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Revista del Nacional (Itauguá)
versão impressa ISSN 2072-8174
Rev. Nac. (Itauguá) v.6 n.1 Itauguá 2014
ARTÍCULO ORIGINAL
Posición más frecuente de inclusión de terceros molares mandibulares y su relación anatómica con el conducto dentario inferior en pacientes del Hospital Nacional de Itauguá hasta el año 2012.
Most common position of including mandibular third molar and its anatomical relationship with the inferior dentary canal in patients of National Hospital of Itauguá until 2012
Bareiro Federico1, Duarte Laura2
RESUMEN
Introducción: Los terceros molares mandibulares incluidosson de importante estudio por su variedad de presentación, por la patología y accidentes que frecuentemente desencadenan.El tercer molar mandibular es la última pieza dentaria en hacer erupción en la cavidad oral, presenta mayor frecuencia y variedad de anomalías en su proceso eruptivo, así como patologías y accidentes que puedendesencadenar. Objetivo: determinar la posición radiográfica más frecuente de inclusión de terceros molares mandibulares y su relación anatómica con el conducto dentario inferior. Materiales y métodos: estudio observacional descriptivo temporalmenteretrospectivo con componente analítico. Fueron analizadas radiografías panorámicas de pacientes que acudieron al Hospital en un periodo de tiempo, teniendo en cuenta la edad y el género. Resultados: Ingresaron al estudio 138 casos en donde, según la clasificación de Winter, tanto el lado derecho como el izquierdo mandibular presentaron mayor predominancia por la posición mesioangular (56,5%) (58%) respectivamente. Según la clasificación de Pell-Gregory, se constató que tanto para el tercer molar inferior derecho (50,7%) como para el tercer molar inferior izquierdo (58,7%) predominó la clase II. El tipo más frecuente para el lado izquierdo fue el Tipo A con un 50,7% y para el lado derecho el Tipo B con un 50,7%. En cuanto a la relación anatómica con el conducto dentario inferior, se observó que las las posiciones vertical y mesioangular ambas con 8% guardan mayor relación. Así mismo seconstató que el 39,1% de los terceros molares inferiores, cualquiera sea el lado,se encontraban en posición cercana. El lado derecho con 17,4% presentó mayor relacionamiento con el conducto. Conclusión: La franja etárea comprendida entre 18 y 25 años acumuló mayor porcentaje de inclusión,siendo también el sexo femenino el porcentaje mayor. En ambos géneros predominó la posición mesioangular, siendo en mayor proporción para el lado izquierdo. La posición vertical y mesioangular fueron observadas con mayor frecuencia en relación con el conducto dentario inferior.
Palabras clave: Terceros molares, dientes incluídos, erupción, exodoncia quirúrgica.
ABSTRACT
Introduction: Mandibular third molars are important study for its variety of presentation, pathology and accidents often trigger.The mandibular third molar is the last tooth to erupt into the oral cavity, has greater variety and frequency anomalies in the eruptive process, as well as diseases and accidents that can trigger. Objective: To determine the most frequent radiographic position including mandibular third molar and its anatomical relation to the mandibular canal. Materials and Methods: Retrospective descriptive study with an analytical component. Panoramic radiographs were analyzed from patients attending the Hospital over a period of time, taking into account age and gender. Results: 138 cases were admitted to the study where, as rated by Winter, both right and left mandibular showed more predominance by mesioangular position (56.5%) (58 %) respectively. According to the classification of Pell-Gregory, it was found that for both the third lower right molar (50.7 %) to the lower left third molar (58.7 %) predominated class II. The most common type for the left side was the Type A with 50.7% for the right side and the Type Bwith 50.7 %. Regarding the anatomical relationship with the mandibular canal, it was observed that the vertical positions and mesioangular both with 8% relate more. So, it was verified that 39.1 % of the third molars inferior, whichever side was found in close position. The right side with 17.4% had a higher relationship with the canal. Conclusion: The age group between 18 and 25 years old accumulated higher percentage of inclusion, being also the highest percentage female. Sex both genders predominated the mesioangular position, being in greater proportion to the left. The vertical position and mesioangular were observed more frequently in relation with the inferior mandibular canal.
Keywords: Third molars, including teeth, rash, surgical extraction.
INTRODUCCIÓN
El maxilar inferior o mandíbula es un hueso impar y móvil situado en la parte inferior y posterior de la cara que aloja a las piezas dentarias inferiores, formando con el hueso hioides el esqueleto del piso de la boca. Su forma es comparada a una herradura horizontal abierta hacia atrás, de cuyos extremos libres emergen dos prolongaciones o ramas ascendentes1.
