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INTRODUCCIÓN
La fiebre chikungunya o chikungunya es una arbovirosis producida por un alfavirus de la familia Togaviridae, transmitido por mosquitos de la género Aedes más frecuentemente A. aegypti, pero también A. albopictus1.
El periodo de incubación va de 3 a 7 días. Durante este período el virus ingresa a los capilares de la piel infectando a las células susceptibles como las endoteliales, macrófagos y fibroblastos. Este período local es muy transitorio pues el virus rápidamente se propaga a los órganos linfoides y de ahí por vía sanguínea a todo el cuerpo 1.
La etapa sintomática se caracteriza por fiebre de inicio súbito, poliartralgias severas que llegan a producir discapacidad funcional, mialgias, cefalea y erupciones cutáneas.
Las manifestaciones cutáneas que se observan en el 50 % de los casos aproximadamente, presenta como lesión principal al exantema, más frecuentemente morbiliforme similar al del dengue. Suele iniciarse en el tronco, con extensión centrífuga, pudiendo afectar palmas, plantas y rostro 2,3.
Otras manifestaciones cutáneas menos frecuentes llamadas también atípicas son las lesiones ampollosas, más frecuentes en niños, el edema acral, transtornos pigmentarios, lesiones urticarianas, aftoides, ulcerosas, liquenoides, vasculitis, cianosis. Mas tardíamente puede verse xerosis, descamación de las palmas y plantas y exacerbación de dermatosis previas 4-6.
Otros órganos afectados que tienen relación con el pronóstico vital son el cerebro y el corazón. La encefalitis sobre todo en menores de 6 meses es causa importante de mortalidad. El sufrimiento hepático es frecuente pero muchas veces asintomático 1.
Generalmente las manifestaciones clínicas se resuelven en 7 a 10 días, aunque pueden extenderse a 2 o 3 semanas (Etapa aguda), con excepción de los casos con complicaciones y de las manifestaciones reumatológicas que pueden durar meses hasta años (Etapas subaguda y crónica) 1,2.
Durante la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad, la detección de la viremia se realiza hasta el día 5 de inicio de los síntomas, siendo la RT-PCR la técnica de elección para el diagnóstico, a través de una muestra de suero, líquido cefalorraquídeo (LCR) o tejido. Posteriormente, a partir del 6to día del inicio de síntomas se utilizan los métodos serológicos ELISA para detección de inmunoglobulina M y G (IGM/IGG). El virus tiene 3 genotipos: asiático, del este africano y del este-centro-sur africano (ECSA) 1.
La primera comunicación de la enfermedad se tuvo en Tanzania en 1952. En América Latina se demostró la circulación comunitaria en la isla de San Martín en el año 2013 y desde entonces afectó a varios países de América Latina 1.
En el Paraguay los primeros casos se reconocieron en el año 2015 relacionado a la cepa asiática, pero a finales del año 2022 se presentó la epidemia más importante de la enfermedad probablemente debida a ECSA con importante morbi-mortalidad 3.
La observación de varios casos con lesiones mucocutáneas típicas y otras consideradas atípicas motivó el estudio que se presenta. Comunicar las manifestaciones mucocutáneas de los casos de chikungunya registrados en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional en el período entre febrero y abril 2023.
METODOLOGÍA
Estudio prospectivo, descriptivo y observacional de las manifestaciones mucocutáneas de la fiebre chikungunya registradas en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional, tanto en consultorio externo como en interconsultas a los diversos servicios del Hospital, periodo febrero-abril 2023.
Se incluyeron pacientes de todas las edades y ambos sexos con el diagnóstico confirmado o probable, según definiciones del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) que se presentan a continuación.
Se define como caso sospechoso a la persona que presente fiebre y artralgia o artritis incapacitante de inicio súbito no explicada por otra condición médica. En pacientes menores a 1 año, aquellos que presenten fiebre, irritabilidad y/o erupción cutánea. En recién nacido (RN) tener en cuenta antecedentes maternos de fiebre antes, durante o en el postparto.
Caso Confirmado: Todo caso sospechoso de chikungunya que cuente con resultado positivo de técnicas moleculares de RT-PCR convencionales, RT-PCR en tiempo real o aislamiento viral.
Caso probable: Todo caso sospechoso que cuente con resultado positivo ELISA IgM para chikungunya o con nexo epidemiológico con caso confirmado de chikungunya.
Se considera nexo epidemiológico a toda persona que reside alrededor de 400 metros a la redonda del caso confirmado, en un periodo de tiempo máximo de 3 semanas con el caso confirmado y pertenece al entorno familiar, social o laboral.
Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia, días de evolución de la enfermedad en el momento de la consulta, manifestación mucocutánea temprana (hasta los 21 días de iniciado el cuadro) o tardías (después de los 21 días), manifestaciones generales, nexo epidemiológico y pruebas laboratoriales.
