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DEL NACIONAL

versão impressa ISSN 2072-8174

Rev. Nac. (Itauguá) vol.10 no.2 Itauguá dez. 2018

http://dx.doi.org/10.18004/rdn2018.0010.02.121-133 

Artículo Original

Tuberculosis latente diagnosticada mediante liberación in vitro del interferón gamma

Latent tuberculosis confirmed by in vitro release of interferon gamma

Carmen Mirian Portillo Delvalle1  , Gloria Celeste Samudio Domínguez2  , Pasionaria Rosa Ramos Ruíz Díaz1  , Eugenio Báez Maldonado3 

1Laboratorio Carmen Portillo. Asunción, Paraguay

2Instituto de Previsión Social. Hospital Central, Servicio de Infectología. Asunción, Paraguay

3Servicios Médicos Migone. Asunción, Paraguay

RESUMEN

Introducción:

la tuberculosis, enfermedad transmisible causada por organismos del complejo Mycobacterium tuberculosis, es adquirida por gotitas de pacientes bacilíferos pero la infección latente (LTBI) se desarrolla tardíamente. Se diagnostica actualmente por detección in vitro de liberación de interferón gamma (IGRA) Quantiferon TB Gold®In tube en sangre, identificándolas en enfermedades reumatológicas, inmunocomprometidos, régimen de trasplante de órgano sólido, contactos familiares, personal de salud con pacientes bacilíferos.

Objetivo:

determinar la utilidad del IGRA para diagnosticar presencia de tuberculosis latente en pacientes con factores de riesgo o exposición.

Materiales y Métodos:

estudio retrospectivo de corte transversal realizado del 2014 a 2017. Fueron incluidos al estudio muestras de sangre a pacientes con sospecha de tuberculosis latente. Se utilizó el Quantiferon TB Gold® In Tube, acorde al fabricante: método de ELISA, interpretación con software QFT v2.62 y resultados: positivo, negativo e indeterminado.

Resultados:

se revisaron 261 resultados de IGRA en muestras de sangre de pacientes de 3 a 86 años con una mediana de 49 años. Fueron 126 hombres y 105 mujeres. Provenían de la Seguridad Social 56 casos, Ministerio de Salud 35 y Servicios Públicos 176. Resultaron positivas 38 muestras (15%) y 10 indeterminados (4%). Los casos positivos fueron 18% mujeres, 37% del rango 81 a 90 años, provenían 16% de servicios privados, 24% tenían cuadro pulmonar, 20% tenían enfermedad autoinmune y contacto con bacilíferos, 15% cuadros mieloproliferativos, 6% eran trasplantados.

Conclusiones:

se confirmaron 38 (15%) LTBI en el país con el IGRA, mayoría adultos de 81 a 90 años y mujeres, 24% cuadros pulmonares, 20% contactos y autoinmunes. El 16% de servicios privados, que sugiere mayor vigilancia en esta población.

Palabras-clave: tuberculosis latente; interferón gamma; Paraguay

ABSTRACT

Introduction:

tuberculosis, a communicable disease caused by organisms of the Mycobacterium tuberculosis complex, is acquired by droplets from smear-positive patients, but latent infection (LTBI) develops late. It is currently diagnosed by in vitro detection of interferon gamma (IGRA) release Quantiferon TB Gold®In tube in blood, identifying them in rheumatological diseases, immunocompromised, solid organ transplant regimen, family contacts, health personnel with baciliferous patients.

Objective:

to confirm the presence of latent tuberculosis in patients with risk factors or exposure.

Materials and Methods:

retrospective cross-sectional study conducted from 2014 to 2017. IGRA requests made on blood samples were reviewed for patients with suspected latent tuberculosis. Quantiferon TB Gold® In Tube was used, according to the manufacturer: ELISA method, interpretation with QFT software v2.62 and results: positive, negative and indeterminate.

Results:

261 IGRA results were reviewed in blood samples from patients aged 3 to 86 years old patients aged 3 to 86 years old, median of 49 years old, 126 men and 105 women were analyzed. Social Security (IPS) 56, Ministry of Health (MSP) 35 and Public Services 176. They were 38 positive (15%), Inderterminados (4%); 18% women; 37% from 81 to 90 years, 16% private services, 24% pulmonary disease, autoimmune disease and contact with bacilliferous 20%; myeloproliferative 15%, transplant 6% and no data 11%.

Conclusions:

38 (15%) LTBI were confirmed in the country with the IGRA, most adults aged 81 to 90 years old and women, 24% pulmonary conditions, 20% contacts and autoimmune. 16% of private services, Greater vigilance is suggested in this population.

