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INTRODUCCIÓN
La infección urinaria (IU) es una de las infecciones más frecuentes en Pediatría. Se calcula que el 8 % de los niños presenta una infección urinaria antes de los 11 años de edad y en 30 % de los casos, pueden presentarse episodios recurrentes1.
El germen más frecuentemente involucrado es la Escherichia coli, sin embargo, pueden estar presentes otros gérmenes como: Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sp, entre otros2.
El diagnóstico precoz es importante para evitar complicaciones a corto plazo (urosepsis) y a largo plazo (formación de cicatrices renales)3.
En el 50 - 80% de los niños con IU febril se produce afectación renal aguda, desarrollándose una cicatriz renal en aproximadamente 20% de los casos, lo que con lleva el riesgo de desarrollar hipertensión arterial, proteinuria y daño renal crónico4.
Los factores de riesgo para infección urinaria recurrente son: la presencia de reflujo vésicoureteral, disfunción miccional, fimosis, sinequia vulvar, estenosis ureterovesical y ureteropiélica, entre otros1,3.
Los estudios por imagen se realizan con el objetivo de detectar pacientes que presenten anomalías estructurales tracto urinario y/o reflujo vésicoureteral (RVU), detectar daño renal, diagnosticar complicaciones agudas5.
La ecografía renal y de vías urinarias, la cistouretrografía miccional (CUGM) y el centellograma renal con ácido dimercaptosuccínico DMSA los métodos más utilizados para estudiar al paciente con infección de vías urinarias5.
Actualmente, se propone el uso racional de estudios por imágenes para minimizar la radiación al paciente. La ecografía renal es el método más frecuentemente utilizado por ser no invasivo y por no producir radiaciones, mientras la CUGM se reserva para los pacientes con infección urinaria atípica, definida como aquella que cursa con oliguria, masa renal o abdominal palpable, aumento de la creatinina sérica, sepsis, falla a la respuesta terapéutica con antibióticos a las 48 horas o aquella IU en la que se aísla un germen no Escherichia coli en el urocultivo1,2,6,7.
El centellograma con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) es actualmente el método de elección para detectar lesiones del parénquima por su alta acumulación en la corteza renal. Las cicatrices renales se manifiestan como áreas fotopénicas, es decir, zonas de disminución de la captación del trazador, o adelgazamiento cortical con disminución del volumen renal. La desventaja de su utilización, es que el paciente es sometido a irradiación8. En la mayoría de las guías de práctica clínica se recomienda su realización a los 6 meses del evento agudo con el fin de detectar cicatrices renales6,7,9.
El objetivo del presente trabajo es evaluar los estudios por imágenes realizados en lactantes menores de 24 meses internados por infección urinaria en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional, con el fin de establecer el cumplimiento de la indicación médica dada a los pacientes con respecto a la realización de dichos procedimientos diagnósticos en forma ambulatoria.
METODOLOGÍA
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transverso.
Se estudiaron a lactantes menores de 24 meses con diagnóstico de IU adquirida en la comunidad, internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional en el periodo comprendido entre enero 2014 y diciembre de 2018. Se excluyeron a los pacientes con IU asociada a los cuidados de la salud y a aquellos con historia clínica incompleta. El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos.
La muestra de orina fue tomada por cateterismo vesical, manteniendo los estándares de asepsia y antisepsia, remitiendo las muestras al laboratorio en frascos estériles para su procesamiento inmediato.
Durante la internación se realizó una ecografía renal y vesical a todos los pacientes. La cistouretrografía miccional se solicitó al alta del paciente, para ser realizada en forma ambulatoria. El centellograma con DMSA no se realizó por falta de disponibilidad de dicho método de estudio en el sector público.
Se analizaron las características demográficas (edad y sexo) y clínicas de los pacientes, así como los datos del urocultivo y los estudios de imagen realizados.
Los datos fueron cargados en un cuestionario pre codificado y analizados mediante el programa Microsoft Excell® 2010. Se utilizó estadística descriptiva: para las variables cuantitativas, se describieron la media y la desviación estándar y, para las categóricas, los porcentajes.
RESULTADOS
En el periodo de estudio, ingresaron al Departamento de Pediatría del Hospital Nacional, 132 pacientes con diagnóstico de IU. Fueron ingresados al estudio 70 lactantes menores de 24 meses que cumplieron con los criterios de inclusión.
De los 70 pacientes estudiados, 40 fueron de sexo femenino (58,5 %) y 29/70 (41,4 %) de sexo masculino.
La edad media fue 7,5 meses ± 6 DS (rango 23 meses).
Los hallazgos clínicos se describen en la Tabla 1.
