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INTRODUCCIÓN
La prevalencia de sobrepeso y obesidad en Paraguay es 58 % en la población adulta y 34,5 % en niños y adolescentes1. El mayor porcentaje de obesidad se registra en el sexo femenino y principalmente en la franja etaria que comprende los 40 a 64 años. La obesidad es prevalente en personas con patologías crónicas asociadas, principalmente la diabetes, la hipertensión arterial e hipercolesterolemia, todo esto apunta a un mayor riesgo cardiometabólico, el cual es la principal causa de mortalidad asociada a la obesidad, y la primera causa de muerte de nuestro país2) según datos el Ministerio de Salud Pública. La diabetes en Paraguay representa actualmente el 9.7 % de la población total y solo el 50 % de ellos lo sabe (3.
Para enfrentar esta situación se cuentan con varias alternativas de tratamiento, desde la modificación de estilos de vida con conductas dietéticas y actividad física, el tratamiento farmacológico y hasta el tratamiento quirúrgico de la obesidad. Por lo general, la atención dietética con la práctica regular de actividad físico sólo permite una reducción ponderal de 10 % del peso inicial pero asociado al tratamiento farmacológico permiten 5-6 kg más4,5. En cuanto al tratamiento quirúrgico, actualmente ofrece mayores pérdidas de peso y más duraderas, aunque dichas intervenciones son irreversibles y acarrean trastornos nutricionales que requieren seguimiento de por vida4,5.
La guía Interdisplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery sólo reconoce y habilita los siguientes procedimientos bariátricos6:
Banda gástrica ajustable (AGB).
Gastrectomía vertical (GV).
By-pass gástrico en Y de Roux (RYGB).
Derivación biliopancreática (BPD).
Derivación biliopancreática /cruce duodenal (BPD/DS).
La pérdida de peso que se alcanza con la cirugía bariátrica depende de qué procedimiento se realiza. Se describe en promedio una pérdida de peso de 13 % para el anillo gástrico, 25 % para el by-pass en Y de Roux en 20 años de seguimiento, 25 % con la gastrectomía vertical, pero con una retrospectiva más limitada, de 6 años de seguimiento. La cirugía se asocia a la evolución favorable de las comorbilidades como la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y el síndrome de apnea del sueño. Se asocia a una reducción de la mortalidad, valorada a los 10 años, del orden de 30 % en relación con los pacientes obesos no intervenidos (muertes atribuibles a episodios cardiovasculares, cánceres y mortalidad ligada a la diabetes)5,7.
En los adultos, las indicaciones actuales propuestas por esta guía son 8:
IMC ≥40 kg/m2
IMC ≥35 kg/m2 con una comorbilidad mayor
IMC como criterio puede ser el actual o el máximo obtenido previamente
Pacientes con diabetes tipo 2 e IMC >35 kg/m2
Pacientes con diabetes tipo 2 e IMC >30 kg/m2, puede ser considerada de forma individualizada.
En los adolescentes se requiere:
Centros con experiencia en adultos que dispongan de cirugía pediátrica.
IMC >40 kg/m2 y al menos una comorbilidad
6 meses de seguimiento en un protocolo de pérdida de peso en un centro especializado
mostrar desarrollo óseo
capaz de cumplir la evaluación médica y psicológica previa a la cirugía
Las complicaciones en la cirugía bariátrica, la estadía hospitalaria y mortalidad post quirúrgica dependen de múltiples factores, como por ejemplo el tipo de cirugía (gastrectomía vertical, by-pass gástrico simplificado, by-pass de una sola anastomosis, etc.), vía de abordaje abierto vs laparoscópico, estado nutricional y las propias comorbilidades del paciente6.
En el Hospital Nacional, Paraguay, la primera cirugía bariátrica realizada data del 04 de noviembre del 2009, cuando se realizó un by-pass gástrico en Y de Roux en un paciente con IMC >40 kg/m2 sin otras comorbilidades. Desde entonces se realizaron varios procedimientos abiertos y laparoscópicos para combatir la obesidad.
El objetivo de este trabajo fue describir la morbimortalidad de la cirugía bariátrica en el Hospital Nacional en el periodo comprendido entre enero 2017 y setiembre 2021.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de corte transversal. Se aplicó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos de todos los pacientes con diagnóstico de obesidad que recibieron tratamiento quirúrgico entre enero 2017 a setiembre del 2021. El diagnóstico de obesidad se realizó según el IMC y se clasificaron según la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad (IFSO) y la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (ASBS)9. Se seleccionaron a aquellos pacientes cuyas historias clínicas se encontraban completas. Se recabaron 126 historias clínicas, 121 de ellos cumplieron los criterios de inclusión, 3 de ellas fueron descartadas por ser intervenidos en otro centro y 2 por presentar datos incompletos.
