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Revista del Nacional (Itauguá)

versión impresa ISSN 2072-8174

Rev. Nac. (Itauguá) v.5 n.1 Itauguá jun. 2013

 

CASO CLINICO

Síndrome de retención gástrica por Tricobezoar

Gastric retention syndrome due to tricobezoar

Cristhian Coronel1, Deivis Martínez Arguello2, Roberto Cáceres2, Anahí Vera2


RESUMEN

Los bezoares son masas sólidas compuestas por fibras, pelos o restos de comida ingeridos que generalmente permanecen en el estómago. Los tricobezoares, que están formados por pelos, son más comunes en el sexo femenino en edad pediátrica con antecedentes de tricotilomanía y tricofagia. Para el diagnóstico se utilizan imágenes como la radiografía simple de abdomen, la radiografía de abdomen con bario y la endoscopia digestiva alta que permite la visualización directa. El tratamiento del tricobezoar es quirúrgico, con gastrostomía anterior, además de apoyo psiquiátrico. Este caso corresponde a una paciente de 16 años con antecedentes de tricofagia, que consulta por un cuadro de dolor abdominal, vómitos y distensión abdominal. Se realiza estudios laboratoriales, imagenológicos y endoscópicos llegando al diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica alta. Se indicó cirugía y se confirmó tricobezoar que es extraído por gastrotomía anterior. La evolución fue favorable, por lo cual egresó al quinto día del post operatorio, con recomendaciones de asistir a consultas externas de cirugía general y psicología.

Palabras clave: Bezoar, tricobezoar, retención gástrica.


ABSTRACT

Bezoars are solid masses made up of fibers, hairs or food debris that usually remain in the stomach. Trichobezoars, which are formed by hairs, are more common in female patients with a history of childhood trichotillomania and trichophagia. For diagnosis, imaging techniques like plain abdominal radiography, barium contrast abdominal radiography and upper gastrointestinal endoscopy are used that allow direct visualization. Treatment for trichobezoar is surgical, consisting of anterior gastrostomy in addition to psychiatric support. Our case corresponds to a 16-year old patient with a history of trichophagia, that consulted for abdominal pain, vomiting and abdominal distension. Laboratory, imaging and endoscopic studies were conducted leading to the diagnosis of higher intestinal mechanical obstruction. Surgery was indicated confirming the trichobezoar that was removed by anterior gastrostomy. Evolution was favorable, whereby the patient egressed five days after surgery, with recommendations to attend outpatient general surgery and psychology.

Keywords: Bezoar, trichobezoar, gastric retention


INTRODUCCION

Los bezoares corresponden a masas sólidas formadas por elementos deglutidos y digeridos en forma incomplete, como fibras o restos de comida. Por lo general afectan el estómago, aunque se ha reportado compromiso de cualquier área del tubo digestivo. Su formación puede dar distintos cuadros clínicos, principalmente obstrucción del tránsito intestinal y sus complicaciones1.

Se clasifican principalmente en tres tipos de acuerdo al material que los compone:

1) fitobezoares: materiales vegetales no digeridos, 2) tricobezoares, constituidos por pelos ingeridos, 3) lactobezoares. Un tipo especial es el llamado Síndrome de Rapunzel en el que un tricobezoar gástrico se prolonga hasta el intestino delgado e incluso el colon2.

Los tricobezoares constituyen una patología de rara ocurrencia, son más comunes en el paciente en edad pediátrica, de hecho, en un 90% de los casos involucra niñas menores de 20 años, y es raro de observar en pacientes de sexo masculino. Se han asociado a pacientes con retardo mental, pica y tricotilomanía: cuadro psiquiátrico de corte ansioso en que el paciente tiene compulsión por tirar y sacarse el pelo. En un 50% de los casos existe el antecedente de tricofagia. El tricobezoar es invariablemente negro debido a la desnaturalización de las proteínas del pelo por acción del ácido clorhídrico, brillante por el moco retenido y de mal olor por los restos alimentarios en descomposición que lo componen3.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo en el 40% de los casos, así como anorexia, baja de peso y vómitos. Al examen físico puede encontrarse una masa palpable no dolorosa en cuadrante superior izquierdo, palidez de piel y mucosas, alopecia y halitosis4.

En los exámenes de laboratorio se encuentra anemia ferropénica, hipoproteinemia y alteraciones hidroelectrolíticas. El estudio radiográfico de abdomen puede mostrar una imagen moteada heterogénea en el cuadrante superior izquierdo, compatible con un estómago lleno. La tomografía axial computada de abdomen muestra una masa gástrica intraluminal con ejes concéntricos de distintas densidades y aire atrapado. La endoscopia digestiva alta permite la visualización directa del cuerpo extraño y la determinación del material que lo compone, dato útil en la determinación de la conducta terapéutica5.

Con respecto al tratamiento, los fitobezoares son susceptibles a la disolución enzimática y a la fragmentación endoscópica. En cambio, los tricobezoares generalmente requieren de un manejo quirúrgico invasor, a menudo mediante una gastrotomía anterior. Se han intentado múltiples técnicas endoscópicas para el manejo menos invasor de los tricobezoares con éxito variable, sin embargo, a menudo requieren de múltiples tratamientos separados. La fragmentación de los bezoares tiene como riesgo de complicación la migración distal de un fragmento y su consiguiente impacto en un asa de intestino delgado, generando una obstrucción intestinal6.

Un aspecto importante del tratamiento es el manejo psiquiátrico de estos pacientes, el que es indispensable para prevenir recidivas6.