Los modos, mecanismos y sitios de crecimiento mandibular son complicados y muy discutidos en la literatura. Tiene un mecanismo de crecimiento endocondral en cada extremo y crecimiento intramembranoso entre ellos. Es el segundo hueso del organismo en comenzar su osificación, los cambios de crecimiento y forma de las zonas de inserción muscular e inserción dentaria son controlados, más por la función muscular y erupción de los dientes, que por factores cartilaginosos u osteógenos intrínsecos. Es singularmente importante, porque está implicado en las funciones vitales de masticación, mantenimiento de la vía aérea, dicción y expresión facial1,2.
Son muchos los estudios que refieren sobre el crecimiento de la mandíbula; Gallas hace referencia a que el cambio constante del hombre en su dieta y un aumento de capacidad craneal; producen cambios en la situación de la mandíbula, dando como resultado una disminución en el tamaño mandibular, mientras que el tamaño dental se mantuvo o disminuyó en menos proporción, ocurriendo un desbalance que da lugar a la inclusión dentaria3.
Se denomina retención a la detención de la erupción de un diente producida o bien por una barrera física (otro diente, hueso o tejidos blandos) en el trayecto de erupción detectable clínica o radiográficamente, o bien por una posición anormal del diente. Si no se puede detectar una barrera física o una posición o un desarrollo anormal como explicación para la interrupción de la erupción de un germen dentario que aún no ha aparecido en la cavidad bucal, hablamos de retención primaria. La detención de la erupción de un diente después de su aparición en la cavidad bucal sin existir una barrera física en el camino eruptivo, ni una posición anormal del diente se llama retención secundaria. Afecta principalmente a dientes temporales y es rara en dientes permanentes.
Un diente incluido es aquel que permanece dentro del hueso y por tanto el término inclusión engloba los conceptos de retención primaria y de impactación ósea. Un diente que está parcialmente erupcionado o no erupcionado, más allá del periodo de erupción, y que no adopta una relación normal con los otros dientes y tejidos se llama incluido o retenido. Se presentan causas de inclusión local, que corresponden a anomalías de los tejidos cercanas al lugar de erupción y sistémicas de causas postnatales asociadas a alteraciones sistémicas durante la infancia o a transtornos genéticos durante el embarazo4,5.
La incidencia de inclusión de los terceros molares es de aproximadamente el 20%-30% del total de retenciones dentarias, con cierta predilección por el sexo femenino y con posibilidad de heredarlo a sus descendientes6,7,8.
La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, debido condiciones embriológicas y anatómicas singulares. Los terceros molares mandibulares son los últimos dientes que hacen erupción y con frecuencia lo hacen en espacio reducido y limitado, dando como resultado frecuentes complicaciones en la erupción, produciéndose malposiciones, agregadas a inflamación y posterior infección de la encía pericoronaria4, 9,10.
La radiografía panorámica u ortopantomografíaestá destinada a obtener una sola imagen de las estructuras faciales, que incluya las arcadas maxilar y mandibular y sus estructuras de sostén..generalmente es la primera radiografía solicitada para establecer la posición de la inclusión y la relación entre el conducto dentario inferior y el tercer molar inferior7,11.
Cuando la posición de inclusión dentaria es cercana al conducto dentario inferior y se presentan signos radiologicos de contacto íntimo entre ambos, se recurre a la Tomografía computarizada helicoidal, llevando a cabo una evaluación milimétrica y en 3 dimensiones. Esto nos permitirá evitar hemorragias y lesiones nerviosas de origen mecánico que tendrán consecuencias de carácter transitorio o permanente12.
Al evaluar la radiografía panorámica podremos encontrar los signos característicos de contacto íntimo entre los ápices y el paquete vasculonervioso13(Fig. 1).
Fig. 1: Fig.1-A Oscurecimiento de los ápices. B. Reflexión de los ápices. C. Estrechamiento de los ápices. D. Ápices bífidos sobre el conducto dentario inferior. E. Interrupción de las líneas blancas del conducto dentario inferior. F. Desviación del conducto dentario inferior. G. Estrechamiento del conducto dentario inferior. H. Ápice "en isla".
Surgieron algunos sistemas de clasificación de terceros molares incluidos hechos a partir de análisis radiográficos y, en la gran mayoría de veces, se utilizan radiografías panorámicas, donde es posible visualizar correctamente el eje longitudinal del segundo molar, rama de la mandíbula y el nivel óseo que sirven como parámetros14.