Aspectos éticos: La investigación respetó los principios de la declaración de Helsinki. Se mantuvo el anonimato de los sujetos del estudio, no se discriminó a los pacientes por raza o género, se requirió consentimiento informado firmado. Los autores declaran que no existen conflictos de interés comercial.
RESULTADOS
Fueron incluidos un total de 58 pacientes (37 hombres y 21 mujeres) que cumplieron con los criterios diagnósticos.
En cuanto a la edad, 32 correspondían a pacientes pediátricos (52,2 %).
El 87,9 % procedente del área urbana (Tabla 1).
Tabla 1: Manifestaciones mucocutáneas de la fiebre chikungunya. Edad, sexo y procedencia de los casos. Servicio de Dermatología del Hospital Nacional. (n = 58)
| Edad | N | % |
|---|---|---|
| Niños | 32 | 55,2 |
| Hasta 1 mes | 9 | 15,5 |
| De 1 mes hasta 2 años | 13 | 22,4 |
| De 2 años a 18 meses | 10 | 17,2 |
| Adultos | 26 | 44,8 |
| Sexo | N | % |
| Masculino | 37 | 63,8 |
| Femenino | 21 | 36,2 |
| Procedencia | N | % |
| Urbana | 51 | 87,9 |
| Rural | 7 | 12 |
| Total | 58 | 100 |
Cuarenta y dos pacientes (72,4 %) fueron examinados por primera vez dentro de los 10 primeros días de iniciado los síntomas y 53 pacientes (91,3 %) consultaron antes de los 21 días. Ambos periodos son considerados como etapa aguda de la enfermedad.
Las manifestaciones mucocutáneas fueron variadas (Figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8) (Tabla 2). Treinta y un pacientes (53,4 %) presentaron un solo tipo de manifestación cutánea, y los demás una combinación de lesiones. La mayoría de las lesiones cutáneas se desarrollaron 2-7 días después del inicio de la fiebre (42 casos). Las lesiones fueron localizadas en el tronco, la cara o las extremidades en el 68,96 % de los casos (Tabla 3).
Tabla 2: Chikungunya. Tipo de manifestación cutánea, etapa de aparición y frecuencia. Servicio de Dermatología del Hospital Nacional. (n = 58)
| Etapa de la enfermedad | Tipo de manifestación cutánea | N° de lesiones | % |
|---|---|---|---|
| Etapa temprana | Exantema | 26 | 44,8 |
| Morbiliforme | 24 | 41,3 | |
| Difuso | 2 | 3,4 | |
| Edema | 14 | 24.1 | |
| Vesico-ampollar | 8 | 13.9 | |
| Afta oral/labial/genital | 6 | 10,3 | |
| Urticariforme | 2 | 3,4 | |
| Purpúrico | 2 | 3,4 | |
| Hiperpigmentación | 2 | 3,4 | |
| Cianosis acra y central | 1 | 1,7 | |
| Brote de dermatitis seborreica | 1 | 1,7 | |
| Erupción acneiforme | 1 | 1,7 | |
| Descamación | 6 | 10,4 | |
| Etapa tardía | Exacerbación de psoriasis | 3 | 5,1 |
| Lesión úlcero-costrosa | 1 | 1,7 |
Tabla 3: Chikungunya. Extensión y combinación de lesiones. Servicio de Dermatología del Hospital Nacional. (n = 58)
| Extensión de la lesión | N | % |
|---|---|---|
| Localizada | 40 | 68,96 |
| Generalizada | 18 | 31,04 |
| Total | 58 | 100 |
| Combinación de lesiones | ||
| Aisladas | 31 | 53,4 |
| Combinadas | 27 | 46,5 |
El síntoma cutáneo más frecuente fue el prurito en 18 casos (31%), seguido del dolor en los casos de lesiones aftoides.
Los síntomas predominantes al momento de la consulta fueron artralgias y fiebre en 60,34 % y 58,7 % de los casos respectivamente (Tabla 4).
Tabla 4: Chikungunya. Síntomas asociados en el momento de la consulta. Servicio de Dermatología del Hospital Nacional. (n = 58)
| Síntomas asociados | N | % |
|---|---|---|
| Artralgias/artritis | 35 | 60,34 |
| Fiebre | 34 | 58,7 |
| Prurito | 18 | 31 |
| Irritabilidad | 16 | 27,6 |
| Dolor | 6 | 10,3 |
El diagnóstico fue confirmado en 26 pacientes por técnicas moleculares de RT-PCR y en 1 caso por ELISA con positividad de IgM específico para virus chikungunya. Los otros casos por nexo epidemiológico.
