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INTRODUCCIÓN
El prolapso rectal tiene una incidencia estimada en la población general de 2,5/100000, un predominio de 10/1 por el sexo femenino y en pacientes mayores de 50 años1. La etiología es multifactorial: paridad múltiple, constipación crónica, antecedentes de cirugías pélvicas, debilidad del suelo pélvico y defectos diverticulares del saco de Douglas1.
El prolapso rectal encarcelado es raro descripto en menos del 1 % de los casos de prolapso rectal completo, y ocurre en pacientes con síntomas de larga duración2. Constituye una urgencia quirúrgica por el riesgo de necrosis y ulceración de la mucosa, con posterior ruptura de la misma, con evisceración de asas delgadas3-6.
Existen varios abordajes quirúrgicos abdominales, laparoscópicos y perineales. El procedimiento de Altemeier es una rectosigmoidectomía perineal con anastomosis coloanal, asociado o no a ileostomía de protección, tiene las ventajas de ser bien tolerado para pacientes añosos o con múltiples comorbilidades, presenta una morbilidad de 2,3 % a 35 %, mortalidad casi nula y recidiva entre 30 % a 40 % a los 4 años1,7.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino 54 años de edad acude por cuadro de 4 días de evolución de masa exteriorizada por ano, posterior a esfuerzo defecatorio extenuante, irreductible, que se acompaña de detención de heces, gases y dolor abdominal intenso. Refiere antecedentes de prolapso rectal a repetición desde hace 4 años. Examen Físico: abdomen doloroso en hipogastrio sin signos de irritación peritoneal. Región perianal: prolapso rectal grado III de 20 cm x 7 cm apróx. con mucosa edematosa y parches necróticos, irreductible con maniobras digitales (Figura 1).
Se indica cirugía de urgencia: procedimiento de Altemeier (rectosigmoidectomía perineal) se resecan 50 cm de recto y colon sigmoides prolapsado (Figura 2). Se realiza anastomosis coloanal sin ileostomía de protección. (Figura 3)
Figura 3: A. Confección de la anastomosis coloanal. B. Posterior a la reintroducción de la anastomosis
El paciente reinicia tolerancia vía oral a las 12 h posoperatorio, presenta deposiciones a las 48 h y fue dado de alta al 4to día posoperatorio. En sus controles posoperatorios a los 30 días no se constatan dehiscencia de sutura ni recidiva de prolapso, si incontinencia leve a gases.
DISCUSIÓN
El prolapso rectal encarcelado es raro, constituye una urgencia de resolución quirúrgica2,3. El procedimiento de Altemeier, es una técnica bien tolerada para pacientes añosos o con múltiples comorbilidades, se realiza en un solo tiempo y tiene menos complicaciones que el abordaje laparotómico1,5, la más grave es la dehiscencia de anastomosis coloanal, descripto con poca frecuencia7. Tiene una morbilidad de 2,3 % a 35 %, mortalidad casi nula y recidiva entre 30 % a 40 % a los 4 años1. En nuestro paciente se observó resolución del estreñimiento y el prolapso recurrente, con incontinencia leve a gases a los 30 días post operatorios.
CONCLUSIÓN
El procedimiento de Altemeier posee buena eficacia con baja morbilidad de complicaciones y recurrencia en el tratamiento del prolapso rectal de espesor total, en este caso descripto, demostramos que algunos pacientes seleccionados son candidatos a realizar el procedimiento de Altemeier sin derivación (colostomía o ileostomía), no presentando complicaciones postoperatorias, por lo tanto eliminamos una eventual complicación no despreciable como ser la dehiscencia del cierre de la ostomìa en un segundo tiempo quirúrgico; hasta el momento, no ha habido evidencia de recurrencia ni de incontinencia clínica en este paciente en sus controles.