La clasificación de Pell-Gregory, determina el grado de inclusión de los terceros molares inferiores, la profundidad en relación al plano oclusal del segundo molar inferior (posición A, B o C) y del diámetro mesiodistal del diente retenido, en relación a la distancia del segundo molar inferior y la parte anterior de la rama de la mandíbula (Clase I, II o III)14,15.(Figura 2)
Fig. 2. Relaciones del tercer molar con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar en sus tres clases; y profundidades relativas del tercer molar en el hueso mandibular en relación al segundo molar en sus tres niveles. Extraído del Tratado de Cirugía Bucal - Tomo I - Cosme Gay Escoda.
Winter estableció una clasificación con base en la angulación del eje axial del diente incluido con respecto al eje axial del segundo molar. Esta clasificación provee de una evaluación inicial de la dificultad de la extracción. 16, 17 Figura 3.
Fig. 3: Posiciones del tercer molar inferior. (A) Mesioversión. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D)Distoversión. (E) Invertido. (F) Vestibuloversion. (G) Linguoversión. (H) Inclusión intraósea. (I) Erupcionado.Basado en el Tratado de Cirugía Bucal - Tomo II - Cosme Gay Escoda.
OBJETIVO GENERAL
Determinar radiográficamente laPosición más frecuente de inclusión de terceros molares mandibulares y su relación anatómica con el conducto dentario inferior en pacientes que acudieron a consulta odontológica en el Hospital Nacional de Itauguá hasta el año 2012.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para cumplir con los objetivos establecidos se realizó un estudio observacional descriptivo con componente analítico temporalmente retrospectivo.
La Población de estudio fue la de los pacientes de sexo femenino y masculino a partir de 18 años de edad con uno o más terceros molares retenidos que acudieron al Hospital Nacional de Itauguá en el Departamento de Odontología. Unidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial hasta el año 2012.
Fueron incluidos lospacientes de sexo masculino y femenino a partir de 18 años de edad que presentaban uno o más terceros molares mandibulares retenidos.
Fueron excluidos los Pacientes con Historias Clínicas con datos incompletos, que no presentaron Radiografía panorámica y/o cuyas Radiografías no cumplían con los criterios de calidad radiográfica. Patología sistémica (disfunción endócrina, malnutrición, oxicefalea, progeria y acondroplasia) que influyo sobre la posición de los terceros molares retenidos.
El muestreo fue no probabilístico por conveniencia respetándose los principios de bioética.
RESULTADOS
Participaron del estudio 138 pacientes; la mediana de edad fue de 25 Q1= 21 y Q3= 30.
Se ha observado que en cuanto al sexo predominó en la muestra el sexo femenino en un 55,1% (Gráfico 1)
Gráfico 1. Distribución de sexo en la población de estudio n=138
El mayor porcentaje de pacientes que han participado del estudio fueron los pertenecientes a la franja etárea de 18 a 25 años en un 52,2 %. (Gráfico 2)
Gráfico 2. Distribución de grupo etáreo en la población de estudio n=138
La posición más frecuente encontrada para los terceros molares inferiores izquierdos retenidos según la clasificación de Winter fue la mesioangular (58,0%). (Gráfico 3)
Gráfico 3. Distribución de la posición de retención de tercer molar inferior izquierdo en la población de estudio según Winter n=138
La clase más frecuente según la clasificación de Pell-Gregory teniendo en cuenta el diámetro mesiodistal del diente retenido, en relación a la distancia del segundo molar inferior y la rama mandibular fue la clase II (58,7%) (Gráfico 4)
Gráfico 4. Distribución de la posición de tercer molar inferior izquierdo en la población de estudio según Pell y Gregory n=138
El tipo más frecuente según la clasificación de Pell-Gregory, considerando la profundidad en relación al plano oclusal del segundo molar inferior fue el Tipo A (50,7%). (Gráfico 5)
Gráfico 5. Distribución de la posición de retención de tercer molar inferior izquierdo en la población de estudio n=138
En el gráfico 6 muestra que el 56% de los terceros molares inferiores derechos retenidos presentaron la posición mesioangular según la clasificación de Winter.
Gráfico 6. Distribución de la posición del tercer molar inferior derecho en la población de estudio según Winter n=138
El gráfico 7 muestra que la clase más frecuente según la clasificación de Pell-Gregory teniendo en cuenta el diámetro mesiodistal del diente retenido, en relación a la distancia del segundo molar derecho y la rama mandibular fue la clase II (50,7%).