Key words: latent tuberculosis; interferon gamma; Paraguay

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad trasmisible de distribución mundial, con elevada morbimortalidad constituyendo una de las 10 principales causas de muerte. Más del 95% de las muertes se producen en países con ingresos bajos y medianos como en India, Indonesia, China, Filipinas, el Pakistán, Nigeria y Sudáfrica, con el 64% de la mortalidad total. Se considera que un tercio de la población mundial está infectada con nuevos casos preferentemente en niños y adolescentes1. La Organización Mundial de la Salud, en el 2016 reportó 10,4 millones de personas enfermas de tuberculosis, un millón en niños y de los 1,7 millones de muertes, 250.000 fueron niños y 40% en personas VIH-positivas. La tuberculosis multirresistente constituye una crisis de salud pública porque amenaza la seguridad sanitaria con 600.000 nuevos casos de resistencia a la rifampicina, que es la medicación de elección.

Esta enfermedad transmisible causada por organismos del complejo Mycobacterium tuberculosis es adquirida por gotitas de pacientes con infección activa que constituyen solo 10%. En el 90 a 95% de los casos persiste la infección latente (LTBI), que es asintomática no transmisible pero puede desarrollar tuberculosis en meses o años en el 10% de la población general y en 15-43% de los niños2. En éstos es una causa importante de morbilidad y mortalidad, así como en pacientes inmunosuprimidos. LTBI es el síndrome clínico causado por la exposición al M. tuberculosis seguida de infección, evidenciada por la presencia de prueba cutánea positiva de tuberculina (PPD) en ausencia de signos y síntomas clínicos y radiológicos de la enfermedad activa 3,4. El diagnóstico de la LTBI requiere por ende los datos epidemiológicos, la historia personal o familiar, el examen físico y los estudios de laboratorio, ya que se estima que una cuarta parte de la población mundial tiene tuberculosis latente.

La prueba de la tuberculina ha sido utilizada durante mucho tiempo como apoyo en el diagnóstico de tuberculosis latente o activa, pero su limitada en sensibilidad dirigio las investigaciones hacia métodos más sensibles, planteandosis el diagnostico de tuberculosis latente mediante la detección in vitro de liberación de interferón gamma (IGRA) o Quantiferon TB Gold®In tube en sangre, con 70 a 80% de sensibilidad y 79 a 96% de especificidad3. Esta prueba mide producción de IFN ɤ producido por linfocitos T, en contacto con antígenos peptídicos que simulan ser proteínas bacterianas: ESAT-6, CFP10, TB7.7. Estos antígenos están ausentes en la BCG y micobacterias no tuberculosas, por lo que en pruebas positivas se debe considerar el M. kansaii, M. szulgai y M. marinu, a fin de diferenciar entre infección por M. tuberculosis con PPD positivo por inmunización o por las otras micobacterias5. Diagnosticar la LTBI permite instaurar el tratamiento preventivo para tuberculosis además sirve como complemento en enfermedades reumatológicas, inmunocomprometidos, en regímenes de trasplante de órgano sólido, contactos familiares y personal de salud con pacientes bacilíferos.

En el Paraguay, el Programa Nacional de Tuberculosis notificó en el 2015 un total de 2.069 casos nuevos de infección activa y 389 retratados, en población general, con una incidencia de 30.5/100.000 hab. De entre ellos, 253 (10,3%) fueron casos de tuberculosis todas las formas en niños/as, 357 (14,5%) en población indígena, 280 (11,4%) en personas privadas de libertad y 181 (7,4%) fueron por co-infección tuberculosis/VIH, similar a lo observado en varios países de la región aunque sin datos de la proporción de la infección latente (6,7. En los Departamentos Central, Alto Paraná y Asunción se concentra el 60% de la carga de enfermedad del país por lo que se intensifica la detección de casos así como en Presidente Hayes en comunidades indígenas8.

El presente trabajo se realizó con el objetivo de determinar la prevalencia de tuberculosis latente n la utilización del IGRA en pacientes con factores de riesgo o exposición.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño: estudio retrospectivo de corte transversal realizado del 2014 al 2017.

Población: pacientes con sospecha de tuberculosis latente, de cualquier edad o sexo, incluidos en forma consecutiva. Las muestras sanguíneas y fichas epidemiologicas provinieron de hospitales de referencia del área urbana.

Metodología: luego del llenado de datos clínicos y demográficos en los centros de referencia, las muestras de sangre de los mismos se remitieron a un laboratorio especializado en la técnica laboratorial. Para la determinación del IGRA se tomaron muestras de sangre con heparina de litio a los pacientes. El estudio se realizó mediante el reactivo comercial, Quantiferon TB Gold® In Tube (Cellestis, Australia), de acuerdo las instrucciones del fabricante: con 3 tubos heparinizados especiales conteniendo el mitógeno o control positivo, antígenos peptídicos de tuberculosis (ESAT-6, CFP-10, TB 7,7) y un control negativo o NIL. Estos tubos con la sangre heparinizada se agitaron e inmediatamente incubaron por 24 horas a 37 °C, posteriormente previa centrifugación se recolecto el plasma y conservó a -20 °C hasta su procesamiento. La determinación de la concentración del Interferón gamma se realizó por el método de ELISA, la lectura e interpretación de las absorbancias obtenidas por medio del software QFT v2.62. Los resultados se informaron como positivos, negativos e indeterminados y expresados en UI/mL.