CASO CLINICO

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 16 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por dolor en epigastrio de inicio brusco, tipo puntada, de intensidad moderada, acompañado de nauseas y vómitos post ingesta de alimentos.

Paciente cuenta con antecedentes de tricofagia.

Al examen físico se constata abdomen globuloso, distendido, se palpa una tumoración en epigastrio de consistencia dura, de superficie lisa, bordes netos y móvil con la respiración, doloroso a la palpación.

Con estos antecedentes se realiza el diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica alta por tricobezoares.

Se solicitan estudios laboratoriales e imagenológicos. La radiografía simple de abdomen identifica la presencia de una masa intragástrica libre sin signos radiológicos de oclusión intestinal. Fig. 1

Una endoscopia digestiva alta informa la presencia de tricobezoares que ocupaban toda la luz del estomago. Fig. 2

Fig. 1: Radiografía de abdomen de pie

Fig. 2: Endoscopía digestiva alta

Se indica cirugía y extracción del tricobezoar por gastrotomía anterior. En la laparotomía exploradora se encuentra una masa dura intragástrica. Se realiza gastrotomía en cara anterior, extrayendo un tricobezoar de 14 x 18 x 6 centímetros (figuras 3, 4, 5).

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Fig. 3, 4, 5: Proceso de extracción por gastrotomía

Al tercer día del posoperatorio se retiró la sonda nasogástrica y se inició la alimentación por vía oral con dieta líquida. La evolución fue favorable, por lo cual egresó al quinto día del post operatorio, con recomendaciones de asistir a consultas externas de Cirugía General y Psicología.


DISCUSION

Los tricobezoares se producen principalmente en niños o adultos jóvenes, siendo en un 90% de los casos pacientes de sexo femenino. La máxima frecuencia se encuentra entre los 10 y 19 años, asociándose generalmente a alteraciones psicológicas, pero sólo en el 9% éstas son manifiestas. En todos los pacientes se comprueban antecedentes de tricofagia.

Es una patología de rara ocurrencia y una vez hecho el diagnóstico el tratamiento de elección es la extracción, pues se pueden complicar con obstrucción intestinal, perforación o hemorragia. La mortalidad de estas complicaciones según algunos autores alcanza el 47%6.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo en el 40% de los casos, así como anorexia, baja de peso y vómitos. Dentro de los signos que se pueden encontrar destacan masa palpable, palidez de piel y mucosas y esteatorrea.

El tratamiento de elección de los bezoares es quirúrgico, mediante gastrotomía y en algunos casos enterotomía. En los últimos 20 años se han intentado métodos como la extracción endoscópica, fragmentación mediante láser, litotripsia extracorpórea o la disolución mediante enzimas. Estos procedimientos son elegidos para algunos casos específicos de bezoares pequeños5.


CONCLUSION

Los bezoares son una causa conocida de síntomas abdominales crónicos, pero cuando no son diagnosticados oportunamente pueden dar lugar a serias complicaciones incluyendo ulceración gástrica, sangrado y perforación, intususcepción y obstrucción intestinal.

El objetivo inicial del tratamiento en estos pacientes es la extracción del bezoar y la prevención de la recurrencia con terapia psiquiátrica. Así, el tratamiento definitivo de estos pacientes es la remoción mecánica ya sea endoscópica o quirúrgicamente, pueden ser fragmentados con láser, litotripsia extracorpórea, tijeras endoscópicas, asas de polipectomías o litotripsia electrohidráulica; sin embargo, generalmente, requieren de varias sesiones, especialmente aquellos bezoares de gran tamaño, por lo tanto la conducta quirúrgica es la modalidad de tratamiento más indicada en este tipo de pacientes teniendo una baja morbimortalidad especialmente con el abordaje laparoscópico, el cual es el ideal.


REFERENCIAS

1. Lynch KA, Feola PG, Guenther E. Gastric trichobezoar: an important cause of abdominal pain presenting to the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2003 Oct;19(5):343-7.        [ Links ]

2. De Backer A, Van Nooten V, Vandenplas Y. Huge gastric trichobezoar in a 10-year-old girl: case report with emphasis on endoscopy in diagnosis and therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 May;28(5):513-5.        [ Links ]

3. Ramadan N, Pandya NA, Bhaduri B. A Rapunzel whit a difference. Arch Dis Child. 2003 Mar;88(3):264.        [ Links ]

4. Cataliotti F, Livoti G, Di Pace MR. Esophageal achalasia and hypertrophic pyloric stenosis associated with a phytobezoar in an adolescent. J Pediatr Surg. 2002 Sep;37(9):1363-4.        [ Links ]

5. Klipfel AA, Kessler E, Schein M. Rapunzel syndrome causing gastric emphysema and small bowel obstruction. Surgery. 2003 Jan;133(1):120-1.        [ Links ]

6. Mihai C, Mihai B, Drug V, Cijevschi Prelipcean C. Gastric bezoars: diagnostic and therapeutic challenges.         [ Links ] Mihai C, Mihai B, Drug V, Cijevschi Prelipcean C.

 


1 Departamento de Urgencias, Hospital Nacional, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Itauguá, Paraguay

2 Médico Residente del Servicio de Cirugía General, Hospital Nacional, , Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Itauguá, Paraguay

Correo electrónico: deivismartinez23@hotmail.com

Artículo recibido: 27 noviembre de 2012. Artículo aprobado: 30 mayo de 2013

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