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INTRODUCCIÓN
La prevalencia de cálculos biliares varía entre el 10-15 % de los adultos, por lo que se la considera una de las patologías gastroenterológicas más comunes. Los cálculos biliares pueden obstruir el conducto cístico, lo que puede causar distensión de la vesícula biliar y cólicos biliares. Cuando la obstrucción es prolongada se produce inflamación, infección e incluso isquemia, una afección común conocida como Colecistitis Aguda (CA) que representa del 6 al 11 % de los cuadros de abdomen agudo en adultos1-3.
La CA se incrementó en más de 20 % en las últimas 3 décadas, actualmente constituye un problema de salud importante a nivel mundial por su alta morbilidad, impacto socio económico y la influencia en la calidad de vida de los pacientes3. A nivel mundial esta patología se ha vuelto un problema de salud que avanza progresivamente, afectando a millones de personas, sobre todo en las sociedades occidentales donde se diagnostica entre un 10 % y un 30 % de sus habitantes y cada año hay un millón de casos aproximadamente. En América latina se informa que entre el 5 % y el 15 % de los habitantes presenta esta patología4.
En el 90 - 95 % de los casos, la etiología de la CA es de origen litiásica. Los principales factores predisponentes para la formación de cálculos de colesterol son la edad, normalmente por encima de los 40 años, el sexo femenino, embarazo, debido a los cambios fisiológicos hormonales, anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutoria en la menopausia, factores genéticos, obesidad, entre otros2,5. En las sociedades occidentales, los cálculos biliares de colesterol representan el 80 % ‐ 90 % de los cálculos analizados después de la colecistectomía1.
La variante acalculosa o alitiásica, causante aproximadamente del 10 % restante de casos de CA, suele tener mayor morbilidad y mortalidad que la de origen litiásica. Es ocasionada por estasis vesicular debido a hipomotilidad, y suele presentarse en pacientes con un estado de salud crítico, uso prolongado de nutrición parenteral total, traumatismos graves, quemaduras extensas, sepsis, enfermedad prolongada con falla orgánica múltiple, o postoperatorio crítico (como por ejemplo posterior a una cirugía cardiaca). También se ha descrito mayor susceptibilidad en diabéticos y pacientes con enfermedad vascular periférica6,7.
Aproximadamente el 80 % de las personas con cálculos biliares permanecen asintomáticos. De aquellos con cálculos biliares sintomáticos, el 10 % desarrollará CA1. La CA se inicia como un ataque de cólico biliar, pero a diferencia de este último no disminuye el dolor, no desaparece y puede persistir por varios días. Es típico que el dolor se encuentre en el cuadrante superior derecho o el epigastrio y puede irradiarse a la parte superior derecha de la espalda o el área interescapular. Con frecuencia el paciente tiene fiebre, anorexia, náuseas, vómitos y rehúsa moverse, ya que el proceso inflamatorio afecta el peritoneo parietal.
En la exploración física hay hipersensibilidad y resistencia focales en el cuadrante superior derecho. En ocasiones se palpa una masa, la vesícula biliar y el epiplón mayor adherido; no obstante tal vez lo impida la resistencia8.
Existe una amplia variabilidad para el diagnóstico de la CA y su manejo actual. A nivel mundial se utiliza la Guía de Tokio, cuyos criterios son: signos y síntomas característicos, hallazgo de exámenes físicos, datos laboratoriales e imágenológicos3,9,10. (Tabla 1)
Tabla 1: Criterios de Tokio 2018
| A. Signos de Inflamación Local: 1. Signo de Murphy, 2. Masa, dolor o defensa en Hipocondrio derecho |
| B. Signos de Inflamación Sistémica: 1. Fiebre, 2. Proteina C reactiva (PCR) elevada, 3. Recuento de GB elevados. |
| C. Hallazgo Imagenológico característico de Colecistitis Aguda: 1. Pared vesicular mayor a 4 mm 2. Aumento del tamaño de la vesícula biliar (longitud mayor a 8 cm. diámetro mayor a 4 cm) 3. Imagen en doble halo 4. Líquido perivesicular |
La ecografía es el estudio radiológico más útil para el diagnóstico, con una sensibilidad y especificidad del 85 % al 95 %, respectivamente. Es sensible para documentar las presencia de cálculos, además demuestra un engrosamiento de la pared vesicular de más de 4mm, líquido pericolecístico, distención vesicular, litos impactados, y el signo sonográfico de Murphy que es la hipersensibilidad focal cuando se comprime la vesícula biliar con la sonda sonográfica11,12.