Gráfico 7. Distribución de la retención de tercer molar inferior derecho en la población de estudio n=138
Considerando la profundidad en relación al plano oclusal del segundo molar inferior, según la clasificación de Pell-Gregory, el más frecuente fue el Tipo B (50,7%). (Gráfico 8)
Gráfico 8. Distribución de la posición del tercer molar inferior derecho de la población de estudio n=138
El gráfico 9 muestra que el 39,1% de los terceros molares inferiores retenidos presenta una relación cercana con el conducto dentario inferior.
Gráfico 9. Distribución de la relación de los dientes retenidos con conducto dentario inferior en la población de estudio n=138
En cuanto a la relación con el conducto dentario inferior, el 32,6% de los terceros molares inferiores retenidos presentan una relación Asimétrica como se observa en el gráfico 10.
Gráfico 10. Distribución de la relación simétrica o asimétrica de terceros molares inferiores en la población de estudio n=54
El gráfico 11, muestra que tanto la posición mesioangular (8,0%) en el tercer molar inferior derecho, como la vertical (8,0%) en el tercer molar inferior izquierdo presentan relación con el conducto dentario inferior.
Gráfico 11. Distribución de posiciones de retención en relación al conducto dentario n=138
El lado mandibular que presento relación más cercana con el conducto dentario inferior fue el lado derecho con un 17,4%.
Gráfico 12. Distribución de relación del lado de ubicación de retención con el conducto dentario inferior n=138
No se ha observado asociación estadísticamente significativa entre el sexo y la posición de retención p= 1,2 p>0,05 (F); ni con la clasificación de Winter para el lado izquierdo ni derecho p=1,5 y p=1,1 respectivamente p>0,05 (F).
DISCUSIÓN
En este estudio se ha observado que el género femenino tuvo mayor frecuencia de retención (55,1%), lo cual también ha sido demostrado por otros autores. Dias-Ribeiroy Cerqueiraen Brasil, Queken China, observaron que el 54%, el 58% y el 56% de la muestra correspondían al sexo femenino respectivamente. En otros estudios,Hernández, en Yemen, encontró que el 65,7% de la muestra pertenecía al género femenino así como Martínez en Caracas con el 64%. Al contrario de Huambos en Perú, observo que la retención del tercera molar inferior de acuerdo al sexo predominó en los hombres (50.5%)9, 14, 18,19, 20, 21.
Según la clasificación de Winter la posición más frecuente encontrada en este estudio, tanto para el lado derecho como para el lado izquierdo, fue la mesioangular en un 56,5% y 58% respectivamente. La predominancia de la posiciónmesioangular en los terceros molares inferiores fue observada por otros autores como Melgar, Queken China (60%), Marín en Paraguay (63%). En otros estudios también se demostró que la posición mesioangular fue la más frecuente como los de Delgado en Perú (73.6%) y Mateos (49,28%) en Chile17, 19, 22, 23, 24.
Contradiciendo este resultado, Cerqueira (45,5%) yMarzola (62,6%) en Brasil, observaron que en los terceros molares inferiores la posición más frecuente fue la vertical. Al igual que Hazza`aen Jordania, Castillo y VerdeRios en Perú, encontraron que la posición vertical fue la más común en 66.74%, 35% y 52,11% respectivamente.Monacoen Italia observó que la posición horizontal (38%) fue la más vista en esa población18, 25, 26, 27, 28, 29.
En cuanto a la clasificación del Pell-Gregory, teniendo en cuenta el diámetro mesiodistal del diente retenido, en relación a la distancia del segundo molar inferior y la rama mandibular, para ambos lados, la clase más frecuente fue la clase II (58,7%), coincidiendo con Castillo (59.3%), Aguirre (48,9%) y Jáuregui (73,5%)los tres en Perú, Gonzales en Argentina (84%), Dias Moreira en Brasil (60,8%),Este resultado no coincide con los resultados de Marin en Paraguay y Verde Ríos en Perú, quienes observaron que los terceros molares inferiores incluidos presentaron con predominancia la clase III (56%)(62,22%) respectivamente.Marzola en Brasil constató que tanto para el lado izquierdo com5o para el lado derecho, la clase más frecuente fue la clase I con un 56,25% y 59,47% respectivamente. Al igual que Verde Ríos, quien observó que la clase I tuvo mayor predominancia (72,73%)23, 25, 27, 28, 30, 31,32,33.