Se midieron variables antropométricas y clínicas. Las mismas fueron descritas con el programa informático Epi Info 7™ y se resumieron en frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y en medidas de tendencia central y de dispersión para las cuantitativas.
Se respetaron los principios de Bioética: la información obtenida fue analizada de forma confidencial. Se utilizaron códigos para las fichas de cada paciente. No se requirió consentimiento informado puesto que los datos fueron extraídos de los expedientes. No existió riesgo de maleficencia ni de discriminación. No existieron conflictos de interés comercial. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado antes del procedimiento quirúrgico.
RESULTADOS
De las 121 pacientes, 82 % (99) fueron mujeres y 18 % (22) hombres. La edad promedio fue 37 ± 8 años, con un rango de 20 a 54 años (Gráficos 1 y (Gráficos 2).
Gráfico 2: Distribución de los rangos etarios de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica (n = 121)
La media de IMC fue 41,77 ± 6,80 kg/m2 con un rango de 30,06 a 69,79 kg/m2. La mayoría (45 %) de los pacientes presentaba al menos una comorbilidad, siendo la más frecuente la hipertensión arterial (39 %) (Tabla 1).
Tabla 1: Frecuencia de comorbilidades encontradas en pacientes sometidos a cirugía bariátrica (n = 121)
| Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Número de comorbilidades | ||
| Ninguna | 43 | 36 % |
| Una | 55 | 45 % |
| Dos | 18 | 15 % |
| Tres ó más | 5 | 4 % |
| Comorbilidades | ||
| Hipertensión arterial | 47 | 39 % |
| Diabetes mellitus 2 | 26 | 21 % |
| Síndrome metabólico | 8 | 7 % |
| Apnea obstructiva del sueño | 1 | 1 % |
| Ovario poliquístico | 3 | 2 % |
| Dislipidemias | 5 | 4 % |
| Reflujo gastroesofágico | 5 | 4 % |
| Hipotiroidismo | 5 | 4 % |
| Otros | 6 | 5 % |
| Ninguna | 43 | 36 % |
El procedimiento quirúrgico más frecuente fue la gastrectomía vertical (68 %). El tiempo quirúrgico varió según la técnica utilizada (Tabla 2).
Tabla 2: Técnicas y tiempos quirúrgicos en pacientes sometidos a cirugía bariátrica (n = 121)
| Técnicas quirúrgicas | Frecuencia (%) | Duración en min media ± DE (rango) |
|---|---|---|
| Gastrectomía vertical | 82 (68 %) | 76 ± 37 (40-225) |
| Gastrectomía vertical + colecistectomía | 5 (4 %) | 103 ± 31 (65-140) |
| By-pass gástrico en Y de ROUX | 26 (21 %) | 174 ± 71 (60-380) |
| By-pass gástrico + colecistectomía | 4 (3 %) | 191 ± 54 (110-225) |
| By-pass gástrico de una anastomosis | 2 (2 %) | 90 ± 14 (80-100) |
| By-pass gástrico de una anastomosis + colecistectomía | 2 (2 %) | 115 ± 7 (110-120) |
La estadía hospitalaria de los pacientes que no tuvieron complicaciones fue 61 ± 4 h con un rango de 36 a 72 h. Cuando se presentaron complicaciones la estadía hospitalaria aumentó a 17 ± 9 días con un rango de 4 a 29 días. Se presentaron complicaciones en 14 pacientes (12 %) siendo la fístula la más frecuente (7 %) (Tabla 3).
Tabla 3: Frecuencia de complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía bariátrica (n = 121)
| Complicaciones | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Ninguna | 107 | 88 % |
| Fístula | 8 | 7 % |
| Dehiscencia de anastomosis | 2 | 2 % |
| Infección del puerto de trocar | 1 | 1 % |
| Colección post operatoria | 1 | 1 % |
| Seroma | 1 | 1 % |
| Óbito | 1 | 1 % |
La morbilidad se presentó en 11 % (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En cuanto a la distribución demográfica de la muestra, se observó un predominio del sexo femenino. La edad promedio de pacientes que se someten a esta cirugía no sobrepasa los 40 años y el 87 % de toda la muestra se encuentra entre los 25 y 49 años siendo la moda 37 años. Casi el 50 % de los pacientes presentó un IMC mayor que 40 kg/m2, compatible con obesidad grado III según la clasificación de la IFSO y la ASBS9, llegando a someterse a intervención quirúrgica pacientes con IMC de 69,79 kg/m2. Estos datos son muy similares a los encontrados por Guilbert y cols. en México10. Del total de pacientes, 45 % presentaba una comorbilidad asociada a la obesidad al momento de la cirugía, y la comorbilidad más prevalente en la población fue la hipertensión arterial (39 %) seguida por la diabetes mellitus (21 %). Conceptualizando estos datos demográficos, los pacientes que acceden al tratamiento quirúrgico de la obesidad es una población joven, predominantemente de sexo femenino, con un diagnóstico de obesidad grado III con IMC mayor a 40 kg/m2, y que ya presentan una comorbilidad asociada.
