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INTRODUCCIÓN
En diciembre del año 2019, en Wuhan (Hubei), China. El Dr. Li Wenliang, alerta sobre la aparición de un nuevo coronavirus, el SARS-CoV 2. En marzo del año 2020, se declara pandemia1,2. Al inicio de la pandemia, se observaba que las causas de muerte por el nuevo coronavirus, eran los procesos inflamatorios (tormenta de citoquinas) y los procesos tromboembólicos3,4. Las mujeres embarazadas presentan entre 4 a 5 veces más posibilidades de presentar procesos tromboembólicos que la población no gestante, por lo que la infección por el nuevo coronavirus, en este grupo, podría resultar grave3.
Las causas de muerte por COVID-19 se deben a 2 mecanismos: procesos inflamatorios y la formación de trombos. Se ha planteado el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM), como Tromboprofilaxis para las embarazadas por el riesgo mayor de este grupo de presentar enfermedad tromboembólica y muerte5.
El grupo que comprende a las mujeres embarazadas, también ha sido afectado6. Por lo que se han propuesto esquemas terapéuticos para evitar complicaciones y muertes, ya que este grupo, presenta un riesgo mayor a presentar complicaciones respiratorias y tromboembólicas7. La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha generado un algoritmo simple para el manejo de la coagulopatía por COVID-198. La Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), el Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), han propuesto el uso de Heparina de bajo peso molecular ajustada al peso, como tromboprofilaxis en las mujeres embarazadas con infección COVID-19, en cuadros leves, moderados o severos5,8,9. En varios estudios se han demostrado la acción antiinflamatoria de la heparina, y su ya conocida acción como antitrombótica8,10,11.
El objetivo del trabajo fue describir la evolución de las embarazadas con infección por SARS-CoV2 con la utilización de Enoxaparina, ajustada al peso (HBPM), de manera precoz12.
METODOLOGÍA
Diseño: estudio transversal, observacional descriptivo prospectivo.
Población de estudio: 30 embarazadas diagnosticadas con Covid-19 (+), tratadas con enoxaparina ajustadas al peso como tromboprofilaxis al 4to o 5to días, del inicio de los síntomas, pacientes en edades comprendidas entre 20 y 41 años o más que acudieron al consultorio del Servicio de Ginecología del Sanatorio Migone en el año 2020 / 2021 y 2022.
Criterios de inclusión: Todas las embarazadas con diagnóstico de SARS-CoV2 (COVID-19), documentadas con prueba de PCR positivo.
Criterios de exclusión: Mujeres no embarazadas.
Muestreo: 30 embarazadas con infección por SARS-CoV2 (COVID-19) documentadas con prueba de PCR positivo.
Variables: Edad materna, trimestre del embarazo, IMC, síntomas, dosis ajustada al peso, tratamiento sintomático, factores de riesgo, internación, muerte, embarazadas vacunadas y no vacunadas.
Instrumento de medición:
Aspectos éticos: se mantuvo el anonimato de los sujetos del estudio, no se discriminó a las pacientes por raza, género o condición social, se requirió consentimiento informado firmado.
El autor declara que no existen conflictos de interés comercial.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio: 30 embarazadas diagnosticadas con Covid-19 (+) con edades comprendidas entre 20 a 41 años (Gráfico 1). Con tasa de mayor contagio entre las edades comprendidas entre 31 y 35 años, probablemente debido a que a esas edades, estaban con mayor exposición y contacto.
En el segundo trimestre del embarazo se produjeron el mayor número de contagios, seguido del tercer trimestre , y menos frecuente en el primer trimestre. La razón sería, que en el segundo trimestre, habría mayor posibilidad de contacto persona a persona, y salidas del domicilio, a diferencia de los otros trimestres (Gráfico 2).
El índice de masa corporal (IMC) predominante estuvo en rango de sobrepeso y obesidad (Gráfico 3).
La dosis de tromboprofilaxis, se realizó utilizando el esquema de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), y la Sociedad Paraguaya de Hematología y Medicina Transfusional (SPHYMT), ajustada al peso5 (Tabla 1).
Tabla 1: Dosis Esquema de la SETH y SPHYMT ajustada al peso
| Dosis | Peso |
|---|---|
| Menor a 80 Kg | 40 mg/día |
| 80 a 100 Kg | 60 mg/día |
| Mayor a 100 Kg | 80 mg/día |
En las 30 embarazadas con infección por SARS-CoV2, se utilizaron la HBPM, enoxaparina ajustada al peso, según la Tabla 1. En 22 pacientes se utilizaron 40mg/día de enoxaparina, ya que 22 mujeres pesaban menos de 80 Kg. En 8 pacientes se utilizaron 60 mg/día, por tener un peso mayor a 80 Kg y menor a 100 Kg. El tiempo de HPBM utilizado fue de 14 días, en coincidencia con la SETH (Gráfico 4).
