INTRODUCCIÓN

El riesgo prequirúrgico es una forma de evaluación de la condición clínica del paciente y la identificación de patologías que requieran un tratamiento previo al ingreso ante un procedimiento quirúrgico cardiovascular, y la eventual identificación de los riesgos, con la consecuente optimización de su condición y además la predicción de las complicaciones que pudieran aparecer a lo largo del perioperatorio¹.

En la actualidad existen distintos modelos de predicción de riesgo, el EuroSCORE I, EuroSCORE II y el STS score, que evalúan la mortalidad a los 30 días, como por ejemplo las cirugías de revascularización aislada, remplazo o reparación de válvulas, además cirugías que comprometan la aorta o combinaciones de las mismas.

En 1999, el sistema en la predicción de riesgo para la mortalidad el EuroSCORE I se basó en un conjunto de datos de 19.000 pacientes, la mayoría de los cuales fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria aislada. En dicho estudio, los factores de riesgo evaluados ente fueron: la edad mayor de 60 años, el sexo, la presencia de enfermedad pulmonar crónica, arteriopatía extracardíaca o alteración neurológica, así como el antecedente de cirugía cardíaca previa, valores de creatinina sérica mayores a 2, o estados mórbidos como la presencia de endocarditis bacteriana activa y el estado crítico preoperatorio; fueron sopesados también factores clínicos como el diagnóstico de angina inestable con requerimiento de nitratos intravenosos, fracción de eyección ventricular izquierda reducida (30-50 %: 1, <30 %: 3), el precedente del diagnóstico de infarto de miocardio evolucionado (<90 días) y la cuantificación de una presión sistólica de la pulmonar mayor a 60 mmHg. Los factores relacionados al acto quirúrgico fueron: las cirugías de emergencia, procedimientos distintos a la cirugía coronaria aislada, la cirugía de la aorta torácica y la cirugía para la rotura del tabique postinfarto.

Grupos de riesgo

Grupo de bajo riesgo (EuroSCORE 1-2) tenía 4529 pacientes con 36 muertes (0,8 %), límites de confianza del 95 % para la mortalidad observada (0,56-1,10) y para la mortalidad esperada (1,27-1,29).

Grupo de riesgo medio (EuroSCORE 3-5) tenía 5977 pacientes con 182 muertes (3 %), mortalidad observada (2,62-3,51), predicha (2,90-2,94).

Grupo de alto riesgo (EuroSCORE >6) tenía 4293 pacientes con 480 muertes (11,2 %) mortalidad observada (10,25-12,16), prevista (10,93-11,54).

Los resultados del modelo incluyeron mortalidad operatoria, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, reoperación por cualquier causa, ventilación prolongada, infección de la herida esternal profunda, morbilidad o mortalidad mayor compuesta, estadía prolongada (>14 días) y estadía corta (<6 días y viva)².

Más adelante con el objeto de mejorar la predicción del riesgo individual del paciente en el contexto de ser un modelo aditivo, tendiendo a subestimar el riesgo en grupos de riesgo muy alto, se diseñó el EuroSCORE logístico que utilizó la misma base de datos pero sometida a una ecuación compleja de regresión logística haciendo más adecuado la predicción del riesgo individual sobre todo en este grupo de pacientes³.

Para el año 2011 se desarrolla el EuroSCORE II, consistente en un sitio web específico que recopiló datos prospectivos de riesgo y resultados sobre 22.381 pacientes consecutivos sometidos a cirugía cardiaca mayor en 154 hospitales en 43 países durante un periodo de 12 semanas (mayo-julio 2010). La confiabilidad y la precisión se validaron durante la recopilación de datos mediante la entrada de campo obligatorio. Se obtuvo información sobre los factores de riesgo del EuroSCORE existentes y factores adicionales que han demostrado influir en el riesgo de la investigación. Así concluía que la edad media fue de 64,7 (frente a 62,5 en el EuroSCORE I). La mortalidad global fue 3,9 % (4,6 %). Cuando se aplicaron a los datos actuales, los modelos de riesgo antiguos predecían en exceso la mortalidad (real: 3,9 %; aditivo predicho: 5,8 %; logística previsto: 7,57 %). EuroSCORE II es mejor calibrado que el modelo original pero conserva una poderosa discriminación. Y además es importante resaltar que con tan solo 21 pacientes mayores de 90 años no puede ser considerado la mejor herramienta para este grupo de población⁴.

