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DEL NACIONAL

versão impressa ISSN 2072-8174

Rev. Nac. (Itauguá) vol.10 no.1 Itauguá jun. 2018

http://dx.doi.org/10.18004/rdn2018.0010.01.135-143 

Caso Clínico

Manejo de lesión intestinal por laparoscopia

Management of intestinal injury by laparoscopy

Lorenzo Diosnel Acosta Brunaga1  , Diego Julián Fleitas Oviedo1  , Fernando González1 

1Hospital Central, Instituto de Previsión Social, Servicio de Cirugía General, Urgencias Adultos. Asunción, Paraguay.

RESUMEN

Las lesiones intestinales por trauma contuso o cerrado en abdomen son menos frecuentes; sin embargo, representan la tercera víscera más lesionada por esta causa

Para arribar al diagnóstico de lesiones intestinal en forma temprana es difícil y cualquier demora del mismo se asocia con alta morbimortalidad

El estudio complementario por excelenciapara su diagnóstico en paciente estable es la tomografía.

Presentamos un casode unapecienta de sexo femenina de 56 años de edad que acude al servicio de urgencia por cuadro deantecedente de accidente vehicular que en base a la búsqueda de criterios predictores de lesiones intestinal y mesentérico se indicócirugía de urgenciaarribando a un diagnóstico y tratamiento precoz de lesión intestinal en trauma contuso por vía laparoscópica en forma temprana.

Palabras-clave: lesión intestinal; lesión laparoscópica

ABSTRACT

Intestinal injuries due to blunt or closed abdominal trauma are less frequent; however, they represent the third most injured frecuent organ for this cause. Early diagnosis of intestinal injure is difficult and any delay is associated with high morbidity and mortality.

The complementary study for its diagnosis in a stable patient is tomography.

We present a case of a 56 years old woman who attended goes to the Emergency Service for a history of motor vehicle accident. Based on predictive criteria for intestinal and mesenteric lesions, emergency surgery was indicated, getting an early diagnosis and treatment of intestinal lesion in blunt trauma by laparoscopy.

Key words: intestinal lesion; laparoscopic lesion

INTRODUCCIÓN

Las lesiones intestinales se dividen por su mecanismo de lesión en trauma penetrante y contuso,donde lo más común son los penetrantes (por proyectil de arma de fuego o instrumento punzo cortante).

Se habla que en un traumatismo cerrado de abdomen la incidencia de lesiones de víscera hueca y mesentérica oscila entre un 3,1 a 5 % ,siendo superior cuando hay lesiones asociadas

En paciente con tres o más lesiones de órganos sólidos, la incidencia de lesiones del intestino delgado salta al 34%1,2.

En cuanto a la fisiopatología la lesión instestinal obedece a tres mecanismo básico

a- Aplastamiento: donde una fuerza directa aplicada directamente contra el abdomen puede aplastar al intestino contra la columna.

b- Desgarro: en casos de desaceleración brusca, el intestino sufre avulsión cerca de los puntos de fijación o cerca de bridas.

c- Estallido: cuando el intestino lleno de líquido u otro contenido es bruscamente sometido a aumento de presión como en asa ciega, en estos casos se acompañarían de lesión mesentérica importante3.

En cuanto a la clasificación de lesiones del intestino delgado podemos tener los siguientes (Tabla 1):

Tabla 1 Lesiones del intestino delgados de la Asociación Americana de Cirugía y Trauma (AAST)4  

Grado Tipo Descripción de la lesión
I Hematoma Laceración Contusión o hematoma sin desvascularización. Desgarro parcial sin perforación
II Laceración Disrupción menor del 50% de la circunferencia
III Laceración Discrupción igual o mayr del 50% de la circunferencia, sin transección
IV Laceración Laceración Vascular Transección del intestino delgado. Transección con pérdida segmentaria de tejido. Segmento devascularizado

El tratamiento se realiza acuerdo a la lesión hallada (Tabla 2).

Tabla 2: Manejo de lesiones de intestino delgado4  

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V
Lesión únicamente de serosa Lesión menor del 50% de la circunferencia Lesión mayor del 50% de la circunferencia Transección completa Transección completa con desvacularización
Reforzamiento de la serosa Cierre primario en un plano o en dos planos Anastomosis en un solo plano o en dos planos Resección y anastomosis a un solo plano o en dos planos Resección y anastomosis a un solo plano o en dos planos

CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Colisión en vehículo automotor.

Paciente de sexo femenino de 56 años de edad con antecedente de colision con vehiculo automotor 4 hs antes del ingreso, encontrandose en calidad de acompañante de conductor, con cinturón de seguridad impactando en forma frontal contra otro vehiculo de mediano porte de similares caracteristicas, sin pérdida de conocimiento, impactando region izquierda del torax y abdomen contra parte anterior del vehiculo.