Para el análisis de estos datos se utilizó la estadística descriptiva. Para la interpretación de las variables, se transcribieron a una planilla electrónica en el formato Microsoft Excel 2010, analizados mediante el programa estadístico Epi Info.7®, se expresaron en tablas a manera de frecuencias absolutas y relativas.

Consideraciones éticas: se tuvieron en cuenta las consideraciones éticas dispuestas para los estudios a partir de muestras clínicas que se analizan con fines diagnósticos, donde se respetó la confidencialidad de los datos de los pacientes. Además, se respetaron los principios de beneficencia y justicia, puesto que no se realizó ninguna intervención y tampoco implico ningún riesgo para los pacientes.

RESULTADOS

Se analizaron los resultados del IGRA de 261 muestras de sangre de pacientes de entre 3 a 86 años, con una media de 47 años, mediana 49 años y moda 54 años. Los hombres fueron 126 y las mujeres 105. La mayoría eran procedentes de los servicios privados y tenían antecedentes de enfermedad pulmonar.

De este total de 261 muestras resultaron positivas para tuberculosis latente 38 (15%) y 10(4%) fueron indeterminados. Al excluir los registros sin datos sobre condiciones de la indicación, quedaron 147 con datos válidos, 37,4% (55) con antecedentes clínicos o sospecha de enfermedad tuberculosa como presencia de fiebre y/o tos, o un nódulo o linfoadenopatía. Hubo predominio de varones y sujetos del riesgo etario de 51 - 60 años. (Tabla 1).

Tabla 1 Características generales de la muestra sometida a detección in vitro de liberación de interferón gamma para M. tuberculosis 

Edad Menores a 10 10 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90 Sin datos 13 (4,9%) 15 (5,7%) 33 (12,6%) 32 (12,2%) 34 (13%) 47 (18%) 30 (11,4%) 30 (11,4%) 8 (3%) 19 (7,3%)
Sexo Femenino Masculino Sin datos 105 (40,2%) 126 (48,3%) 30 (11,4%)
Procedencia Instituto Previsión Social Salud Pública Servicios privados 56 (21,5%) 35 (13,4%) 170 (65%)
Cuadro clínico Pulmonar Trasplante Mieloproliferativo Autoinmune HIV Contacto con tuberculosis Inmunosupresión Infeccioso Sin datos 75 (28,7%) 32 (12,3%) 20 (7,6%) 15 (5,7%) 11 (4,2%) 5 (1,9%) 4 (1,5%) 3 (1,1%) 96 (36,7%)

De entre las 38 muestras positivas por el IGRA, el 18% (19/105) correspondió a mujeres y el 11% (14/126) a hombres. En cuanto al grupo etario con más casos positivos fue el de 81 a 90 años (37%) (Gráfico 1).

Gráfico 1 Distribución etaria de tuberculosis latente obtenida por detección in vitro de liberación de interferón gamma (n 261) 

La procedencia mostró que el 16% fue de Servicios privados, 14% de Instituto Previsión Social y 9% del Ministerio de salud (Gráfico 2).

Gráfico 2 Procedencia de pacientes con tuberculosis latente. Paraguay 2014 - 2017 (n 261) 

En cuanto a las presentaciones más frecuentes, el cuadro pulmonar fue el principal con un 24%, seguido de enfermedades autoinmunes del 20% así como en contacto con pacientes baciliferos (Tabla 2).

Tabla 2 Presentación clínica de pacientes con tuberculosis latente (n 147) 

Afectación clínica Total (n 147) Positivo (n 27) Indeterminado (n 8)
Pulmonar 68 18 (26%) 4 (6%)
Mieloproliferativo 13 3 (23%) 0
HIV 11 0 1 (9%)
Trasplante 32 2 (6%) 1 (3%)
Autoinmune 15 3 (20%) 1 (7%)
Infeccioso 2 0 1 (50%)
Inmunosupresión 1 0 0
Contacto con tuberculosis 5 1 (20%) 0

DISCUSIÓN

Se confirmaron los primeros 38 casos (15%) de LTBI en el país mediante el IGRA, que en su mayoría fueron adultos de 81 a 90 años y en 18% de mujeres. El 37,4% de estos casos fueron compatibles con infección activa por M. tuberculosis en base a los antecedentes clínicos recopilados, ya que ante un resultado del IGRA positivo o negativo (Quantiferon®TB) debe combinarse con la epidemiologia, clínica y otros datos a fin de confirmar o excluir la enfermedad tuberculosa12. Así, 26% presentó un cuadro pulmonar y 20% contacto con pacientes bacilíferos, por lo que podemos considerar que hubo sobre-indicación del IGRA, ya que, con la baciloscopía, el cultivo o biología molecular se podría haber logrado la confirmación necesaria.

