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INTRODUCCIÓN
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) ocupan el segundo lugar entre las causas de muerte, producen discapacidad severa, generando impactos sociales, económicos y financieros en las personas que lo padecen, en su familia y en el propio sistema de salud1. Aproximadamente el 80 por ciento de los ACV se deben a un infarto cerebral isquémico y el 20 por ciento a una hemorragia cerebral2.
El factor más importante para el éxito del tratamiento del ACV isquémico es la terapia intravenosa temprana con alteplasa. El objetivo inmediato de la terapia de reperfusión para el ACV isquémico agudo es restaurar el flujo sanguíneo a las regiones del cerebro que están isquémicas pero que aún no han sufrido un infarto y el objetivo a largo plazo es mejorar los resultados mediante la reducción de la discapacidad y la mortalidad relacionadas con el ACV3,4-9.
La rapidez del período desde el inicio hasta la puerta del hospital (tiempo inicio puerta) depende del reconocimiento de los síntomas por el propio paciente, sus familiares y los médicos de atención primaria o de urgencias extrahospitalarias, todos ellos responsables a su vez de la agilización del traslado a un centro especializado10,11.
En el hospital, el tiempo empleado en la evaluación clínica, la extracción de muestras y recepción de análisis y la realización e informe del estudio de neuroimagen, generalmente la tomografía axial computarizada (TAC) pueden acelerarse mediante la implementación de un código ictus, tanto prehospitalario que acelera el traslado y avisa al hospital como intrahospitalario que activa a todos los profesionales implicados ante un caso candidato al tratamiento. Una vez que se dispone de toda la información y del consentimiento informado en su caso, se procede a la inyección del fármaco (tiempo TAC tratamiento). El tiempo puerta tratamiento, más conocido como tiempo puerta aguja, es un indicador de la calidad global del funcionamiento intrahospitalario12.
El objetivo del estudio fue determinar las características clínicas y tiempo de inicio de tratamiento trombolítico en pacientes con ACV isquémico en Unidad de ICTUS del Hospital de Clínicas.
METODOLOGÍA
Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, transversal. Muestreo no probabilístico de pacientes con diagnóstico de ACV isquémico con criterios de trombólisis en Unidad de ICTUS en el Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas desde enero del año 2015 hasta junio del año 2022. Los criterios de inclusión fueron los pacientes con el diagnóstico de ACV isquémico, ambos sexos, edad desde los 18 años en adelante, síntomas neurológicos por período inferior a 270 minutos de evolución, hora de inicio definida del ACV, déficit neurológico entre 5 y 23 puntos en la escala de NIHSS y por más de 30 minutos, TAC de cerebro sin evidencias de hemorragia intracraneal. Los criterios de exclusión fueron ACV hemorrágico, hora inicio de síntomas desconocida o mayor a 270 minutos al inicio de la infusión, NIHSS >23 puntos, signos neurológicos que revierten rápidamente, INR >1,5; TTPA >15 segundos por sobre el límite superior. Uso de heparina de bajo peso molecular en las últimas 24 horas, recuento plaquetario <100.000/mm, glicemia <50 o >400 mg/dl, ACV extenso en los últimos 3 meses, traumatismo craneal encefálico o cirugía del sistema nervioso central en los últimos 3 meses, infarto agudo de miocardio dentro de últimos 21 días a excepción del que ocurre de la manera concomitante con el ACV, cirugía mayor o biopsia de órgano no compresible en los últimos 14 días, antecedentes de hemorragia intracraneana, síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea, malformación arteriovenosa o aneurisma cerebral, antecedente de hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días, antecedentes de coagulopatía, punción arterial en sitio no compresible o punción lumbar en los últimos 7 días.
Se midieron variable sociodemográficos (edad, sexo, procedencia), tiempo de inicio de tratamiento trombolítico (alteplasa), NIHSS al ingreso, 24 horas y 5 días, escala ASPCTS, glicemia al ingreso, signos vitales al ingreso (presión arterial sistólica y diastólica), factores de riesgo de enfermedad cardiaca (Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, dislipidemias, fibrilación auricular, obesidad, tabaquismo) efectos secundarios de medicación trombolítica (transformación hemorrágica).