Tabla 1: Hallazgos clínicos en lactantes menores de 24 meses provenientes de la comunidad con IU. n=70
| Hallazgo | n | % |
|---|---|---|
| Fiebre sin foco | 59 | 84% |
| Rechazo alimentario | 5 | 7% |
| Diarrea | 3 | 4,2% |
| Convulsiones | 2 | 2,8% |
| Irritabilidad | 1 | 1,4% |
Los gérmenes aislados de las muestras de orina se describen en la Tabla 2
Tabla 2: Gérmenes aislados en lactantes menores de 24 meses provenientes de la comunidad con IU n = 70
| Germen | n | % |
|---|---|---|
| Germen Típico | 46 | 65 % |
| Escherichia coli | 37 | 52,8 % |
| Escherichia coli (BLEE)* | 9 | 12,8 % |
| Gérmenes atípicos | 24 | 34,3 % |
| Klebsiella pneumoniae | 12 | 17,1 % |
| Enterobacter sp. | 6 | 8,5 % |
| Klebsiella sp. | 2 | 2,8% |
| Klebsiella oxytoca | 1 | 1,4 % |
| Morganella morganii | 1 | 1,4 % |
| Providencia sp. | 1 | 1,4 % |
| Pseudomonas aeruginosa | 1 | 1,4 % |
*Escherichia coli productoras de betalactamasa de espectro extendido
De los 70 pacientes, 26 (34,7 %) tenían hallazgos anormales en la ecografía renal y de vías urinarias.
Tenían indicación de realizar CUGM 50/70 pacientes (71 %) (26 de ellos por presentar ecografía anormal y 24 por haberse aislado un germen atípico en el urocultivo), de los cuales solo 13/50 (26 %) se realizó dicho estudio.
Los hallazgos encontrados en la CUGM se describen en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
La IU se manifestó principalmente como fiebre sin foco aparente, tal como se menciona en la literatura.
La utilización de los estudios de imágenes en el paciente pediátrico con infección urinaria es motivo de controversia. La ecografía renal y de vías urinarias es muy utilizada dado que puede aportar datos de valor como el tamaño, la posición, la ecoestructura de los riñones y de determinar la presencia de anormalidades estructurales, pero, no es un método sensible para detectar cicatrices renales ni RVU cuya prevalencia es de 25 a 30 % en niños con IU1.
En algunos países, como el Reino Unido, las guías de IU no preconizan la realización de una ecografía renal en los lactantes menores de 6 meses con IU7 si el paciente tuvo controles ecográficos prenatales normales, sin embargo, en otros países como en Italia9 y Estados Unidos6, se indica la realización de dicho estudio de imagen después del primer episodio de IU. En un estudio realizado por Leguizamón et al. en el Hospital Nacional10, se encontró que la proporción de embarazadas con control prenatal insuficiente es elevada (63%) y por lo tanto, el acceso a estudios ecográficos prenatales de control es limitado, por lo que creemos que, en nuestro medio, en todo paciente lactante con IU debe realizarse una ecografía renal y vesical para descartar malformaciones urinarias. Esta misma recomendación se preconiza en las guías de práctica clínica de otros países de la región, como en Argentina5. El método de oro para el diagnóstico de RVU es la CUGM. Esta permite evaluar la anatomía, capacidad y vaciamiento de la vejiga, la uretra (especialmente en el varón) y pesquisar la presencia de RVU. En varias publicaciones se hace referencia a la CUGM como un examen doloroso y mal tolerado en los pacientes, dado que requiere de cateterización vesical, constituyéndose en una experiencia estresante para el paciente, su familia y el radiólogo11, por lo que se trata de limitar su indicación. a los pacientes con ecografías anormales o que cursaron con una infección urinaria atípica1,2,6,7. Este procedimiento produce una radiación equivalente a la de 50 radiografías de tórax2. Tradicionalmente se ha recomendado la realización de dicho estudio luego de 3 a 6 semanas de la IU porque se consideraba que podía haber RVU causado por alteraciones inflamatorias en la unión ureterovesical durante el episodio de IU12, sin embargo, actualmente se reconoce que se puede realizar el procedimiento una vez que el paciente este asintomático, con un riesgo muy bajo1.
En nuestra población de estudio, 26 /70 (34,5 %) de los pacientes presentaron ecografía renal anormal y 24/70 (34 %) presentaron urocultivo positivo a germen no Escherichia coli, reuniendo los criterios para ser sometidos a CUGM, según lo establecido por las guías de práctica clínica (1,2,6,7. De los 50 pacientes, solo el 26 % (13 pacientes) se sometieron a dicho procedimiento, constatándose anormalidades en 84% de los casos. Esta falta de adherencia a la realización de CUGM ha sido reportada por otros autores de nuestra región12.
Si bien algunas guías de prácticas clínicas, como las guías españolas y las del Reino Unido, establecen que la CUGM debe solicitarse en forma ambulatoria, esto aparentemente, no es aplicable a nuestro medio por el alto porcentaje de pérdida de seguimiento que hemos registrado.
La debilidad de este trabajo es, que, por tratarse de un estudio retrospectivo, pudo haberse perdido información de otros pacientes internados en el Servicio, y dado que no es multicéntrico, no refleja la realidad del país, sin embargo, aporta una información valiosa, dado que permite visualizar la necesidad de realizar la CUGM durante la internación, para no perder la oportunidad de diagnosticar uropatías y de realizar nefroprevención secundaria.
CONCLUSIÓN
La adherencia en nuestros pacientes a la realización de CUGM en forma ambulatoria fue muy escasa, lo que representa una oportunidad perdida para el diagnóstico de uropatias y para realizar nefroprevención secundaria.
En base a estos hallazgos la recomendación es, que, a todo paciente lactante con IU internado en nuestra Institución, se le realice la CUGM durante la hospitalización, una vez que el paciente este asintomático y con urocultivo negativo.
Los investigadores declaran no tener conflictos de interés.
