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Revista del Nacional (Itauguá)

Print version ISSN 2072-8174

Rev. Nac. (Itauguá) vol.5 no.2 Itauguá Dec. 2013

 

EDITORIAL

DEL NACIONAL

REVISTA SEMESTRAL DEL HOSPITAL NACIONAL, PARAGUAY

Experiencia del Hospital Nacional en el manejo del dengue en adultos

El dengue es una infección viral sistémica y autolimitada producida por un virus del género Flavivirus, con 4 serotipos. La transmisión al ser humano es posible mediante la picadura del mosquito Aedes aegypti, vector del virus. Si bien el Aedes es de origen africano, la migración de sus larvas y formas adultas se produjo mediante el creciente intercambio comercial entre continentes que posibilitó su expansión a las áreas geográficas tropicales y subtropicales, como Latinoamérica, sobretodo vinculado al comercio de neumáticos de segunda mano.

En nuestro continente el vector encontró un hábitat favorable asociado a movilizaciones de personas con viremia (viajes, migraciones, etc.) de manera que en pocos años alcanzó el estatus de endemia. Sin embargo, han influido no sólo las características propicias del ambiente húmedo y caluroso, agravadas actualmente por el cambio climático, sino la rápida y desordenada urbanización de las ciudades transformadas en verdaderas “mega ciudades”. En dichas urbes, la calidad de vida muy deteriorada, evidenciada en dificultades de acceso al agua potable, al saneamiento básico, al manejo y disposición final inadecuado de los residuos sólidos, así como a la alta densidad poblacional con hacinamientos humanos, han propiciado su propagación1. Estas causalidades estructurales y ambientales de emergencia del dengue, denominadas determinantes sociales de la salud, se hallan profundamente ancladas en nuestras sociedades, sobrepasando al sector salud, de manera que una respuesta adecuada de contención implica asumir estrategias transectoriales, articuladas e integrales, con base territorial, como lo demuestran experiencias exitosas en Brasil2.

En el Paraguay constituye actualmente un problema relevante de salud pública con implicancias sociales y económicas serias. Su incidencia y prevalencia fue incrementándose con los años. Desde el año 2009 el dengue es endémico con periodos epidémicos e interepidémicos, habiéndose constatado la circulación de los 4 serotipos. La más reciente epidemia, desde diciembre de 2012 hasta mayo del 2013, fue la de mayor envergadura hasta el momento, con el registro de 148.000 febriles y 130.000 confirmados, siendo los DEN 1, DEN 2 y DEN 4 los serotipos implicados, aunque con predominio del DEN 23. Cada uno de los 4 serotipos deja una inmunidad a largo plazo para sí mismo, pero de muy corto plazo para los demás serotipos, posibilitando así múltiples infecciones secuenciales en una misma persona. Así también, cada serotipo puede provocar un cuadro de dengue grave, incluso mortal, si bien el DEN 2, seguido del DEN 1 y DEN 4, son los más implicados en casos severos.

La mayoría de las veces el cuadro clínico es asintomático o con síntomas leves, aunque existen formas evolutivas graves y multisistémicas que comprometen incluso la vida. Las comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial) o factores de riesgo relacionados a edades extremas, puedan agravar la evolución. Así también, se describe la asociación del dengue con enfermedades autoinmunes, como primera aparición o reactivación de una preexistente, vinculada a la gran liberación de citoquinas producidas por dicha afección. Por lo tanto, la evolución clínica de una persona con dengue es impredecible, convirtiéndola en una afección peligrosa1.

De cara a esta situación, no existe un tratamiento específico ni vacunas que puedan contrarrestar al virus, por lo que sigue crucial la prevención de su ocurrencia, mediante acciones de efecto favorable sobre los determinantes sociales. En esta perspectiva, la Dirección General de Vigilancia de la Salud implementa la Estrategia de Gestión Integrada – EGI Dengue con varias innovaciones que fueron incorporadas en función al Plan Nacional de Prevención y Control del Dengue 2013-20144. Así, en el componente de vigilancia epidemiológica se plantea la definición de umbrales de riesgo para las alertas tempranas por localidad que identifiquen oportunamente el incremento de las notificaciones; a su vez, el control vectorial se orienta por datos de la vigilancia epidemiológica, en vez de los índices vectoriales, de modo a bloquear las zonas donde se producen los casos.

Este número de la Revista Del Nacional se enfoca en la difusión de trabajos de investigación acerca de las manifestaciones sistémicas y atípicas del dengue en pacientes adultos que fueron diagnosticados y tratados en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional, en el transcurso de la última epidemia.

Por un lado, se publica un estudio observacional prospectivo en sujetos con dengue grave y signos de alarma, demostrando que la afectación multisistémica (hígado, riñón, corazón, músculo esquelético, sistema nervioso) es frecuente, aunque autolimitada y poco sintomática, en la mayoría de los casos. A su vez, son reportados casos de enfermedades autoinmunes que debutaron con el dengue como la Granulomatosis con poliangeitis, una vasculitis asociada a los anticuerpos anti-citoplasma (ANCA), raramente referida en la literatura médica en vinculación al dengue. Asimismo, un caso de Hepatitis aguda fulminante por dengue, con severa afectación renal y hepática, complicada con Pioderma gangrenoso confirmado por biopsia, cuya etiopatogenia sería una disregulación del sistema inmune. Finalmente, se reportan dos casos de Síndrome de Guillain Barré, polineuropatía aguda mediada por mecanismo inmune, asociados al dengue y confirmados por electromiografía, con evolución favorable tras el tratamiento con inmunoglobulina humana.

Es de nuestro interés despertar una toma de conciencia de las implicancias de la endemia-epidemia con presentaciones clínicas sistémicas, a veces atípicas. La respuesta eficaz de los servicios de salud por parte de profesionales calificados, mediante el discernimiento clínico correcto de medicina basada en la evidencia, así como la disponibilidad de estudios auxiliares, insumos y medicamentos, son esenciales para afrontar favorablemente graves complicaciones y evitar muertes innecesarias.

Dra. Cristina Guillen

Servicio de Epidemiología - Hospital Nacional

Editorialista invitada

REFERENCIAS

1. Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen V, Wills B. Dengue. N Engl J Med. 2012 Apr 12; 366(15): 1423-32

2. Pimenta, F. Programas de control de grandes endemias: el dengue en Brasil. En: Vigilancia en Salud en Suramérica: epidemiológica, sanitaria y ambiental. Instituto Suramericano de Gobierno en Salud, organizado por Eduardo Hage Carmo/ et al./. Río de Janeiro: ISAGS; 2013, p. 184-190.

3. Paraguay. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dirección General de Vigilancia Sanitaria. Dengue, Boletín Epidemiológico/Internet/.2013 Nov;41,(43).Disponible en: http://vigisalud.mspbs.gov.py/images/documentos/boletines/2013.11.01%20boletin %20epidemiologico.pdf

4. Paraguay. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dirección General de Vigilancia de la Salud. Plan de acción para la prevención y control del dengue 2013-2014: equipo técnico multidiciplinario EGI Dengue. Disponible en: http://vigisalud.mspbs.gov.py/index.php?option=com_content&view=article&id=429:plan-nacional-para prevencion-y-control-del-dengue-2013-2014&catid==2&Itemid=101

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