible ésta se ubica como un problema de salud pública que evidencia las inequidades económicas, sociales y culturales, tanto en el ámbito nacional como al interior del país. Así, determinadas zonas del país presentan un escenario particular en el cual los niveles de mortalidad se alejan considerablemente del promedio nacional.

Lo anterior exige contar con sistemas sanitarios de calidad, compuesto por gestión, organización, administración de recursos, calidad de atención, cobertura de los servicios de salud, así como también, un sistema de protección social en salud y transversal en educación, desarrollo social, trabajo, entre otros.

La salud materna y la reducción de la mortalidad materna debe estar entre las prioridades de la agenda pública, con un abordaje intersectorial que ahonde en temas de educación sexual, la relevancia de contar con empleos formales vinculado al acceso a servicios de salud, sistemas de protección social eficientes y programas de lucha contra la pobreza. Si bien, Paraguay denota un gran despliegue legal y programático en los últimos años, acumula una serie de otros factores externos económicos, sociales y culturales que detienen la disminución de estas defunciones. Este hecho pone de manifiesto que el país debe mantener y ampliar los esfuerzos realizados con miras a garantizar la calidad de vida de sus habitantes y alcanzar las metas que se comprometió a cumplir en el ámbito internacional.