INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM), especialmente la tipo 2, afecta al 5,9% de la población adulta del mundo, con un predominio de casi 80% del total en los países en vías de desarrollo1.La incidencia de DM continúa creciendo a un ritmo sin precedentes de 171 millones en el 2004 a 366 millones para el estimado en el 20302. Es imperativo tomar medidas en la mejora de la atención de los pacientes, crear ambientes saludables y cambios sociales que los lleven a tener una mejor calidad de vida3. Glasgow y sus colaboradores definen un enfoque de Salud Pública para la DM como “una perspectiva amplia y multidisciplinar que se ocupa de mejorar los resultados en todas las personas que tienen (o están en riesgo de padecerla), con especial atención a la equidad y el uso más eficiente de recursos en formas que mejoren la calidad de vida (CV) de estos pacientes”4.
Según la OMS la definición de CV es "la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto que está influido por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con su entorno“5.
La DM supone un importante predictor de morbimortalidad que a su vez se traduce en un cambio sustancial en la CV de aquellos que viven con la enfermedad. Se asocia a complicaciones graves y muerte prematura. El tratamiento en los diabéticos es de por vida, pudiendo la DM provocar complicaciones en los pacientes, afectando seriamente su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), entendida ésta como el nivel de bienestar derivado de la evaluación que la persona realiza de diversos dominios de su vida, considerando el impacto que en éstos tiene su estado de salud6.
La literatura sobre la CV en pacientes con DM es extensa7-18. En su mayoría fue generada a partir de mediciones generales, con una perspectiva de salud relacionada con la CV. En consecuencia, es importante medirla en personas con DM y el efecto que la enfermedad tiene sobre la misma. La mayoría de los instrumentos que miden CVRS están constituidos siguiendo un modelo psicométrico que se basa en la capacidad del individuo para discernir entre estímulos de diferente intensidad. En la mayoría de los instrumentos cada aspecto está representado en una dimensión, definida a través de una serie de preguntas que miden en su conjunto el sentido de CV o en su caso el de bienestar, generando un perfil del estado de salud. Para su evaluación los instrumentos se clasifican en genéricos y específicos, de acuerdo al aspecto de lo que se busca, ya sea lo general, principalmente en población sana, y lo específico, considerados como aquellos que profundizan en determinados problemas de salud, más enfocados a la exploración del bienestar y el impacto de la enfermedad en la vida en general19-22.
El instrumento Diabetes-39 (D-39) es una escala multidimensional, elaborada en los Estados Unidos, compuesta por 39 ítems que evalúan la CV en relación a cinco dominios de la vida del paciente: energía y movilidad, control de la DM, ansiedad y preocupación, sobrecarga social y funcionamiento sexual. Cada ítem es calculado a partir de la evaluación hecha por el propio paciente con DM, con relación a su CV, cuanto fue afectada durante el último mes por acción o actividad que expresa cada ítem. En 2.006, el instrumento D-39 fue adaptado y validado para la población de México en una muestra de 249 pacientes, mostrando ser un instrumento confiable y válido para medir la calidad de vida de los pacientes de ese país con DM tipo 2 (alfa de Cronbach = 0,95 para el puntaje total)23.
La DM se ha convertido en un problema de salud a escala global afectando con ello la CV, educación y crecimiento económico de cualquier país. Con el presente trabajo se pretende evaluar la CV de los pacientes afectos de dicha enfermedad teniendo en cuenta las complicaciones presentes y las intervenciones terapéuticas pautadas en los individuos que acuden a consulta en el Hospital Nacional de Itauguá, centro de referencia de la red de Salud Pública del Paraguay.
OBJETIVOS
Determinar la calidad de vida de los pacientes con DM tipo 2 que acuden a la consulta de Diabetología y Clínica Médica del Hospital Nacional de Itauguá utilizando el cuestionario D39.
Describir las características sociodemográficas y las comorbilidades más frecuentes que afectan a los pacientes con DM tipo 2 que acuden a la consulta.
Establecer relación entre duración conocida de la DM, régimen de tratamiento y complicaciones asociadas de los pacientes evaluados.
METODOLOGÍA
Diseño: estudio transversal observacional descriptivo prospectivo.
Población de estudio: varones y mujeres de más de 18 años de edad con diagnóstico establecido de DM conforme a criterios de la ADA que acuden a consulta de Diabetología y/o Clínica Médica del Hospital Nacional entre los meses de abril a setiembre de 2016.
Criterios de inclusión: DM tipo 2 de más de un año de evolución que acudan regularmente a consulta en el Hospital Nacional de Itauguá.