La gammagrafía con radionúclidos es utilizada con menos frecuencia para diagnosticar CA en casos atípicos. En pacientes con dolor agudo de abdomen con frecuencia se lleva a cabo la tomografía axial computarizada8,11.
Los Criterios de Tokio aplicados de forma precoz permiten diagnosticar la CA, clasificarla en leve, moderada o grave y guiar a la mejor terapia, siendo el tratamiento definitivo la colecistectomía. (Tabla 2)3 Numerosos estudios han demostrado que la clasificación de gravedad predice con precisión la mortalidad, la duración de la hospitalización y las tasas de conversión de laparotomía. (1)
Tabla 2: Clasificación por Severidad y Tratamiento Sugerido
| Criterios | Tratamiento |
|---|---|
| Grado I (Leve) | Colecistectomía laparoscópica |
| No cumple criterio para Grado II o III | |
| Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes: | Colecistectomía laparoscópica (en centros con experiencia) o por vía percutánea |
| Glóbulos Blancos mayor a 18.000 | |
| Masa palpable dolorosa en HD | |
| Duración de síntomas por más de 72 hs. | |
| Marcada inflamación local (gangrena, enfisema, absceso pericolecístico o hepático, peritonitis biliar) | |
| Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: | Colecistostomía percutánea |
| Disfunción Cardiovascular: Hipotensión que requiere vasopresores (dopamina, noradrenalina) | |
| Disfunción Neurológica: Alteración del estado mental | |
| Disfunción respiratoria: Razón PA O2/ FiO2 menor a 300 | |
| Disfunción Renal: Oliguria, Creatinina mayor a 2 mg/dL | |
| Disfunción Hepática: INR mayor a 1.5 | |
| Disfunción Hematológica: Plaquetas menor a 100.000 |
El objetivo del estudio fue evaluar la aplicación de los criterios de Tokio para el diagnóstico de colecistitis aguda, demostrando su aplicabilidad en el Servicio de Cirugía, Departamento de Urgencias Adultos del Hospital Nacional.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal de carácter retrospectivo. Se analizaron las fichas médicas del Servicio de Cirugía, Departamento de Urgencias Adultos del Hospital Nacional, de la fecha comprendida desde el 1 de enero al 1 de septiembre del 2019. Los datos fueron extraídos de fichas de los pacientes, del archivo del Hospital Nacional.
Los sujetos del estudio fueron pacientes de sexo masculino y femenino, jóvenes a adultos mayores, de 15 a 80 años, con el diagnóstico clínico e imagenológico de CA que requerían intervención quirúrgica. Los criterios de exclusión fueron pacientes con historia clínica incompleta o que en el intraoperatorio presentaron otro hallazgo quirúrgico que requirió intervención.
Las variables medidas fueron las demográficas (edad y sexo), embarazo, cuadro clínico (horas de evolución, examen físico), laboratoriales (leucocitosis, hepatograma alterado) y métodos imagenológicos (ecografía).
Se utilizó una planilla electrónica de Microsoft Excel para la recolección de datos contenidos en las fichas de los pacientes para su posterior análisis y presentación estadística descriptiva. Se respetaron los principios bioéticos y el anonimato de los sujetos del estudio.
RESULTADOS
De 66 pacientes con CA estudiados, el grupo etáreo de 40 a 59 años fue el más afectado (44%), con una edad promedio de 45 años, y un predominio del el sexo femenino, en el 62% (Tabla 3).
Tabla 3: Pacientes por edad y sexo. n = 66
| Grupo etáreo | Sexo Masculino (%) | Sexo Femenino (%) | Total |
|---|---|---|---|
| 20 a 39 años | 9 (13 %) | 18 (27 %) | 27 (41 %) |
| 40 a 59 años | 9 (13 %) | 20 (30 %) | 29 (44 %) |
| Mayor o igual a 60 años | 7 (11 %) | 3 (5 %) | 10 (15 %) |
| Total | 25 (37 %) | 41 (62 %) | 66 |
El tiempo de evolución del cuadro clínico fue mayor a 48hs en 44 pacientes, correspondiente al 66,7%, según se describe en la Tabla 4.
