INTRODUCCIÓN

La Medicina Interna es “una especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo, enfocada al diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades que afectan a sus órganos y sistemas internos, y a su prevención”^1,2. Esta definición resalta dos aspectos característicos de esta especialidad: no incluye la atención a pacientes quirúrgicos, gineco-obstétricos ni pediátricos, y abarca la atención integral del adulto³. A pesar de esta visión holística del médico Internista, no descarta que por razones de gran complejidad diagnóstica o terapéutica solicite la participación de otras subespecialidades clínicas^4,5. Las subespecialidades que apoyan a la Medicina Interna tienen cada vez más destaque debido al impresionante avance de la tecnología, lo que impide al Internista poder abarcar también esos conocimientos y destrezas^6,7. A diferencia de la Medicina General, la Medicina Interna tiene una característica distintiva: incorpora los progresos de las ciencias y la evidencia científica en su práctica diaria, incluyendo los avances en la Psicología y Ciencias Sociales^1,7-9.

La enseñanza de la Medicina Interna sólo se puede realizar en el contexto de las residencias médicas dentro de hospitales que cumplen condiciones adecuadas para el aprendizaje^8,10. Los programas de formación deben ser avalados por Universidades acreditadas en su calidad por instituciones estatales (www.aneaes.gov.py)¹¹. La función de los postgrados en Medicina es suministrar estudios superiores al grado de especialista mediante el desarrollo de programas universitarios que se desarrollan en ambientes hospitalarios. Incluyen entrenamiento formal bajo el régimen de residencia con trabajo académico en ciencias médicas básicas y clínicas estructurados en programas avalados por universidades^12,13.

El ingreso a las especialidades médicas se realiza en el país a través de un examen de competencias centralizado por el Consejo Nacional de Residencias Médicas (www.ins.gov.py/conarem). En México se ha constatado que el criterio de ingreso de los médicos recién egresados a las unidades formadoras de Medicina Interna se basó en la calidad del programa ofrecido por éstas y el prestigio de los hospitales¹⁴.

Conocer el grado de satisfacción de los egresados de los postgrados en Medicina Interna permitirá realizar ajustes a los programas educativos y aplicar intervenciones sobre procesos que sean útiles para los residentes¹⁵. Las encuestas de seguimiento a postgraduados en el Paraguay fueron aplicadas solamente a nivel de grado. La Universidad Nacional de Asunción detectó en una encuesta realizada en 2010 respecto a todas sus carreras un nivel de satisfacción “muy bueno” tanto para los egresados como para sus empleadores¹⁶. No hay publicaciones sobre la satisfacción de los egresados de especialidades médicas en el país.

Existe un instrumento de encuesta para medir la satisfacción de los egresados que fue utilizado por algunas carreras de la Universidad Nacional de Asunción pero que puede ser aplicado para el nivel de postgrado en Medicina Interna¹⁶. El mismo ha sido adaptado para esta investigación.

Los objetivos de esta investigación fueron determinar las características demográficas, la inserción laboral y la satisfacción con la enseñanza de los egresados del postgrado en Medicina Interna del Hospital Nacional y Hospital Regional de Encarnación, Paraguay.

METODOLOGÍA

Se aplicó un diseño observacional, descriptivo, de corte transversal, multicéntrico.

La población de estudio estuvo constituida por varones y mujeres, mayores de edad, egresados del postgrado en Medicina Interna del Hospital Nacional (Itauguá) y del Hospital Regional (Encarnación) entre los años 2010 a 2019.

Se aplicó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Los criterios de inclusión fueron ser egresados con inserción laboral o no, y con ejercicio de la Medicina o no. Fueron excluidas las encuestas incompletas.

Se midieron variables demográficas (edad, sexo, ciudad de residencia), año de egreso, hospital de práctica, el motivo de la elección de la especialidad, la inserción laboral, la formación académica ulterior, las dificultades para el ejercicio profesional, el grado de satisfacción como especialista y los motivos del mismo, así como las competencias aprendidas y más utilizadas en su práctica médica, la recomendación a otros médicos para realizar este postgrado y una sección de comentarios y sugerencias.