Criterios de exclusión: DM tipo 1 o diabetes gestacional, pacientes con incapacidad mental para responder el cuestionario, y los que se niegan a participar del estudio.
Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.
Variables:edad, sexo, estado civil, nivel educativo, ingresos económicos, calidad de vida.
Instrumento de medición:el cuestionario está compuesto por 39 ítems que evalúan cinco dominios de la vida del paciente: energía y movilidad (15 ítems), control de la diabetes (12 ítems), ansiedad y preocupación (4 ítems), sobrecarga social (5 ítems) y funcionamiento sexual (3 ítems). Cada ítem es calculado a partir de la evaluación hecha por el propio paciente, con relación a su calidad de vida -cuanto fue afectada durante el último mes por acción o actividad que expresa cada ítem- colocando una “X” en una escala que se presenta como una línea continua, con marcas verticales que delimitan espacios en los cuales se identifican los números de 1 a 7, en que, en las escalas de valores, el número 1 representa la CV que no fue afectada en nada, en absoluto, y el número 7, extremadamente afectada. A los cinco dominios se le incorpora dos ítems finales que califican la percepción del paciente acerca de su CV de manera general, con un rango del 1 (mínima) al 7 (máxima), y la severidad de la DM con un 1 (ninguna severidad) al 7 (extremadamente grave)23.
El ingreso personal se dividió en dos categorías: los que ganan menos de 2 sueldos mínimos y los que ganan más de 2 sueldos mínimos.
Reclutamiento: se solicitó permiso a las autoridades del Hospital para llevar a cabo la investigación. Se accedió directamente a los pacientes en las salas de espera de los servicios mencionados en el periodo de tiempo establecido, previo consentimiento informado.
Gestión de datos: las variables fueron registradas en ficha técnica y transferidas a planilla electrónica. Se usó el programa EPI-INFO 7™ para la descripción de las variables: las cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas en medias ± desviación estándar.
Cálculo de tamaño de muestra: se utilizó el programa estadístico EPI INFO 7™. Se esperó que el porcentaje de pacientes con buena CV sea de 75%. Para un universo de 150 pacientes con DM2 que acuden al Hospital Nacional en el lapso de estudio, con un nivel de confianza 95%, el tamaño mínimo a incluir fue 99 sujetos.
Aspectos éticos: se mantuvo el anonimato de los sujetos del estudio, no se discriminó a los pacientes por raza o género, se requirió consentimiento informado firmado. Este protocolo fue sometido a evaluación por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa. Los autores declaran que no existen conflictos de interés comercial.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio 101 diabéticos. La edad media fue 57±16 años (rango 29-93 años). Hubo 55 varones (54%) y 46 mujeres (46%) siendo el rango etario más frecuente el de 40-69 años (69%). El estado civil predominante fue el de casado (64%) (Tabla 1) y hubo predomino de sujetos con escolaridad secundaria (47%) (Tabla 2)
El tiempo medio de evolución de la diabetes fue 5±3 años (rango 1-20 años) y el último control fue en su mayoría pasados los 3 meses. La HbA1c media fue 9,3±1,8% (rango 5,6-15,7%).
La mayoría de los pacientes estaban tratados con antidiabéticos orales (67%), con insulina (21%) (Tabla 3).
La mayoría afirmaba complicaciones agudas seguidas de aquellas que aún no presentaban ninguna (Tabla 4). Por otro lado, 24 sujetos (24%) fueron sometidos a internación en el último año por alguna complicación relacionada.
Se aplicó el cuestionario D39 obteniéndose diversos valores en sus diferentes dominios (Tabla 5).
Aplicando un punto de corte en el percentil 50 de la calidad de vida detectada en esta muestra, se dicotomizó esta variable obteniéndose 51 sujetos con buena calidad de vida (51%) y 50 con mala calidad de vida (49%).
Comparando los sujetos con mala calidad de vida (casos) y buena calidad de vida (controles), se halló que el sexo masculino es un factor protector: OR 0,5 IC 95% 0,2-1,3 (p 0,1). No se encontró asociación significativa con el nivel educativo ni el estado civil. La edad media de los casos (53±8 años) no difirió significativamente de los controles (52±11 años) (p 0,6). Tampoco fue significativa la HbA1c media: 9,4±1,9% en los casos y 9,3±1,8% en los controles (p 0,6) y el tiempo de evolución de la diabetes: 9±2 años en los casos y 9±1 años en los controles (p 0,6).