El tamaño de muestra fue calculado usando Epidat 4.2™. Para una cantidad de 179 pacientes con ACV isquémicos con criterios de reperfusión, una proporción esperada de 23 % de pacientes con accidente ACV isquémicos que recibieron tratamiento trombolítico13. Para un nivel de confianza de 95 % y una precisión de 1 %, el tamaño de muestra mínima para el estudio es de 175 pacientes con ACV isquémicos con criterios de reperfusión.
Para el análisis y gestión de datos se utilizó el software Epi Info. A las variables cualitativas se les calculó la frecuencia absoluta y relativa y a las cuantitativas la media y la desviación estándar.
Se respetaron los principios éticos básicos en la investigación, principio de respeto por las personas, principio de beneficencia, principio de justicia, El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción: DI_FCM_UNA N°246/2021.
RESULTADOS
Se evaluó 1784 fichas clínicas de pacientes con ACV isquémico, de los cuales 179 (10 %) del mismo cumplían los criterios de trombólisis que fueron efectuados. La edad media de los pacientes trombolizados fue de 62,1 ± 1, de los cuales 107 (59 %) corresponden al sexo masculino, 175 (98,8 %) proceden de Asunción y del Departamento Central.
El tiempo promedio desde el ingreso al centro hasta el goteo de la alteplasa (tiempo puerta aguja) fue de 44 ± 2 minutos. El tiempo promedio por año se observa en el Gráfico 1. Se observa que el tiempo promedio por año en los últimos 5 años del estudio se disminuyó en relación a los años anteriores.
Gráfico 1: Tiempo promedio en minutos desde el ingreso al centro hasta el goteo del trombolítico en pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico de la Unidad de Ictus del Hospital de Clínicas (n = 179)
El tiempo promedio desde el inicio del cuadro hasta el goteo de la alteplasa fue de l95 ± 5 minutos. El tiempo promedio por año se observa en el Gráfico 2. El tiempo es similar en cada año de estudio.
Grafico 2: Tiempo promedio en minutos desde el inicio del cuadro hasta el goteo del trombolítico en pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico de la Unidad de Ictus del Hospital de Clínicas (n=179)
La media del NIHSS al ingreso de los pacientes trombolizados fue de 14,7 ± 6 puntos. A las 24 horas de 10,2 ± 7 puntos y a los 5 días de 8,7 ± 8 puntos. La escala de ASPECT fue de 9 ± 1 puntos. El valor al ingreso de la glicemia fue de 137 ± 6 mg/dl, la presión arterial sistólica de 159 ± 2 mmHg y de la presión arterial diastólica de 88 ± 1 mmHg.
Entre los factores de riesgo de enfermedad cardiaca más frecuentes encontrados en los pacientes trombolizados fueron la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus. (Tabla 1)
Tabla 1: Factores de riesgo de enfermedad cardiaca de los pacientes trombolizados en la Unidad de Ictus del Hospital de Clínicas. (n = 179)
| Factores de riesgo de enfermedad cardiaca | n | % |
|---|---|---|
| HTA | 145 | 81 |
| Diabetes Mellitus | 46 | 26 |
| FA | 25 | 14 |
| Obesidad | 21 | 12 |
| Tabaquismo | 20 | 11 |
| Dislipidemias | 7 | 4 |
HTA: Hipertensión Arterial; FA: Fibrilación Auricular
El efecto secundario de la trombólisis fue la transformación hemorrágica sintomática en 9 (5%) pacientes.
DISCUSIÓN.
En este estudio se encontró que el 10 % de los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de ACV isquémico tenían criterios de trombólisis, todos los pacientes que cumplieron los criterios recibieron el tratamiento con alteplasa. La baja frecuencia de pacientes con ACV isquémico que recibieron trombólisis podría deberse al cumplimiento estricto del protocolo de la Unidad de ICTUS para el tratamiento trombolítico de los pacientes. En un hospital de tercer nivel de Ecuador, en la Unidad de ICTUS el 14,9 % de los pacientes con ACV isquémicos tuvieron criterios de trombólisis, cifra ligeramente superior a lo encontrado en este estudio14; en un hospital público de Buenos Aires en su Unidad especializada para manejo de ACV el 10 % de los pacientes con ACV isquémico recibieron trombólisis intravenosa15, cifra igual de pacientes trombolizados que este estudio. En cambio, en un hospital de Perú solamente trombolizaron el 1 % de los pacientes con ACV isquémico16.