Para el reclutamiento se realizó una campaña de difusión para estimular a la participación mediante el envío de invitaciones por correo electrónico y por contacto a través de redes sociales. Se aplicó un sistema de encuestas anónimas usando la plataforma informática Google Forms ^©(17,18. Se realizó una encuesta piloto a 10 egresados para evaluar la consistencia interna y externa del instrumento de medición.

Las variables fueron registradas en planilla electrónica generadas automáticamente por Google Forms ^© y sometidas a estadística descriptiva con el programa Epi Info 7 ^®. Las variables cualitativas son expresadas en frecuencias y porcentajes mientras que las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión.

Cálculo de tamaño de muestra: como no se conocen datos de la frecuencia de satisfacción con la enseñanza del postgrado en Medicina Interna en el país, se esperó 50 % de probabilidades de detectarla o no. Utilizando el programa Epi Info 7 ^®, para una población de 80 egresados de ambos centros en los últimos años, precisión 5 %, el tamaño mínimo a incluir con IC 95 % fue 66 encuestas.

Aspectos éticos. Se respetaron los principios básicos de la Bioética y los principios individuales y sociales de la UNESCO. Al ser anónima, no hubo posibilidad de conocer la identidad de los encuestados. No se requirió consentimiento informado firmado, pero antes de la encuesta se explicaron los motivos de la misma, los responsables del manejo de los datos y la conformidad para publicar los resultados.

No existió intención de maleficencia ni de discriminación. No se utilizaron preguntas que atenten a la dignidad humana ni a la diversidad cultural. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa. No existen conflictos de interés comercial.

RESULTADOS

Respondieron la encuesta 68 médicos, siendo 46 (68 %) residentes del Hospital Nacional y 22 (32 %) del Hospital Regional de Encarnación. El 91 % de los encuestados egresó en el periodo 2012 -2019. La edad media fue 33 ± 5 años (rango 27 - 54 años), siendo 37 (54 %) del sexo masculino y 31 (46 %) del sexo femenino. El Departamento de residencia actual más frecuente fue Central, incluyendo a Asunción (44,1 %) (Tabla 1).

El motivo de elección más frecuente de esta especialidad fue el prestigio de la unidad académica (Gráfico 1).

Gráfico 1: Motivos de elección de la especialización en Medicina Interna (n = 68) 

El 78 % de los egresados del postgrado en Medicina Interna prosiguió con su formación académica realizando otros postgrados (terapia intensiva, cardiología, dermatología), diplomados (didáctica universitaria), especializaciones (diabetología) y maestrías (medicina forense, administración hospitalaria, reumatología) (Gráfico 2).

Gráfico 2: Formación posterior al egreso del postgrado en Medicina Interna (n = 68) 

La inserción laboral se realizó en el primer año de egreso en 58 encuestados (85 %) y el mecanismo fue a través de solicitud del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (75 %), por recomendación de colegas (21 %) o en consultorios privados (4 %). Fueron identificadas diversas dificultades para el ejercicio profesional como internista, pero la identificada como la más frecuente fue la competencia con otros profesionales (36 %) (Gráfico 3).

Gráfico 3: Dificultades para el ejercicio profesional como Internista 

El grado de satisfacción actual como internista fue muy satisfactorio en 39 sujetos (57 %), satisfactorio en 26 (38 %), insatisfactorio en 2 (3 %) y muy insatisfactorio en 1 (2 %). Los motivos de la satisfacción como internistas fueron varios, pero sobresalieron la posibilidad de acceso a perfeccionamiento continuo (75 %) y de desarrollo laboral (74 %) (Gráfico 4).

Gráfico 4: Motivos de la satisfacción como internista (n = 68) 

Con respecto a si el perfil de egreso del postgrado en Medicina Interna se adecuó a la actividad profesional que realiza actualmente, 41 encuestados (60 %) refirió que fue totalmente adecuado, 21 (31 %) que fue suficiente, 5 (7 %) que fue regular y 1 (2 %) que fue insuficiente. Considerando las competencias desarrolladas durante el postgrado y que utiliza actualmente, la mayoría refirió aspectos relacionados a la atención directa al paciente (Gráfico 5).