Sin embargo, la ausencia de hospitalizaciones previas significaron un riesgo elevado: OR 10 IC 95% 3-39 (p <0,001 test exacto de Fischer) (Tabla 6).
DISCUSION
La mediana de la calificación total de 57 puntos (escala de 0-100) refleja que la calidad de vida en el grupo estudiado se afectó de forma casi pareja en la población estudiada aunque con un porcentaje de ventaja en aquellos que presentaban buena CV, lo cual es atribuible a que solo 26% de los pacientes presentó complicaciones crónicas de la DM y a que la media del tiempo transcurrido desde el diagnóstico fue menor de 5 años. Teniendo en cuenta que a nivel latinoamericano uno de los pocos estudios realizados con el cuestionario D39 fue el aplicado en 260 pacientes en una Unidad de Salud Familiar Mexicana en el año 2006, nuestros resultados contrastan de forma discreta. En el mismo la mediana de la calificación fue 29 puntos (escala de 0-100) reflejando que la CV en el grupo mexicano se afectó poco, siendo congruente con el hecho de que sólo un tercio de los pacientes presentó complicaciones tardías de la DM, ya que la media del tiempo transcurrido desde el diagnóstico fue menor de 10 años23.
Con respecto a los dominios del cuestionario, los más afectados fueron energía y movilidad con una mediana de 60, ansiedad y preocupación 62 y el funcionamiento sexual con una mediana de 66. No se discriminó por género pero los resultados se asemejan a los obtenidos por parte de Salazar J24. En su investigación en 198 pacientes diabéticos tipo 2 ambulatorios de diferentes centros de salud del área Metropolitana de Guadalajara encontraron que los dominios de energía-movilidad y de funcionamiento sexual fueron los más afectados. No así el dominio de ansiedad y preocupación que coincide con el trabajo de Khader y col25con 368 pacientes jordanos (162 hombres y 206 mujeres), donde hallaron un valor mediano de 40,4 puntos, elevado para dicho dominio, siendo ésta una de las más altas en los pacientes estudiados. En nuestro caso fue bastante elevado (60 puntos).
Resultados similares se obtuvieron en relación al tratamiento. El 67% de nuestros pacientes estaban tratados con antidiabéticos orales y sólo un 21% con insulina. En el estudio mexicano, 70% recibían tratamiento con antidiabéticos orales y 20% con insulina23. Esto contrasta, sin duda alguna, con la validación inicial realizada con el instrumento donde la mayoría de los pacientes recibía tratamiento con insulina.
Llama la atención que el sexo masculino se constituyó en factor protector para una buena CV. Esto difiere con lo descrito por López et al23 quien por la herencia cultural e histórica que ha asumido la mujer respecto al cuidado de su enfermedad y de la familia favorece que tenga mayor disposición de cambiar sus estilos de vida, de acudir con mayor frecuencia para su atención médica y de mostrar una mejor disposición para acceder a información y capacitación respecto al cuidado de su enfermedad y por tanto quizá a una mejor calidad de vida. Habría que determinar en otro estudio los factores relacionados a nuestro hallazgo.
Aquellos que no presentaron hospitalización alguna en el transcurso de su enfermedad presentaban mayor riesgo para una mala CV. La bibliografía señala que las personas con DM que acuden a los servicios de salud tienen mayor cuidado en su enfermedad26. Esto se deduce del hecho de que al acceder a servicios de salud el paciente cuenta con posibilidades de iniciar tratamiento o adecuar uno preexistente, recibir educación sanitaria e instruirse en su autocuidado. Por el contrario, al no acceder a un ente de salud limita las posibilidades del individuo para tener contacto con dichos elementos con la consiguiente mala CV27.
Las deficiencias de esta investigación se centran en errores en la comprensión de las preguntas del cuestionario que se redactaron en castellano. Es sabido que la mayoría de los paraguayos son bilingües y la interpretación del D39 pudo generar errores.
CONCLUSIONES
La CV de los pacientes evaluados en el Dpto. de Medicina Interna del Hospital Nacional de Itauguá con el cuestionario D39 es 57, valor que se encuentra por encima del estándar establecido por el cuestionario.
Un 49% de la muestra presenta mala CV en contraste con el 51% con buena calidad: diferencia escasa teniendo en cuenta el tamaño de la muestra.
Los dominios más afectados por orden de puntuación fueron: energía y movilidad (60), ansiedad-preocupación (62) y funcionamiento sexual (66).
Dentro de las variables estudiadas, el sexo masculino se constituyó en factor relacionado a la buena CV.