Figura 1: Exantema maculopapular y eritema difuso. A y B. se observa en ambos miembros superiores y torso. C. petequias abarcan espalda y brazos
Figura 3: Lesiones aftoides en diferentes localizaciones. A Genitales (labios mayores y menores). B y C boca (labio y lengua)
Figura. 4. Lesiones hiperpigmentadas. A en lactante, abarcando gran parte del cuerpo. B en mano en adulto
DISCUSIÓN
La lesión predominante en esta serie, como en todas 7-9, es el exantema de aspecto morbiliforme. Aparece, en general, entre el segundo a quinto día de iniciada la fiebre, más frecuentemente maculopapular con áreas de piel sana, como la mayoría de los casos observados en esta serie, pero también puede ser maculoso, difuso que palidece a la presión como 2 de los casos descriptos. Compromete tronco y extremidades aunque también puede afectar rostro, palmas y plantas. Generalmente se acompaña de edema de miembros y artralgias-artritis importante. Es de una duración de 1 semana aproximadamente y a veces presenta hiperpigmentación y descamación residual 5,7,9.
Ante un paciente febril con exantema se deben considerar varios diagnósticos diferenciales como dengue, zika y mayaro, todos arbovirosis, transmitidas por el mismo vector. Otras enfermedades eruptivas como el sarampión, la rubeola, el exantema latero-torácico, la escarlatina y también la leptospirosis, las sepsis bacterianas y las farmacodermias deben ser recordadas. Es fundamental el momento epidemiológico que vive la región, así como determinados datos clínicos y laboratoriales para definir el diagnóstico, pudiendo haber coinfecciones 1,2.
El dengue que presenta lesiones dermatológicas en el 80 % de los casos es el principal diagnóstico diferencial. Predomina ampliamente el exantema cuyo aspecto varía según el serotipo pero es característico el aspecto de ¨mar rojo con islas blancas¨, que también observamos en algunos casos de chikungunya. Además de la epidemiología algunos datos clínicos que ayudan son el inicio acral, la mayor frecuencia de lesiones purpúricas y las mialgias antes que artralgias en el dengue 11.
El zika presenta lesiones cutáneas hasta en el 90 % de los casos con el exantema maculopapuloso de evolución cefalocaudal como característica, acompañado de conjuntivitis. Los síntomas sistémicos son menos intensos que en las otras arbovirosis 10.
El prurito acompaña a todas estas enfermedades siendo más intenso en el zika 10.
El edema de extremidades sobre todo de inferiores es otra lesión observada con frecuencia, a veces con un componente eritematoso que simula celulitis y otras con aspecto purpúrico, obligando a descartar vasculitis. La estasis linfática favorece esta lesión.
En chikungunya llama la atención la variedad de lesiones dermatológicas que pueden observarse con frecuencias variables y estas manifestaciones se han denominado como atípicas de la enfermedad, que también se pudo observar en otros órganos y que fue muy frecuente en esta epidemia.
La lesión dermatológica atípica más frecuente son las ampollas, presentes en el 13.9 % de los casos, todos niños en esta serie, pero también pudiendo observarse en adultos aunque en menor frecuencia. Esta lesión ya fue descrita en nuestro país 4. Se debe al intenso edema de la dermis que llega a producir un clivaje dermo-epidérmico. La evolución es la resolución paulatina, pero algunos pueden evolucionar a ulceraciones e infecciones.
Las lesiones aftoides y herpetiformes en labios, boca, lengua y mucosa genital fueron observadas en 6 casos. Algunos de ellos totalmente superponibles a aftas o herpes 5.
Dos casos tuvieron solo lesiones urticariformes. Esto obliga a descartar chikungunya en pacientes febriles con urticaria en épocas de epidemia.
En 2 casos presentaban lesiones purpúricas, de inicio localizadas. Un caso presentó llamativa cianosis acral probablemente por trastornos vasculares funcionales.
La hiperpigmentación es otra lesión observada, en niños y adultos, incluso a los pocos días de iniciado el proceso. Presenta varios patrones predominando las lesiones centro-faciales. Histológicamente se observa hiperpigmentación de la basal y melanófagos 6,7,9.
Entre las lesiones más tardías se observa la descamación fina en el cuerpo, aunque puede ser en láminas en manos y pies, que sumados a los dolores articulares es un factor más de impotencia funcional.
Un aspecto ya observado con el dengue es la exacerbación de dermatosis previa como la dermatitis seborreica y la psoriasis. Ocasionalmente estas patologías pueden debutar con cuadros de chikungunya 11.
Estas lesiones pueden presentarse en forma de lesión aislada y con casi igual frecuencia con un patrón combinado 8.
Si bien los estudios de PCR y ELISA son fundamentales para confirmar el diagnóstico, en una situación de epidemia el nexo epidemiológico es un recurso también de diagnóstico cumpliendo las definiciones pautadas por el MSP y BS. La mayoría de los casos presentados en esta serie fueron diagnosticados de esta forma 1.
CONCLUSIÓN
En este estudio pudimos observar el polimorfismo de las manifestaciones mucocutáneas producidas por la fiebre chikungunya, ninguna específica, obligando a realizar diagnósticos diferenciales, para lo cual es importante además de las pruebas laboratoriales específicas, el contexto epidemiológico que vive el país.