Gráfico 5: Utilización de competencias que fueron desarrolladas durante el postgrado en Medicina Interna (n = 68) 

La imagen global que tienen del postgrado en Medicina Interna fue muy buena para 48 (70 %) de los encuestados, buena para 14 (21 %) y regular para 6 (9 %). Con la pregunta de si recomendaría el Curso a los médicos recién recibidos, 63 (93 %) respondieron que sí, 4 (6 %) que tal vez lo hagan y 1 (1 %) que no lo recomendaría. Finalmente, con la pregunta ¿cuál es el grado de satisfacción con el curso de postgrado en Medicina Interna?, 39 (57 %) refirieron estar muy satisfechos, 28 (41 %) satisfechos y 1 (2%) insatisfecho. La insatisfacción no se asoció significativamente a la edad, al sexo ni al campo de práctica.

La última sección de la encuesta posibilitaba dejar comentarios. Los mismos fueron de agradecimientos y reconocimientos por las enseñanzas, aunque algunos solicitaban adecuar el programa al diseño por competencias, tener siempre médicos de planta acompañando su formación e incentivar la investigación. Algunos solicitaban inserción laboral en el hospital de su residencia y mejorar el sistema de evaluación.

DISCUSION

La frecuencia global de satisfacción de los encuestados (98 %) es mayor que la detectada en otros estudios^17,19,20. Esta diferencia podría deberse a factores sociodemográficos o al tipo de encuesta aplicada. Así, en España, la satisfacción global de los residentes de todos los postgrados fue 75 %. El factor mejor valorado fue el apoyo y la participación activa de los tutores y docentes responsables durante su formación lo que facilitó el éxito profesional¹⁵. La inserción laboral se logró en 90 % de las diferentes especialidades, tardando en promedio 2 meses en conseguir un empleo, siendo el Estado el principal empleador en España. Sólo 2,7 % logró contratos laborales en el extranjero^21,22. En Corea, 62 % de los egresados de Medicina Interna estuvieron satisfechos con un programa basado en competencias²³. En Portugal, 77 % de los egresados en Medicina Interna refirieron satisfacción con su formación de postgrado²⁴. El Perú, 79 % de los médicos de las diferentes especialidades estaban satisfechos con su formación de postgrado¹⁷.

El internista que egresa de este postgrado debe tener la capacidad de liderar los equipos de salud, realizar los controles preoperatorios, participar de investigaciones sanitarias y educativas a la comunidad^18,25. Estas aptitudes quedaron resaltadas entre los encuestados ya que valoraron satisfactoriamente estas competencias (Gráfico 5). Sin embargo, recibieron baja puntuación aptitudes relacionadas a la investigación y a la gestión de los servicios de salud, aspectos que se tendrán en cuenta como plan de mejoras a los programas actuales. Varios autores resaltan que la política de investigación en los postgrados se ha dejado en manos del residente, lo que genera resultados poco aplicables a la acción sanitaria. Además, la mayoría de los egresados carecen de habilidades para la investigación^8,26.

Para desarrollar sus capacidades médicas el internista debe poseer valores morales como el humanismo, la compasión, la humildad, tolerancia, el respeto a la diversidad y al medio ambiente, entre otras. Debe tener capacidad de comunicación y empatía con el paciente y sus familiares²⁷. Estos aspectos no fueron evaluados por la encuesta y será tema de investigación futura, con enfoque cualitativo.

Otra función del postgrado en Medicina Interna es la formación de subespecialistas. Esto es imprescindible porque se requiere un conocimiento integral del paciente antes del dominio de una tecnología diagnóstica o terapéutica²⁸. Esta función quedó demostrada en la encuesta ya que sólo 22 % no realizó más estudios de perfeccionamiento (Gráfico 2). Sin embargo, utilizar al postgrado en Medicina Interna como catapulta para una subespecialización determina la escasez de este profesional que se caracteriza por su enfoque holístico en la atención del paciente adulto no quirúrgico^1,3,17. Por lo tanto, es discutible que los internistas dejen de ejercer esta especialidad para estudiar otras.