En el 2008, la Sociedad Americana de Cirujanos Torácicos (STS por sus siglas en inglés) lanzó una calculadora de riesgo actualizada a corto plazo para reflejar los últimos modelos de riesgo de cirugía cardiaca para adultos, que incluye datos del 90 % de las cirugías cardiacas realizadas en los Estados Unidos entre los años 2002 y 2006, con una población total de 774.881, de los cuales 109.759 pacientes fueron a la cirugía valvular aislada: cambio de la válvula aortica, cambio de la válvula mitral o la reparación mitral. La calculadora de riesgo a corto plazo STS permite calcular el riesgo de mortalidad y morbilidad de un paciente para las cirugías cardiacas más comúnmente realizadas; incorpora modelos de riesgo STS que están diseñadas para servir como herramientas estadísticas para tener en cuenta el impacto de los factores de riesgo del paciente en la mortalidad y la morbilidad operativas^5-7.

Los tipos de procedimientos que el STS contempló fueron clasificados como:

a) Mayor aislado no incluyendo cirugía de puentes coronarios (CABG en inglés), por ejemplo, procedimiento de válvula única, reemplazo de la aorta ascendente, corrección del tabique defecto, etc.

b) Dos procedimientos principales, por ejemplo, CABG con reemplazo valvular aórtico (RVA) o CABG con reemplazo valvular mitral (RVM), o RVA con reemplazo de la aorta ascendente, o procedimiento CABG con laberinto, o RVA con RVM, etc.

c) Tres procedimientos principales o más, por ejemplo: reparación de válvula aórtica con reparación de válvula mitral y cirugía de revascularización o reparación valvular con cirugía de revascularización con anuloplastía tricuspídea, etc.⁷.

Considerando la población de los estudios que dieron origen al EuroSCORE I, EuroSCORE II y el STS score, con un sistema de predicción muy eficaz en dichas poblaciones, transpolar estos resultados para la predicción de mortalidad y complicaciones en nuestra población con características especiales distintivas nos brindaría la posibilidad de obtener los máximos beneficios que dichas herramientas plantearon y demostraron a partir de su implementación.

Esto mismo nos ayudaría a tomar las medidas necesarias tras los datos objetivos para la valoración del riesgo-beneficio de un determinado procedimiento, los cuidados específicos del perioperatorio y entablar un probable adelanto del desenlace de nuestra intervención médica.

Los resultados del presente estudio podrían ratificar el uso de estos scores en los distintos centros quirúrgicos a nivel nacional así como también determinar las limitaciones de su uso en ciertas circunstancias.

El trabajo tuvo como objetivo general evaluar el valor predictivo del EuroSCORE I, EuroSCORE II y STS score en pacientes sometidos a cirugía cardíaca en el Hospital Nacional en el periodo enero 2020 a julio 2021.

Los objetivos secundarios fueron describir las variables demográficas de la población de estudio, determinar la prevalencia de factores de riesgo de los pacientes, medir el riesgo prequirúrgico según los scores EuroSCORE I, EuroSCORE II y STS score, analizar la exactitud diagnóstica de los scores y detectar las complicaciones más frecuentes en el post quirúrgico.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio de cohortes, retrospectivo, no probabilístico de casos consecutivos. Fueron incluidos pacientes operados de cirugía cardiaca que ingresaron al Hospital Nacional de enero 2020 a julio 2021. Se utilizaron los datos de los expedientes médicos.

Se estratificaron los pacientes en dos cohortes según los criterios de inclusión:

Cohorte 1: pacientes con alto riesgo según los scores EuroSCORE I, EuroSCORE II y STS score.

Cohorte 2: pacientes con riesgo bajo e intermedio según los scores EuroSCORE I, EuroSCORE II y STS score.

Se excluyeron pacientes con cirugías de reparación valvular (plastias), reparación de anomalías congénitas u otros tipos de cirugías no contempladas en los scores y fichas incompletas o con formularios realizados de forma incorrecta.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó el programa estadístico Epi info v 7.2.4.0, se espera una proporción del 4 % de mortalidad con un score pre quirúrgico alto, según los estudios señalados^2-5.

Para un tamaño poblacional de 75 cirugías en el periodo de estudio, con una precisión del 3 %, el tamaño mínimo calculado fue de 51 pacientes, para cada grupo, con un índice de confianza del 95 %.

Para la estratificación en las cohortes, los puntajes para riesgo alto fueron considerados como un EuroSCORE I igual o mayor a 6 puntos, EuroSCORE II igual o mayor a 4 % y un STS score igual o mayor a 4 %.

Los responsables de esta investigación realizaron la recolección de datos de los pacientes del servicio de cardiología clínica y del área de archivos, utilizando un formulario de recolección en donde se consignaron los datos de las variables y éstas a su vez al sistema operativo Excel para su análisis.

Fueron utilizadas las calculadoras online del EuroSCORE I, EuroSCORE II, STS score.

Se utilizaron tablas de frecuencia (%), medidas de tendencia central (X), de dispersión (Ѕ), se calculó el Riesgo Relativo (RR), IC 95 % y valor de la p con el programa estadístico Epi Info 7. El valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) se calcularon con el programa estadístico Epi Dat 3.1.