Recibe atención por paramedicos y es traida en ambulancia, ingresa al servicio en camilla, con collarin cervical y tabla espinal, con viasaereas permeables, con buena mecanica respiratoria, hemodinamia estable, Glasgow 15/15

Al examen físico

Tórax: sin compromiso de caja torácica y a nivel de aparato respiratorio cardiaco sin datos de valor

Abdomen: blando depresible con dolor en hemiabodmen superior a la palpación profunda y sin defensa pero con leve irritación peritoneal, ruídos hidroaéros positivos pero escasos.

Fractura de muñeca lado izquierdo sin compromiso vascular y nervioso

Estudios complementarios tanto en revisión primaria y secundaria fueros los siguientes

Fats positivo en abdomen: se visualiza en cavidad abdominal y pélvica, interasas y en hipogastrio.

Radiografía: tórax y abdomen sin alteraciones al ingreso, miembro superior fractura de muñeca izquierda

Laboratorio:

Glóbulos blancos: 13600 Neutrofilo: 88% Hbg: 12.9 amilasa 142(V:N 125) K 3,4 , Función renal y hepática dentro de parámentros normales.

Tomografía toracoabdominopelvico con contraste endovenoso: tórax s/p

Abdomen: hígado , bazo, páncreas, riñón normal , liquido libre en región perihepático, periesplenico, paracolico derecho y izquierdo, interesa y fondo de saco de Douglas.

TOMOGRAFIA

En dicho estudio se aprecia presencia de líquido en cavidad abdominal tanto a nivel perihepático, Morrison, Douglas (Fig. 1, 2, 3).

También se aprecia engrosamiento de la pared del intestino delgado (Fig. 4).

Fig. 1: Líquido perihepatico 

Fig. 2: Liquido Morrison 

Fig. 3: Liquido en Douglas de asa 

Fig. 4: Engrosamiento de pared delgada 

La paciente totaliza unos 11 puntos sobre criterios de probabilidad de lesión intestinal o mesentérica, estando en la franja con riesgo muy alto de lesión intestinal .por la cual se decide una laparoscopia diagnostica en trauma cerrado de abdomen con alta sospecha de lesión intestinal

Hallazgo intra operatoria: presencia de líquido intestinal en cavidad intraperitoneal (Fig. 5), lesión intestinal grado II (Fig. 6), y se procede a rafia del mismo por vía laparoscópica, más aspirado, lavado de cavidad abdominal, y se deja drenaje tubular.

Evolución Posoperatoria: se inicia tolerancia al tercer dia pos operatorio, retira los drenajes al quinto día por falta de debito, y alta médica al séptimo día, y control postoperatorio semanalmente sin complicaciones algunas.

Fig. 5: Liquido en cavidad 

Fig. 6: Lesión yeyunal Grado II (Disrupción menor del 50% de la circunferencia) 

DISCUSIÓN

En cuanto a la modalidad de imagen estándar para la evaluación de pacientes hemodinamicamente estables con traumatismo abdominal cerrado sabemos que es la tomografía con contraste endovenoso (T.C) tiene una precisión bien establecido para el órgano sólido; sin embargo, su fiabilidad en el diagnósticode lesión intestinal contundente ha sido más variable.

Hay marcadores radiológicos como aire libre en cavidad abdominalque sugiere fuertemente lesión intestinal, otros marcadores también puede indicar lesión intestinal aguda como líquido libre intraperitoneal o engrosamiento de pared intestinal5,6.

De ahí que en presencia de líquido libre intraperitoneal en ausencia de lesión de órgano solido es uno de los marcadores radiológicos más ampliamente estudiados para una posible lesión intestinal, si bien líquido libre aislado en pacientes asintomáticos podrían ser manejados de forma segura y no quirúrgica7.

Un retraso de diagnóstico tan corto como 8-12 h después del accidente es asociado con un aumento de la morbilidad cuando la lesión intestinal está presente Además, la mortalidad puede aumentarse en tres veces si la intervención quirúrgica se retrasa por más de 24 Hs8.

Pruebas de diagnóstico en pacientes con sospecha de lesión abdominalincluyen lavado peritoneal, ultrasonografía y tomografía computarizada (TC).

La sensibilidad del lavado peritoneal para la detección de hemoperitoneo es mayor que 90%, pero no es específico ni sensible, para caso de perforación intestinal.

La evaluación de ultrasonido focalizado (FATS) en trauma tiene una sensibilidaddel 86% para la detección de líquido libre intraabdominal, pero es inespecífico con respecto a la lesión del órgano.

La Tomografía es más sensible y específica que el lavado peritoneal diagnóstico, ultrasonido abdominal y examen clínico para el diagnóstico de lesiones de intestino y mesentério9.