La satisfacción de los empleadores es también una faceta que debe investigarse. En México, los directivos y jefes de 60 unidades académicas han evaluado satisfactoriamente a los egresados de Medicina Familiar de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Se observó que los egresados con mejor calificación obtuvieron mejor satisfacción de sus empleadores²⁹. Este aspecto no fue investigado por la encuesta y debería evaluarse próximamente porque no existe la garantía que los egresados con excelente desempeño académico sean internistas con gran capacidad resolutiva en sus puestos de trabajo.

Llamó la atención en este estudio que la mayoría de los encuestados obtuvieron su primer empleo en el año posterior a la culminación de su postgrado y que 75 % de ellos fueron contratados por los servicios públicos de salud. Este fenómeno podría explicarse por la pasantía rural, administrada por el Ministerio de Salud, que realizan todos los egresados y permite la inserción en esas ciudades. Esto coincide con las ciudades de residencia (Tabla 1) ya que un tercio vive alejado de los dos centros hospitalarios que fueron su lugar de formación. Este hallazgo del empleo precoz contrasta con reportes de España donde sólo 28 % obtiene su primer empleo al año de culminar su postgrado, pero se trata de realidades sanitarias diferentes²².

Muy pocos encuestados refirieron dificultades para el ejercicio de la especialidad referentes a la práctica hospitalaria. Por ello, valoraron muy satisfactoriamente su formación en la residencia. Se cree que los conocimientos aprendidos explican los motivos de la satisfacción como internistas como la posibilidad de perfeccionamiento continuo y de desarrollo laboral (Gráfico 4). Lastimosamente, 79 % refirió un inadecuado nivel de ingresos económicos, aspecto que debería incorporarse dentro de los desafíos gremiales de los internistas. Se ha visto que el multiempleo, la precariedad laboral y el modelo centro hospitalario pueden influir en este aspecto pero que escapan al objetivo de esta investigación^17,30.

Entre las limitaciones de este estudio se hallan las debilidades propias de una encuesta anónima como la falta de detalles detectada en la pregunta referente a las dificultades para el ejercicio profesional como internista (Gráfico 3) donde 48 % refirió “otras dificultades” a las opciones colocadas en el instrumento de evaluación. Este dato no podrá ser aclarado sino con otra investigación enfocada puntualmente en ese aspecto. Tampoco se evaluaron aspectos relacionados a las guardias, las comodidades hospitalarias y la capacidad de los docentes. Este último aspecto ha sido crucial para los residentes en España ya que consideran al tutor como el apoyo principal para su formación¹⁵. Otras limitaciones son el muestreo, tamaño de muestra y la falta de validación del instrumento utilizado y que no se accedió a todos los egresados por lo que puede haber un sesgo de información.

Pero como fortaleza, esta investigación es la primera que se publica en el ámbito nacional y permitirá realizar mejoras en el programa académico de Medicina Interna. La educación de posgrado es el camino para el desarrollo profesional y adquisición de competencias adecuadas para los servicios asistenciales, docentes e investigativos de cada país²⁶. Sería recomendable aplicar encuestas de satisfacción en unidades formadoras dependientes de otras universidades²².

CONCLUSIÓN

El 68 % de los encuestados fueron residentes del Hospital Nacional y 32 % del Hospital Regional de Encarnación. El 91 % egresó en el periodo 2012 - 2019. La edad media fue 33 ± 5 años, siendo 54 % del sexo masculino y 46 % del femenino.

La inserción laboral se realizó en el primer año de egreso en 85 %. La imagen global que tienen los egresados del postgrado en Medicina Interna fue muy buena para 70 %, buena para 21 % y regular para 9 %. El 93 % recomendaría este postgrado a los médicos recién egresados. Respecto al grado de satisfacción, 57 % está muy satisfecho, 41 % satisfecho y 2% insatisfecho.