Todos los datos vertidos en las encuestas fueron verificados de manera personal por el profesional responsable y solo fueron utilizados aquellos correctamente confeccionados.

Se respetaron los principios de Bioética: la información obtenida fue analizada de forma confidencial. Se utilizaron códigos para la agrupación y análisis de cada paciente. No se requirió consentimiento informado puesto que los datos fueron extraídos de los expedientes. No existió riesgo de maleficencia ni de discriminación.

No existieron conflictos de interés comercial. Las autoridades hospitalarias dieron su consentimiento para la investigación.

RESULTADOS

Fueron evaluadas 60 fichas de cirugías cardiovasculares, de las cuales sólo se incluyeron 54 expedientes, 6 de las cuales fueron excluidas por tratarse de cirugías de reparación valvular y de cardiopatías congénitas, quedando finalmente 54 fichas, que fueron distribuidas en los grupos de estudio. Predominó el sexo masculino (57,14 %), la edad media fue de 60 ± 12 años (rango 26 - 82 años).

Los factores de riesgo presentes previos al procedimiento quirúrgico se describen en la Tabla 1.

En cuanto a la clase funcional (de la NYHA), el 75 % se presentó en clase funcional II.

La fracción de eyección preoperatoria tuvo una media de 56 % ± 10 % (rango 34 - 77 %).

Las indicaciones quirúrgicas fueron: insuficiencia aórtica 25 %, insuficiencia mitral 30 %, estenosis aórtica 27 %, estenosis mitral 13 %. El 51 % de los pacientes presentaba enfermedad coronaria.

Se realizaron 18 cirugías de bypass coronario (32,14 %), 7 RVA con bypass (12,50 %), 1 reemplazo valvular mitral con bypass (1,79 %), 20 reemplazos valvulares aórticos (35,71 %), y 14 reemplazos valvulares mitrales (25 %).

Según los valores arrojados por los scores de riesgo, se agruparon los pacientes según el nivel de riesgo. Al comparar dichos valores con la mortalidad observada en cada grupo, se constataron los resultados descriptos en el Gráfico 1.

Gráfico 1: Riesgo Relativo. Mortalidad vs riesgo alto y riesgo bajo/intermedio. Área de Cardiología. Hospital Nacional. (n = 54). 

En cuanto a los estudios de exactitud diagnóstica, se constataron similitudes en todos los scores, detallados en la Tabla 2.

Las complicaciones más frecuentes se encuentran detalladas en la Tabla 3.

DISCUSIÓN

Las guías actuales en el manejo del pre quirúrgico en pacientes de cirugías cardíacas, orientan a una estratificación de los mismos según el riesgo de mortalidad, de manera tal a realizar modificaciones oportunas para disminuir aquellos riesgos modificables, y de dicha manera, mejorar los resultados quirúrgicos, tanto en términos de mortalidad como morbilidad.

Tanto el EuroSCORE I, EuroSCORE II y STS score fueron devengados en poblaciones puntuales, con sus características sociodemográfias propias, por lo que se han realizado varios estudios de validen la aplicabilidad y precisión en la estratificación de sus resultados en otras poblaciones.

En nuestro estudio, todos los scores de riesgo presentaron baja sensibilidad, especificidad, por su parte, constatamos un bajo valor predictivo positivo, no obstante un alto valor predictivo negativo, esto difiere de estudios de validación previos, en donde se observó una especificidad más alta como en los estudios citados^7-10.

La mortalidad vista fue del 8,93 %, para una mortalidad predicha por la EuroSCORE I del 11 %, EuroSCORE II del 4,35 % y para el STS score del 2,78 %, lo que concuerda con estudios de validación hechos, tanto en europa, australia como en latinoamérica, en donde se observó que el EuroSCORE I sobreestima la mortalidad, y que la misma es subestimada por el EuroScore II y por el STS score^7-10.

Nuestros resultados nos llevan a determinar que los scores de riesgo prequirúgico en nuestra población tienen una utilidad en base a su valor predictivo negativo, lo cual nos habla de una alta probabilidad de éxito en aquellos pacientes con valores de riesgo más bajos.

Es importante resaltar la principal limitación del estudio, la cual se encuentra determinada por el tamaño de la muestra analizada, no obstante, los datos plantean ya una tendencia significativa que nos permiten realizar las interpretaciones presentadas.

CONCLUSIÓN

El EuroSCORE I, II y el STS score, demostraron un alto valor predictivo negativo en nuestra población, en la predicción de mortalidad en cirugía cardiovascular.

Este trabajo demuestra la validez del uso de estos scores como herramientas para la correcta estratificación de pacientes con bajo riesgo pre quirúrgico en nuestra población.