Rev. Nac. (Itauguá) v.2 n.1 Itauguá dez. 2009 ®carregue o artigo em formato PDF

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ARTICULO ORIGINAL

Brote Inusitado de Neumonía de la Comunidad Durante una Epidemia de Influenza en el Paraguay

Unusual Outbreak of Pneumonia in the Community During an Influenza Epidemic in Paraguay

*Real Delor R*, Leguizamón C*, León O*, Galeano R*, González N*, Aid J*

*Departamento de Medicina Interna, Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay)

Resumen

la pandemia de Influenza por el virus H1N1 afectó a la población del Paraguay a partir de la primera semana de julio del 2009. La misma se acompañó de un brote inusitado de neumonía de la comunidad.

Objetivos: describir las caraterísticas demográficas y clínicas de un brote de neumonía de la comunidad durante la pandemia de influenza H1N1.

Metodología: estudio observacional, descriptivo, prospectivo, que incluyó a 97 sujetos adultos, portadores clínicos de enfermedad tipo influenza acompañada de neumonía aguda de la comunidad, internados en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional (Itauguá) durante los meses de Julio y Agosto del 2009.

Resultados: predominio del sexo femenino (66%), edad media 42±17 años. Las comorbilidades más frecuentes fueron: hipertensión arterial (39,2%), edad mayor a 60 años (17,5%), gestación (14,4%). Las características clínicas y laboratoriales más frecuentes fueron: afectación pulmonar bilateral (95,4%), leucopenia, hipertransaminemia (14,4%), miocarditis (22,2%). En las radiografías de tórax predominó el infiltrado intersticial bilateral (58,8%). La mayor parte de los hemocultivos (96%) fue negativo. La mortalidad observada fue 2,1%.

Conclusiones: este brote determinó gran morbilidad pero baja mortalidad.

Palabras clave: enfermedad tipo influenza, neumonia aguda de la comunidad, comorbilidad

Abstract

Pandemic Influenza H1N1 virus affected the population of Paraguay in the first week of July 2009. It was accompanied by an unusual outbreak of community-acquired pneumonia.

Objectives: To describe the demographic and clinical characteristics of an outbreak of pneumonia in the community during the pandemic of H1N1 influenza.

Methods: observational, descriptive and prospective study, involving 97 adult subjects, clinical carriers of influenza-like illness accompanied by acute community-acquired pneumonia, hospitalized in the Department of Internal Medicine (National Hospital, Itauguá) during the months of July and August 2009.

Results: predominance of females (66%), mean age 42±17 years. The most frequent comorbidities were: arterial hypertension (39,2%), age over 60 years (17,5%), pregnancy (14,4%). The clinical and laboratory characteristics were: bilateral pulmonary involvement (95,4%), leukopenia, hypertransaminemia (14,4%), myocarditis (22,2%). On chest radiographs predominated bilateral interstitial infiltrate (58,5%). Most of the blood cultures were negative. The mortality rate was 2,1%.

Conclusions: this outbreak identified hihh morbidity but low mortality.

Keywords: influenza-like illness, acute community-acquired pneumonia, comorbidity

Introducción

En marzo del 2009 se verifica un brote agudo de infecciones respiratorias en las zonas rurales pequeñas de la comunidad mexicana de La Gloria, Veracruz. Entre el 15 y 17 de abril, el Ministerio de Salud de México recibió la notificación de grupos de sujetos de la Ciudad de México y San Luis Potosí con neumonía grave, rápidamente progresiva. Entre el 22 y 24 de abril, un nuevo virus de influenza A (H1N1) fue identificado en 2 niños en los Estados Unidos, provenientes de México.¹

Durante marzo y mayo, el Sistema Nacional de Vigilancia de México identificó a 41.998 personas con infecciones respiratorias agudas, de los cuales 5.337 (12,7%) fueron confirmados como portadores de influenza A (H1N1) de la infección por el método de transcripción reversa de la cadena de la polimerasa. Esta cepa se hallaba fuera de circulación desde 1957.²

Desde el 1 de junio de 2009, 64 países de todo el mundo informaban de al menos 1 caso confirmado por laboratorio de infección humana por con el nuevo virus de la gripe A (H1N1). La pandemia estaba en marcha. Por todo el mundo se reportan casos de influenza acompañada de neumonía severa, que afecta a sujetos jóvenes y sin comorbilidades. ^3,4,5,6,7,8

En el Paraguay, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social elabora un Plan Nacional de preparación y respuesta a la pandemia de influenza.^9,10 El Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay), centro de mayor complejidad de la red de salud pública del país, difunde el Manual de manejo de infecciones respiratorias agudas.¹¹ Asímismo, ante la consulta masiva de pacientes con influenza, muchos de ellos con insuficiencia respiratoria, habilita el 6 de julio 2009 un pabellón de 20 camas para la atención y aislamiento de pacientes adultos con sospecha de influenza y criterios de internación.