De los 121 pacientes, el 68 % de los pacientes se sometieron a una gastrectomía vertical, que es la técnica más empleada en nuestro servicio, en contraste con las publicaciones de Guilbert y cols. que realizaron en 500 pacientes by-pass gástrico laparoscópico en 85,8 % y manga gástrica en 13 %, con 1 % de cirugía revisional10. Por otro lado, Grigaites y cols., en Argentina, en 1020 pacientes realizaron by-pass gástrico en 79 % y manga gástrica en 21 %11. La tendencia mundial es que la gastrectomía vertical sea la técnica quirúrgica más utilizada actualmente, inclusive por encima del by-pass gástrico en Y de Roux 12 que en nuestro servicio solo se realizó en 21 % de los pacientes.
La estadía hospitalaria de los pacientes que no tuvieron complicaciones fue 61 ± 4 h con un rango de 36 a 72 h, siendo un poco mayor a la encontrada por Grigaites y cols. en Argentina que fue de 48 ± 56 h11, por lo que nuestro tiempo se encuentra dentro de los estándares mundiales esperados de 2 a 3 días de internación12. Esta estadía se multiplica por 6 en pacientes que presentaron algún tipo de complicación.
El tiempo quirúrgico promedio para la gastrectomía vertical fue 76 min, y del by-pass gástrico 174 min, siempre que se asocia a una colecistectomía la cirugía se extiende entre 20 a 30 minutos más. El by-pass gástrico de una anastomosis (BAGUA) tiene la ventaja de acortar mucho el tiempo quirúrgico siendo en promedio de 90 min y 115 min asociado a una colecistectomía, parecida a la reportada por Carbajo y cols. en México13.
Se encontró una tasa de morbilidad de 11 %, dato semejante al descripto por Guilbert y cols. (12,2 %), sin mortalidad10. Grigaites y cols. encontraron una morbilidad parecida de 13 % con mortalidad nula11. La complicación más frecuentemente descripta fue la fístula en 7 %, seguida de la dehiscencia de anastomosis en 2 %, datos parecidos a los publicados por Csendes y cols.14. Esta tasa de morbilidad es baja comparada con países de la región que reportaron hasta 22 %, considerando centros con bajo volumen de cirugías bariátricas (menos que 100 procedimientos por año)11. Pero es alta comparada con la tasa global de morbilidad precoz en los centros con mayor experiencia que se sitúa por debajo de 7 %7. La mortalidad de la cirugía bariátrica en el Hospital Nacional fue 1 %, que es baja comparada con centros que realizan menos de 10 procedimientos/año que se sitúa en 5 %7 pero elevada con lo publicado por la Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery consortium data o el Bariatric Outcome Longitudinal Database (BOLD), que consideran una tasa de mortalidad actual por debajo del 0,5 % en centros con alto flujo de pacientes7.
Este reporte tiene sus limitaciones: el tamaño de la muestra para ciertas técnicas quirúrgicas es muy pequeño todavía, por lo que no se pueden generalizar los resultados; así también, la morbimortalidad fue calculada en base a todas las técnicas quirúrgicas, la cual podría variar si se calcula cada técnica quirúrgica por separado. Por otro lado, es un diseño retrospectivo y de un solo centro. Tampoco se hizo un seguimiento de los pacientes para evaluar recidivas.
Se recomienda líneas de investigación diferentes para cada técnica quirúrgica, así como el seguimiento de pacientes a mediano y largo plazo, para poder describir el porcentaje de peso perdido de cada técnica quirúrgica, la aparición de complicaciones a largo plazo y la re ganancia de peso. Se necesitan de más estudios con enfoque longitudinal con una muestra mayor que permitan generalizar mejor los resultados en la población.
CONCLUSIÓN
Predominaron los sujetos del sexo femenino con al menos una comorbilidad. La media de IMC fue 41,77 ± 6,80 kg/m2. La gastrectomía vertical fue la técnica bariátrica más utilizada. La morbilidad de todos los procedimientos bariátricos fue 11 %, con 1 % de mortalidad. La complicación más frecuente fue la fístula (7 %).
Estos hallazgos son óptimos comparados con los centros de bajo flujo de la región, pero con una mortalidad superior a la mortalidad global actual. Se recomienda líneas de investigación diferentes para cada técnica quirúrgica, con seguimiento longitudinal para generalizar mejor los resultados.