Los pacientes con ACV isquémico trombolizados presentaron una media de edad de 62 años y predominaron el sexo masculino. Según estudio, la mayor frecuencia de eventos cerebrovasculares ocurre en la sexta y séptima década de la vida17. En el estudio de Vergara y col. encontraron también predominio del sexo masculino y edad media similar encontrado en este estudio18.
La mayoría de los pacientes trombolizados proceden de localidades cernas a la Unidad de ICTUS del Hospital de Clínicas, los pacientes que viven lejos tienen menos posibilidad para llegar en el periodo de ventana y recibir el tratamiento trombolítico, es un desafío para el sistema de salud del país el traslado oportuno de los pacientes al centro especializados, equipamiento de los centros de salud con TAC para agilizar el diagnóstico de los ACV isquémico.
El tiempo promedio desde el ingreso al centro hasta el inicio del tratamiento trombolítico (tiempo puerta aguja) fue de 44 minutos, tiempo que se encuentra dentro de la American Heart Association Guidelines que debe ser menor a 60 minutos19. El tiempo promedio por año disminuyó en los últimos años de estudio, lo que podría indicar la mejora de la calidad del funcionamiento de la Unidad de Ictus del Hospital de Clínicas. En otros centros de referencia de ICTUS el tiempo de inicio del tratamiento trombolítico desde el ingreso al centro es similar al centro de ICTUS del Hospital de Clínicas20-23. El tiempo de inicio del tratamiento trombolítico desde el ingreso del paciente al centro es un indicador de la calidad global del funcionamiento intrahospitalario24.
El tiempo promedio desde el inicio del cuadro hasta el goteo del trombolítico en los pacientes fue de l95 minutos, tiempo que se encuentra dentro del periodo de ventana para realizar el tratamiento25. El tiempo promedio desde el inicio del cuadro hasta el goteo del alteplasa es similar por año de estudio. La terapia trombolítica en ACV isquémico realizado en tiempo adecuado mejora el pronóstico de los pacientes26.
En relación a las características clínicas de los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico, la puntuación de la escala de NIHSS fue buena y con mejoría posterior al tratamiento trombolítico. La escala de ASPECT fue alta que favorece la infusión del alteplasa. La glicemia, la presión sistólica y diastólica alta al ingreso de los pacientes. En otros estudios realizados en pacientes con ACV isquémico trombolizados encontraron similares características clínicas14,18,27.
En cuanto a los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular más frecuentes hallados en los pacientes fueron la Hipertensión arterial y la Diabetes Mellitus. La presencia de estos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular se encontró también en otros estudios con ACV isquémico trombolizados con frecuencias similares14,18,24.
La reacción adversa más temida de la trombólisis es el sangrado intracraneal, en este estudio ocurrieron transformaciones hemorrágicas en el 5 % de los pacientes; en un estudio de revisión sistemática realizado por Fernández López para evaluar el manejo de trombolíticos en pacientes con ACV isquémico en cuidados críticos, en la conclusión del estudio manifiesta que existe un riesgo elevado de complicaciones como las transformaciones hemorrágicas del ACV, lo que favorece a que el pronóstico del paciente empeore, por tal motivo se debe valorar el cuadro clínico de cada paciente para evitar administrar trombolíticos en pacientes candidatos a recibir otro tipo de tratamiento28. En este estudio la complicación hemorrágica sintomática fue baja probablemente por la buena selección de los pacientes para el tratamiento trombolítico.
Las limitaciones más importantes del estudio fue el diseño del estudio que no permite generalizar los resultados y la falta de seguimiento de los pacientes trombolizados para valorar la efectividad del tratamiento.
Este estudio podría servir para evaluar el funcionamiento de la Unidad de ICTUS del Hospital de Clínicas, es importante mencionar la necesidad del buen funcionamiento y la mejora continua de la unidad considerando que a nivel país se dispone solamente de dos unidades de ICTUS.
CONCLUSIÓN
El 10% de los pacientes cumplieron criterios para trombólisis. La media desde el ingreso al hospital hasta el goteo del fibrinolítico fue de 44 minutos y desde el inicio del cuadro hasta el goteo del trombolítico de 195 minutos. Las comorbilidades más frecuentes fueron la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus, 5 % de presentaron transformación hemorrágica sintomática.