La estrategia para enfrentar a la pandemia en el país requería, en primer lugar, identificar a los portadores clínicos de Enfermedad tipo influenza, a confirmar con métodos laboratoriales si existieren los recursos. Si el caso era sospechoso, se recomendaba estadificar el estado clínico del afectado. Para ello, se crearon 4 niveles de gravedad (ver anexo 1). El grupo 1 incluía a los sujetos con influenza, estables, sin factores de riesgo ni signos de insuficiencia respiratoria, que debían ser tratados ambulatoriamente. El grupo 2 correspondía a los enfermos con factores de riesgo, que debían ser hospitalizados en centros no necesariamente complejos. El grupo 3 correspondía a los sujetos con signos de alarma relacionados a inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria, a quienes se recomendaba internación en un centro de mayor complejidad. El grupo 4 individualizaba a los pacientes con necesidad de internación en terapia intensiva, por presentar falla multiorgánica, alteración del sensorio, necesidad de asistencia respiratoria mecánica ó inestabilidad hemodinámica.^9,10,11

El propósito de esta publicación es difundir la experiencia médica del Departamento de Medicina Interna durante la internación de sujetos adultos con sospecha de influenza que corresponden a los grupos 2 y 3 antes mencionados.

Objetivos

1. Describir las características demográficas de una muestra de adultos afectados por brote inusitado de neumonía de la comunidad durante una epidemia de influenza.


2. Determinar las comorbilidades asociadas a una muestra de adultos afectados por brote inusitado de neumonía de la comunidad durante una epidemia de influenza.


3. Describir las características clínicas, laboratoriales y radiológicas de una muestra de adultos afectados por brote inusitado de neumonía de la comunidad durante una epidemia de influenza.

Material y métodos

Diseño: estudio observacional descriptivo, prospectivo, de corte transverso.

Población de estudio: varones y mujeres, mayores de 15 años, con sospecha de enfermedad tipo influenza y neumonía aguda de la comunidad, internados en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional entre el 6 de julio y 31 de agosto del 2009.

Criterios de inclusión: el diagnóstico de Enfermedad tipo Influenza se realizó por todo cuadro clínico con aparición súbita de fiebre mayor 38°C y tos, más algunos de los siguientes síntomas: mialgias, dolor de garganta, cefalea. El diagnóstico de Neumonía se realizó por todo cuadro clínico de disnea aguda, presencia de rales crepitantes o subcrepitantes a la auscultación, radiografía de tórax con nuevo infiltrado pulmonar, hipoxia determinada por oximetría de pulso ó gasometría arterial.^10,11

Criterios de exclusión: pacientes con Enfermedad tipo Influenza con insuficiencia respiratoria grave, falla hemodinámica o transtornos del sensorio, que requirieron internación en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se consideró insuficiencia respiratoria grave a la presencia de quejido espiratorio, retracción torácica generalizada, cianosis central, aleteo nasal, incapacidad de mantener una saturación de oxígeno mayor de 92% con un aporte de oxígeno mayor 60%.^10,11

Muestreo: no probabilístico, de casos consecutivos.

Variables: datos demográficos, antecedente anual de vacunación contra influenza, presencia de comorbilidades, retraso en el inicio de la administración de oseltamivir, signos vitales y hallazgos semiológicos al ingreso, laboratorio de rutina, gasometría arterial al ingreso (sin oxigenoterapia), hallazgos radiográficos y estado al alta.

Reclutamiento: los pacientes adultos ingresados con sospecha clínica de Enfermedad tipo Influenza y criterios de Neumonía aguda eran sometidos a dos hemocultivos y tratados con: oseltamivir 75 mg cada 12 hs por vía oral, cefalosporina de tercera generación vía endovenosa, macrólido o levofloxacina vía oral. El laboratorio de rutina, la radiografía de tórax y el electrocardiograma se determinaban el día del ingreso. La gasometría arterial era extraida antes de la oxigenoterapia.

Gestión de datos: las variables fueron extraidas de las fichas clínicas, registradas en planilla electrónica y sometidas a estadística descriptiva con los programas informáticos Microsoft Office Excel 2007^® y Epi Info 2000^® (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta) . Las variables nominales se expresan como porcentajes y las cuantitativas como medias y desvío estándar con intervalo de confianza 95%.