Bien podemos decir que la falta de líquido libre en cavidad abdominal en traumatismo cerrado aleja la posibilidad de una lesión intestinal o mesentérica, como también la sola presencia de forma aislada el liquido peritoneal en la TAC, el valor predictivo positivo (VPP) para lesión intestinal es bajo y pudiendo llevar a una laparotomía no terapéutica en más del 70 %, asociándose dicha cirugia no terapéutica a una morbilidad que oscila entre 8 y 41%.

Teniendo en cuenta que el porcentaje de lesión intestinal asociado a accidente vehicular no es nada despreciable, que el arribo al diagnóstico no es fácil y además para que los cirujanos del servicio de urgencia no caigan en demoras para el diagnóstico , y al mismo tiempo evitar exploraciones abdominales innecesarias se confecciona unos criterios predictivos de lesión intestinal y protocolo de trabajo

Dichos criterios predictivos se realiza tomando en cuenta ; el historial del accidente, examen físico, datos laboratorio, Ultrasonografía y Tomografía permitiendo así estratificar a pacientes con alto o bajo riesgo de lesión intestinal.

Factores como choque de automóvil , motocicletas, contra otro vehículo en movimiento, dolor abdominal, fracturas abiertas o cerradas de la parte superior o de huesos largos de las extremidades inferiores, , niveles de lactato ≥ 1,82 mmol /l, fluido libre en la tomografía computarizada está asociado fuertemente con lesión intestinal y mesentérica (Tabla 3).

En base a estos datos se confecciono un score de probabilidades de lesion intestinal y mesenterica, parametro con un rango de 0 a 13 puntos , tiendo un punto de cohorte en 8 a 9 , donde mayor a 9 tiene mas de 25 % de probabilidad de lesion intestinal con una una sensibilidad de 96%, especificidad de 86.4%, VPP de 48% y VPN de 99.4% (Tabla 4).

Tabla 3: Descripción del puntaje predictivo10  

Criterios Puntuación
Mecanismo del accidente
Auto 3
Motocicleta 1
Impacto contra un vehículo en movimiento 2
Dolor o sensibilidad abdominal 2
Fractura cerrado o abierta de hueso largo 1
Lactato igual o mayor a 1,82 mmol/L 2
Líquido libre por tomografía 3

Tabla 4: Puntuación y asociación con lesión intestinal y mesentérica (BBMI) 10  

Puntuación Riesgo de lesión Probabilidad de lesión en %
0 - 5 Muy bajo Menor de 1
6 - 7 Bajo 1 - 5
8 - 9 Moderado 5 - 25
10 - 11 Alto 25 - 70
Más de 11 Muy alto Más de 70

En base al puntaje de riesgo se traza un protocolo de decisiones.

El uso de laparoscopia en lesiones intestinal, la exploración laparoscópica sistemática estándar fue 100% efectiva para detectar lesiones de intestino delgado en la cavidad peritoneal11.

La sensibilidad / especificidad de la laparoscopia en pacientes con traumatismo cerrado y penetrante fue del 92% / 100% y 90% / 100%, respectivamente. En general, se evitó laparotomía en un58% de pacientes12,13.

La laparoscopia es una forma efectiva de mejorar los resultados perioperatorios y reducir las complicaciones de los pacientes con trauma abdominal hemodinámicamente estables14.

CONCLUSIÓN

La lesión intestinal es más común en lesiones penetrantes, pero es la tercera víscera en lesionarse en trauma contuso

No debemos esperar encontrar un abdomen peritoneal en sus inicios

La presencia de líquido libre intraperitoneal en ausencia de lesión de órgano solido es uno de los marcadores radiológicos importantes para una posible lesión intestinal.

La tomografía para arribar al diagnóstico de lesión intestinal tiene más sensibilidad y especificidad que el lavado peritoneal diagnóstico, ultrasonido abdominal y examen clínico.

La laparoscopía puede representar una herramienta diagnóstica y terapéutica en pacientes con síntomas clínicos inciertos de trauma abdominal tanto penetrante y contuso.

Hay marcadores radiológicos llamados duros o de daño significativo de lesión intestinal en trauma contuso que son presencia de neumoperitoneo y solución de continuidad de pared intestinal

Para el arribo de diagnóstico de lesión intestinal es importante siempre echar mano al historial del accidente, examen físico, datos laboratorio, Ultrasonografía, Tomografía, y así confeccionar un score de riesgo para cada paciente que ha sufrido un trauma contuso.

REFERENCIAS

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Recebido: 02 de Março de 2018; Aceito: 13 de Maio de 2018

Autor correspondiente: Dr. Lorenzo Diosnel Acosta Brunaga. Servicio de Cirugía General. Urgencias Adultos. Hospital Central, Instituto de Previsión Social. Correo electrónico: dracostadiosnel@yahoo.es

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