El porcentaje de tuberculosis latente fue aumentado con las edades, de un 20% entre personas de 61 a 70 años y 37% entre 81 a 90 años, similar a la casuística de Chile en personal de salud con un 83% entre 60 a 69 años6.

El IGRA que confirma el diagnóstico de infección latente, tiene una sensibilidad de 84% y 93% de especificidad con respecto a la PPD en inmunocompetentes y en niños >5 años3,12, lo que explicaría ningún caso positivo en nuestro reducido número de niños. Además, detectó un 23% en pacientes con procesos mieloproliferativos.

Esta casuística que mostró 20% de LTBI en personas con contacto familiar con pacientes bacilíferos, fue superior al 8,35% de Alemania en trabajadores de la Salud, donde el mayor número de casos fue entre el personal de Enfermería, Medicina Interna, Radiología y Laboratorio de Microbiología y Patología11,17,18.

En Chile de los 26,3% casos de LTBI en trabajadores de la salud, la mayoría fue en personal del Programa de tuberculosis, 40% de los encargados de la baciloscopía y los cultivos, 42% en enfermeros que ayudan en el esputo inducido6.

En nuestro estudio ninguno de los 11 pacientes portadores de HIV resultó con LTBI, probablemente por los recuentos menores a 200 de CD4, diferente al observado en 6% de Brasil13,14,15) pero menor al 52% de Irán en personas en situación de calle19, con mejores resultados que con la prueba cutánea a tuberculina.

En los trasplantados del estudio, el IGRA resulto positivo en 6% mucho menor al 32,5% entre los trasplantados de riñón en China, donde solamente uno desarrolló la enfermedad, aunque su porcentaje global de LTBI fue del 46%9,17.

El 16% detectado en pacientes provenientes de los servicios privados sugieren mayor vigilancia en esta población a fin de cortar la transmisión, mediante el tratamiento e identificación la fuente de contagio, porque es imposible correlacionar la concentración del IFN ɤ con el grado de infección y progresión a enfermedad activa11,16. En Polonia, el mejor factor predictivo de progresión a tuberculosis activa en el 36,7% de personas sin hogar y 27,2% de contacto cercano fue la detección simultánea de un IGRA positiva junto con una prueba cutánea a la tuberculina positiva10.

Entre las limitaciones del IGRA en otras casuísticas se han mencionado resultados falsos negativos en casos de anergia en los estados avanzados, desnutrición, recuento bajo de los linfocitos CD4 o en el laboratorio por demoras en los procesos, temperatura, volúmenes inadecuados o un periodo corto entre exposición al bacilo y la realización de la prueba. En cambio, los falsos positivos se observaron por el efecto booster de los antígenos ESAT-6 y CFP-10. En nuestra casuística fue la detección de 8 (5%) de resultados indeterminados2,19) que se hubieran definido con una segunda determinación, para confirmar conversión o variación del resultado obtenido. Este dato podría relacionarse a lo observado en Perú donde se sugiere una activación inmune en curso en LTBI, aumentando también la posibilidad de detección21.

Los IGRAs se relacionan mejor que PPD con el grado de exposición al bacilo, por lo que serían más indicativos de existencia de TB latente que la prueba cutánea, sin embargo no son marcadores del pronóstico de la enfermedad.

CONCLUSIÓN

Con esta metodología (IGRA) se pudo detectar casos de tuberculosis latente, en los principales grupos de riesgo pero en un solo caso se observó discordancia entre el IGRA y la PPD, en su mayoría hubo correlación20 por lo que convendría seguir ampliando este estudio, a fin de definir su aplicación y limitación, porque con el tratamiento oportuno de los casos detectados se podría disminuir la elevada prevalencia de tuberculosis en nuestro país.

Agradecimientos

Al Dr. Víctor M. Cárdenas de UAMS Fay W. Boozman College of Public Health, Arkansas. USA., por su desinteresado apoyo con el análisis e interpretación clínica de la base de datos y a la Dra. Romina Samudio Rojas con el registro y los gráficos.

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Recebido: 14 de Agosto de 2018; Aceito: 12 de Dezembro de 2018

Autor correspondiente Dra. Carmen Mirian Portillo Delvalle, Laboratorio Carmen Portillo. Asunción, Paraguay Correo electrónico: portillolab@gmail.com

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