Tabla 4: Tiempo de evolución del cuadro clínico
| Horas de evolución | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje acumulado |
|---|---|---|---|
| < 12 horas | 2 | 3,0 | 3,0 |
| 13 A 24 horas | 5 | 7,6 | 10,6 |
| 25 A 48 horas | 15 | 22,7 | 33,3 |
| > 48 horas | 44 | 66,7 | 100,0 |
| Total | 66 | 100 |
En el estudio se presentó un solo caso de CA durante el embarazo.
Considerando los criterios de Tokio, los 66 pacientes (100 %) presentaron como indicador de inflamación local el dolor en hipocondrio derecho, así mismo se detectó el signo de Murphy en 44 de ellos (67 %). Entre los marcadores de inflamación sistémica, el hallazgo más común fue la PCR elevada, presente en 48 pacientes (73 %). La pared vesicular engrosada fue el signo imagenológico más frecuente, en 38 casos (58 %). (Tabla 5)
Tabla 5: Criterios de Tokio hallados en los pacientes estudiados
| Criterio | Frecuencia | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| A. Signos de Inflamación Local: | ||
| Signo de Murphy | 44 | 67 |
| Masa, dolor o defensa en Hipocondrio derecho | 66 | 100 |
| B. Signos de Inflamación Sistémica: | ||
| Fiebre | 23 | 35 |
| PCR elevada | 48 | 73 |
| Leucocitosis | 6 | 9 |
| C. Hallazgo Imagenológico característicos: | ||
| Pared vesicular mayor a 4mm | 38 | 58 |
| Aumento del tamaño de la vesícula biliar | 26 | 39 |
| Imagen en doble halo | 31 | 47 |
| Líquido perivesicular | 19 | 28 |
De la población estudiada, 66 (100 %) presentó el criterio A de Tokio, 54 (81 %) el criterio B y 49 (74 %) el criterio C. Cumplieron con el diagnóstico definitivo de CA: criterios A+B+C 49 pacientes (74 %).
DISCUSIÓN
Los resultados de nuestro estudio sugieren entre los criterios de Tokio, los más comúnmente hallados fueron el dolor en hipocondrio derecho en el 100 % de los casos, y entre los datos laboratoriales el PCR elevado en el 73 %.
La ecografía es resaltada como un método certero de diagnóstico para la CA. Además, debido a su bajo costo, rapidez, eficacia e inocuidad es el método por imágenes más efectivo. En otros trabajos encontramos mayor prevalencia de hallazgos ecográficos específicos, tales como pared engrosada mayor a 4 mm (86,6 %), vesícula biliar dilatada (69,7%) e imagen en doble halo (99,4 %) en comparación al hallado en nuestro trabajo donde el porcentaje era menor, presentando pared engrosada en un 58%, aumento del tamaño de la vesícula en el 39% e imagen en doble halo en 47 % de los casos11.
Con respecto a la utilización de los criterios de Tokio, el 74% de los pacientes cumplió con el diagnóstico definitivo de CA, acorde con otro estudio en el que el 75% contaba con dichos parámetros13.
Mayumi T et al. sugieren utilizar los criterios de evaluación de gravedad repetidamente: al momento del diagnóstico, dentro de las 24 h posteriores al diagnóstico y nuevamente a las 24 a 48 h, y evaluar el riesgo quirúrgico (presencia de inflamación local, índice de comorbilidad de Charlson, etc)14.
Yokoe M et al afirman que la clasificación de gravedad de la guía de Tokio es un factor para predecir la mortalidad al ingreso. En un estudio de serie de casos de más de 5.000 pacientes, el pronóstico para los pacientes de grado III fue significativamente peor que para los grados I y II15. Otros estudios refieren que las estancias hospitalarias más largas, tasas más altas de conversión de laparoscópica a colecistectomía abierta, y una alta tasa de cirugía de rescate fueron asociados con una clasificación de gravedad más alta16.
Ante lo expuesto, nuestro estudio revela, en concordancia con otras referencias, que la guía de Tokio es una herramienta útil para el diagnóstico de CA, su clasificación por severidad, y que es aplicable en nuestra población.
CONCLUSIÓN
La CA es una de las complicaciones más frecuentes entre las patologías vesiculares. Ante lo expuesto en el estudio se revela que la guía de Tokio fue una herramienta útil y necesaria para el diagnóstico oportuno de la CA en los pacientes del Hospital Nacional. Esto indica que dicha guía es muy valiosa y aplicable para determinar si un paciente cursa con un cuadro de CA y evitar complicaciones asociadas, aunque la misma guía no contempla su relación con el estudio anatomopatológico en cuanto a determinar un proceso agudo o crónico reagudizado.