Ahora bien, según la profundidad relativa del tercer molar, el tipo más frecuente observado en este estudio, para el lado izquierdo, fue el Tipo A en un 50,7%. Monaco en Italia (56.2%), Castillo (45.2%), Melgar(67.0%) y Verde Rios(63,64%) en Perú, también encontraron que el tipo más frecuente fue el A. No así Castro en Lima, quien observó que el Tipo más frecuente para el tercer molar inferior izquierdo fue el Tipo B con un 52,27% y en el estudio de Marzola predominó el Tipo C con un 45,66%. Para el tercer molar inferior derecho, se observó que el tipo más frecuente es el B (50.7%) coincidiendo con Quek en China (80%), al igual que Castro (67,4%), ambos en Lima.En cambio Marzola observó que el tipo más frecuente para el tercer molar inferior derecho fue el Tipo C (44,79%)19, 22, 25, 27, 28, 29, 34.
En este estudio, se evaluó la distribución que tienen las distintas relaciones del tercer molar inferior con el conducto dentario inferior. Teniendo en cuenta signos radiográficos, se encontró que el 39,1% los terceros molares inferiores retenidos presenta relación con el conducto dentario inferior. Mamani en Perú, Hazza`a en Jordania, tambiénobservaron que en el (38%) y (15,7%) respectivamente, hubo contacto entre ambas estructuras.MonacoIdentificó una muestra de 73 terceros molares que mostraban una relación estrecha entre las raíces y el canal mandibular en la radiografía panorámica26, 29, 35.
Respecto al género sexual, las mujeres mostraron una mayor relación de los terceros molares con el conducto dentario (55,1%) coincidiendo con Mamani en Perú35.
En cuanto a las posiciones más relacionadas con el conducto dentario inferior, la posición vertical y mesioangular, en un 8% fueron las que más se relacionaron con el conducto dentario inferior, resultado igualmente observado por Mamani en Perú. Hazza`a a en Jordania también coincidió que la posición con mayor relación con el conducto dentario inferior fue la vertical (61,2%), seguido de la mesioangular35, 26.
El lado mandibular que presentó mayor relación con el conducto dentario inferior fue el lado derecho con un 17,4%.
No se ha observado asociación estadísticamente significativa entre el sexo y la posición de retención; ni con la clasificación de Winter para el lado izquierdo ni derecho. Mamani en Perú constató que la posición no mostró diferencias en ambos sexos y Hazza`a en Jordania observó el mismo resulto35, 26
CONCLUSIONES
Se puede concluir que el género femenino tuvo mayor frecuencia de retención que el género masculino. La posición más frecuente encontrada en dicho estudio, según la clasificación de Winter, tanto para el lado derecho como para el lado izquierdo fue la mesioangular, perteneciendo la mayor parte al lado izquierdo.Según la clasificación de Pell-Gregory, se constató que tanto para el tercer molar inferior derecho como para el tercer molar inferior izquierdo predominó la clase II.
Sin embargo, se presentaron diferencias en cuanto al tipo de retención según Pell-Gregory; para el lado izquierdo fue el Tipo A en mayor proporción ypara el lado derecho se observó quefue el tipo B.
Se constató que una buena cantidad de terceros molares inferioresse encontraba muy cercano al conducto dentario inferior dando positivo a uno o más signos radiográficos; sin embargo un bajo porcentaje presentó simetría.
RECOMENDACIONES
Se recomienda a los profesionales tener en cuenta, que si encontramos más de un signo radiográfico positivo de relación, esto no significa que sí o sí haya relación de la pieza dentaria con el conducto dentario inferior, ante dicha posibilidad lo conveniente sería solicitar una Tomografía Computarizada (TC) volumétrica simple mandibular para una evaluación tridimensional, constatar o descartar dicha relación y prever con mayor certeza los riesgos y el pronóstico del tratamiento a seguir, de manera a evitar cualquier complicación, trans o pos operatoria, asi como médico legal.
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1- Especialista en Cirugía Bucal y Maxilofacial. Departamento de Odontología. Hospital Nacional, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.Itaugua, Paraguay
2- Cursante del Diplomado en Cirugía Bucal y Maxilofacial de Mediana y Baja Complejidad. Instituto de Odontología Avanzada. Asunción, Paraguay
Correo electrónico: federicobareiro@gmail.com
Artículo recibido: 30 de abril de 2014 Artículo aprobado: 02 de mayo de 2014