Las embarazadas presentaban los factores de riesgo más comunes durante el embarazo, como sobrepeso, obesidad, enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional, trombofilia e hipotiroidismo. La obesidad fue el factor de riesgo que más afectó clínicamente a las embarazadas con SARSCoV2 (Gráfico 5).
Los síntomas que presentaban las embarazadas con infección por SARS-CoV2 fueron muy variables y relacionadas con las distintas variantes del virus que se han presentado durante la pandemia, han predominado la rinorrea, congestión nasal, tos, anosmia, disgeusia, dolor de cabeza, fiebre y dificultad respiratoria (Gráfico 6)
Del total de gestantes con COVID-19 el número mayor corresponde a las no vacunadas. Las vacunas han iniciado su aplicación en Paraguay en junio del año 2021 (Gráfico 7).
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio indican un mayor número de contagios en el segundo trimestre del embarazo y con un índice de masa corporal en el rango de sobrepeso y obesidad. En esta investigación, conformada por 30 gestantes positivas para COVID-19, el 47 % se encontraba en edad reproductiva (31 a 35 años) y el 7 % tenía más de 41 (segmento de mayor tasa de contagio), coincidiendo con Pittilin y colaboradores, quienes en un estudio realizado en Brasil (2021), observaron que las mujeres mayores de 40 años tenían mayor riesgo a ser hospitalizadas y sufrir complicaciones, en comparación con las más jóvenes, debido a la posibilidad de presentar comorbilidades como obesidad, diabetes e hipertensión. Otra coincidencia constituyeron los hallazgos de factores de riesgo como sobrepeso, obesidad, enfermedad hipertensiva del embarazo y otros, que fueron las más comunes, siendo la obesidad el factor que más las afectó clínicamente.
Marian Knight et al.13, en un estudio realizado en una cohorte de 427 mujeres embarazadas internadas con infección confirmada por SARS-CoV-2 entre el 1 de marzo de 2020 y el 14 de abril de 2020, encontraron que la mayoría se encontraban a finales del segundo o tercer trimestre de gestación; 233 eran de raza negra o de otros grupos étnicos minoritarios, 281 tenían sobrepeso u obesidad, 175 tenían 35 años o más y 145 presentaban comorbilidades.
La terapéutica aplicada se alineó a los protocolos derivados de la guía de manejo de mujeres embarazadas y eventos obstétricos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay14) y estrategias de manejo internacionales.
La American Society of Hematology (ASH), recomienda utilizar tromboprofilaxis en embarazadas con infección por SARS-CoV2, asintomáticas o con síntomas leves, solo si esas embarazadas presentan factores de riesgo para trombosis, en discordancia con el manejo propuesto en el trabajo.
Las posibilidades de aplicación de este manejo terapéutico están al alcance de las mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV2, en el ámbito privado y público y es altamente aplicable a fin de evitar complicaciones graves e internaciones en UTI, muertes, tanto de la madre como el producto de la concepción.
En este estudio realizado, en 30 mujeres embarazadas, los resultados son alentadores, ya que ninguna embarazada tuvo complicaciones graves, ingreso a terapia intensiva o muerte. El seguimiento y manejo de las embarazadas con infección por SARS-CoV2, con este esquema terapéutico y los resultados a largo plazo, darán una respuesta concreta a la aplicación global de esta terapia, previniendo muertes maternas y del producto de la concepción.
El estudio posee como limitaciones el reducido tamaño de la muestra que podría ser motivo de no aparición de resultados adversos del embarazo, así como una generalización limitada a la procedencia de las pacientes.
CONCLUSIÓN
En la evolución de las pacientes observadas, utilizando tromboprofilaxis con enoxaparina ajustada al peso, al momento del diagnóstico, una sola embarazada requirió internación en sala común por un periodo corto (2 días), ninguna requirió internación en unidad de terapia intensiva y no hubo muertes maternas.
Las embarazadas con dificultad respiratoria moderada fueron las de mayor índice de masa corporal, del tercer trimestre y con comorbilidades, coincidente con la literatura mundial.
La embarazada que requirió internación, correspondía a gestante del tercer trimestre, sin comorbilidades, y con 2 dosis de vacuna anticovid-19.