Cálculo del tamaño de muestra: se utilizó el programa informático Epi Info 2000^®. La presencia de comorbilidades se utilizó como principal variable de estudio. Según referencias recientes de Perez-Padilla R en México³ la presencia de comorbilidades se detectó en 40% de los casos de insuficiencia respirtoria aguda asociada a influenza. Para un universo de 150 sujetos, presición 10%, intervalo de confianza 95%, el tamaño de muestra mínimo fue 57 sujetos.

Cuestiones éticas: se mantuvo al máximo la confidencialidad. Se respetaron los Principios de la Bioética.

Resultados

Ingresaron al estudio 97 casos, sobre todo del sexo femenino: 64 casos (66%). La edad media fue 42±17 años, con rango de 15 a 82 años. La procedencia predominante correspondió a ciudades circunvecinas del Hospital Nacional, predominando Itauguá 24 casos (24%), Capiatá 14 casos (14%), Itá 13 casos (13%).

Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (39,2%) y la edad mayor a 60 años (17,5%), aunque 31 sujetos (32%) no presentó ningún factor de riesgo. Algunos pacientes presentaban simultáneamente varios factores de riesgo (tabla 1).

El tiempo transcurrido entre el inicio de la fiebre y la consulta fue 5,3±3,3 días, el tiempo entre el inicio de la disnea y la consulta en el Hospital fue 4,2±3,8 días. Si se considera la recomendación de iniciar antivirales ante la sospecha de Enfermedad tipo Influenza, el retraso del inicio de oseltamivir fue 5,5±3,2 días.

El antecedente de vacunación antigripal se detectó en 17 pacientes (17,5%). Sólo el 18,2% de los portadores de factores de riesgo tenían vacuna contra la influenza estacional.

Al ingreso, los pacientes mostraron estabilidad hemodinámica (tabla 2).

Llamó la atención la falta de correlación entre la fiebre y la frecuencia cardiaca: r=0,2 (p 0,02 correlación de Pearson) (gráfico 1).

Las características semiológicas pulmonares de los pacientes se caracterizaron por la presencia de rales crepitantes/subcrepitantes bilaterales (tabla 3).

La afectación semiológica pulmonar dominante fue la bilateral: 83 casos (95,4%).

Entre los hallazgos laboratoriales, destacan la ausencia de linfocitosis, las enzimas hepáticas y musculares elevadas (tabla 4).

En 18 pacientes (18,5%) se detectaron valores elevados de creatinfosfokinasa, pero em sólo 4 casos los valores de creatinfosfokinasa- mb fueron compatibles con miocarditis aguda (22,2%). Todos las enzimas cardiacas remitieron a valores normales en menos de 1 semana. Los respectivos electrocardiogramas sólo mostraban trantornos inespecíficos en la repolarización ventricular. No se realizaron ecocardiografías.

En 14 pacientes (14,4%) que tuvieron hepatogramas compatibles con transaminitis agudas, todas transitorias. No se detectó una relación entre el antecedente de etilismo y la transaminitis (p 0,07 prueba Chi²).

Los hemocultivos se realizaron en sólo en 50 sujetos, porque no tenían antecedentes de automedicación con antibióticos y resultaron predominantemente negativos (96%). Los 2 únicos agentes aislados fueron St. pneumonie y Staphylococcus sp.

Los hallazgos gasométricos son, en general, compatibles con alcalosis respiratoria e hipoxemia (tabla 5).

La hipoxemia severa (pO₂ menor 60%) se detectó en 17 casos (17,5%).

Las radiografías de tórax del ingreso se caracterizan por los infiltrados de tipo intersticial en 57 casos (58,8%), alveolar en 18 casos (18,6%) y mixto en 22 casos (22,7%). Predominó la afectación radiológica bilateral: 82 casos (84,5%).

La mortalidad detectada en esta muestra fue de 2 casos (2,1%), causada por insuficiencia cardiaca congestiva y asma bronquial severa.

La estancia media fue 6±2 días.

Discusión

El sexo femenino fue el más afectado, coincidente con los reportes de otros países ^{5, 7} El grupo etario más afectado correspondió a la década de 40 a 50 años, más similar a reportes en Asia y Australia ^4,5, más a que países latinoamericanos.⁷

Las comorbilidades detectadas correspondes a las más frecuentes citadas en la literatura. ^11,12,13,14 No obstante, llama la atención la gran proporción de gestantes (14,4%), fenómeno que otros países no lo mencionan. Posiblemente, este agente etiológico tendría una afinidad por las embarazadas y puérperas, que se pueden considerar inmunodeprimidas.^15,16,37 Los resultados detallados de la experiencia del Departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital Nacional se encuentran en otro artículo de la presente edición.

El retardo en el inico del oseltamivir se debería a la situación cambiante de las recomendaciones de tratamiento que, en un principio recomendado sólo para pacientes con comorbilidades, se extendió a todos los casos con sospecha de influenza, vista la gran afectación de sujetos jóvenes sanos.^9,10,11 Sería interesante determinar el efecto del tratamiento precoz con oseltamivir en un eventual rebrote de influenza, aún considerando los efectos de probable aparición de resistencia a este antiviral.^17,18

En relación a los signos vitales al ingreso, llamó la atención la discordancia entre temperatura y pulso (ver gráfico 1), propio de infecciones virales. Lo mismo puede referirse de la afectación semiológica pulmonar predominantemente bilateral, la ausencia de leucocitosis en estos sujetos con neumonía bilateral y los hallazgos radiológicos de predominio intersticial bilateral.^19-22

El reactante de fase aguda Proteina C reactiva mostró poco aumento, debido al origen viral de estas neumonías. No obstante, las referencias no atribuyen a los reactantes como útiles en la diferenciación entre neumonías virales y bacterianas.^23,24,25

En contraste con la nula escasa afectación renal, se detectaron afectaciones hepáticas y miocárdicas, que fueron leves y transitorias, coincidentes con otros reportes.^26-32

La gasometría de estos pacientes con neumonía asociada a influenza destacó por la alcalosis respiratoria compensada con hipoxemia leve a severa. No obstante, casi todos fueron tratados en salas de internación con oxigenoterapia, sin requerir asistencia respiratoria mecánica, ya que el cuadro pulmonar se caracterizó por una rápida mejoría y alta llamativamente precoz (media 6±2 días).^33,34

La mayoría de los hemocultivos fueron negativos, lo que con los datos presentados más arriba, inducen a concluir que todas estas neumonías fueron virales, a pesar de no disponerse de aislamientos ni serología para detectar virus.^35,36

La mortalidad de esta muestra fue baja (2,1%), comparable con otras referencias que reportaron valores entre 0,6 y 5,1%.^15,35,37

Lastimosamente no se dispuso de suficientes medios laboratoriales para confirmar el origen viral de este brote de neumonía aguda. La Organización Mundial de la Salud recomendaba, en plena epidemia, a los paises con menos recursos, extremar medidas para la atención oportuna a los pacientes afectados antes que aislar el agente causal. Las pruebas rápidas para detección viral en hispoados nasales o faríngeos han demostrado baja especificidad: 40 a 69%.³⁸ Es más, la evidencia indica que el manejo de la insufiencia respiratoria aguda no debe basarse en los resultados de las pruebas para detectar virus respiratorios en brotes epidémicos.³⁹

El tratamiento antiviral precoz puede reducir la severidad y duración de los síntomas gripales, las hospitalizaciones y las complicaciones (otitis media, bronquitis, neumonía), además de la demanda de los servicios de salud y el uso de antibióticos, la diseminación viral y posiblemente la mortalidad en ciertas poblaciones.³⁹

Conclusiones

Este brote inusitado de neumonía aguda asociada a Enfermedad Tipo Influenza afectó a sujetos jóvenes (edad media 42±17 años), con predominio del sexo femenino (66%).

Se halló alta prevalencia (32%) de sujetos sin ninguna comorbilidad.

El retraso en el inicio del oseltamivir fue de 5,5±3,2 días. El antecedente de vacunación antigripal se detectó en 17,5%.

Se encontró bradicardia relativa al momento de la fiebre. La afectación pulmonar se caracterizó por presencia de rales bibasales y gran proporción (49,5%) de broncoespamo, aún sin antecedentes de asma bronquial. El hemograma reveló ausencia de leucocitosis, sin linfocitosis. La gasometría presentó hipoxemia severa en 17,5%. Se halló escasa afectación hepática (14,4%), pero 22,2% de miocarditis aguda. Los hemocultivos fueron predominantemente negativos (98%).

En las radiografías predominan los infiltrados reticulares bilaterales (58,8%), la pleuresía se presentó en muy baja proporción (2,1%).

La mortalidad global fue 2,1% y el tiempo medio de internación fue 6±2 dias.

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Anexo 1: Protocolo de manejo de pacientes con Enfermedad tipo Influenza^9,10,11