INTRODUCCIÓN

Las vacunas previenen alrededor de 6 millones de muertes cada año¹ y su eficacia y seguridad han sido ampliamente establecidas². En términos económicos, la vacunación es una de las intervenciones sanitarias más costo efectivas, generando un importante ahorro de costes y crecimiento económico que supone a largo plazo¹.

La inmunización en adultos mayores es un componente importante de la medicina preventiva y tiene como objetivo prevenir enfermedades infecciosas como la influenza y la enfermedad neumocócica (p. ej., neumonía, otitis, sinusitis). Se ha demostrado que la vacunación de adultos disminuye la morbilidad y la mortalidad asociadas a enfermedades infecciosas prevenibles reduciendo las complicaciones y las hospitalizaciones, incluidos los ingresos a la unidad de cuidados intensivos. Aunque la inmunización en niños está bien establecida en la mayoría de los países, las tasas de cobertura para las vacunas de rutina en adultos siguen siendo bajas³. El éxito de las campañas de vacunación infantil fue debido a que mejoró la vida cotidiana y ganó el apoyo público, ya que la incidencia de enfermedades que anteriormente eran responsables de una mortalidad y morbilidad masivas disminuyó drásticamente⁴.

El panorama de la inmunización es diverso, muchas vacunas están destinadas a prevenir la infección, otras principalmente a prevenir enfermedades. Se ha demostrado la prevención completa de la infección persistente de tipo vacunal con la vacuna contra el virus del papiloma humano. Tal protección se denomina “inmunidad esterilizante”. La inmunidad esterilizante puede disminuir a largo plazo, pero la protección contra la enfermedad suele persistir porque la memoria inmunitaria minimiza las consecuencias de la infección. Las vacunas eficaces no solo protegen a los inmunizados, sino que también pueden reducir la enfermedad entre las personas no inmunizadas de la comunidad mediante efectos indirectos o protección colectiva.

Muchos países industrializados han implementado políticas de inmunización de rutina para adultos mayores, pero estrategias similares no se han implementado ampliamente en países de ingresos bajos y medianos. En marzo de 2017, la Organización Mundial de la Salud convocó una reunión para identificar políticas y actividades para promover el acceso a la vacunación de adultos mayores, específicamente en países de ingresos bajos y medianos y cuyo objetivo fue revisar las políticas sobre inmunización de adultos, discutir el desempeño de las vacunas en este grupo y revisar la cartera de vacunas en desarrollo que podrían ser beneficiosas para adultos y adultos mayores en el futuro⁵.

La carga económica que ejercen las enfermedades infecciosas sobre los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto es significativo. Se estima que en 2010, cuatro de las principales enfermedades prevenibles mediante vacunación (influenza, enfermedad neumocócica, herpes zóster y tos ferina) generaron costos de atención médica en los Estados Unidos de alrededor de $15 mil millones⁶. Otro estudio estima que solo las hospitalizaciones por influenza le cuestan al sistema de atención médica de los EE. UU. alrededor de $8.3 mil millones al año⁷.

La pandemia de COVID19 ha puesto de manifiesto el daño que pueden ocasionar las enfermedades infecciosas, especialmente en adultos y pacientes con comorbilidades. Aunque todos los grupos etarios corren riesgo de contraer la infección, los adultos mayores están condicionados a mayor riesgo de desarrollar enfermedad severa debido a los cambios inmunológicos relacionados con la edad y a las enfermedades subyacentes⁸

Las hospitalizaciones, los tratamientos médicos y la pérdida de productividad debido a enfermedades infecciosas podrían reducirse sustancialmente mejorando las tasas de vacunación de adultos. Reconociendo esto, debemos intensificar los esfuerzos para desarrollar estrategias y campañas destinadas a aumentar la conciencia, la educación y el acceso a las vacunas para adultos.

El objetivo de este documento de consenso es elaborar un esquema de vacunación pragmático y estandarizado del adulto, según categoría de riesgo y edad, sobre la base de la evidencia disponible de vacunas accesibles y nuevas vacunas habiendo utilizado el tercer consenso de la Sociedad Paraguaya de Infectología del 2019 como base para las recomendaciones finales.

Metodología del consenso

Se conformó un equipo multidisciplinario con expertos 17 sociedades médicas científicas clínicas y quirúrgicas, divididos en 6 grupos, basado en poblaciones de riesgo del paciente adulto.

Luego de una búsqueda sistemática en diferentes bases de datos a fin de identificar la mejor evidencia disponible se remitieron los materiales a los representantes de las sociedades científicas para posteriormente elaborar las recomendaciones. El documento se sometió a revisión interna por parte de la Sociedad Paraguaya de Infectología.

Consideraciones generales sobre la administración de vacunas.

Momento del inicio de la inmunización.

Siempre que sea possible iniciar la vacunación en la primera consulta con el médico de cabecera, independientemente de la causa que motive la consulta, ya sea para un control, para reposición de medicamentos, a excepción de una enfermedad febril aguda.

Tipos de vacunas

Vacunas hecha con microorganismos vivos atenuados

Los microorganismos contenidos en estas vacunas (virus o bacterias) se inactivan por métodos físicos o químicos. La respuesta inmunitaria suele ser menos potente que con las anteriores, por lo que, además de precisar de varias dosis, suelen asociarse a adyuvantes que potencian su inmunogenicidad.

Ejemplos:

Bacilo Calmette Guerin (BCG)

Sarampión, rubéola, parotiditis (SPR)

Sarampión, rubeola (SR)

Antipoliomielítica Sabin

Fiebre amarilla

Dengue (Denvaxia®)

Varicela

Rotavirus

Vacunas inactivadas

Se obtienen mediante pases sucesivos del microorganismo por medios de cultivo, hasta conseguir una reducción de su virulencia, pero conservando su capacidad inmunógena. Tras su administración, el microorganismo produce una infección casi siempre inaparente, que genera una respuesta inmunitaria similar a la que hubiese producido la infección natural (humoral y celular). Suele ser suficiente la administración de una sola dosis de las mismas para proteger de por vida, salvo las administradas por vía oral, aunque normalmente se recomienda una segunda dosis para corregir posibles fallos primarios de vacunación

Ejemplos:

Hepatitis A

Antigripal

Rabia

Hepatitis B

Virus del papiloma humano

Vacuna anti COVID19 Difteria

Tétanos

Tosferina acellular

Haemophilus influenzae tipo b

Meningococos C y ACWY

Neumococo 10, 13, 15 y 20 valentes

Cólera oral

Fiebre tifoidea parenteral

Meningococo B

Poliomielitis inyectable

Coadministración de vacunas

La administración simultánea de vacunas se define como la administración de más de un preparado vacunal en una misma visita médica, en áreas anatómicas distintas y no mezcladas en una misma jeringa.

La administración simultánea de vacunas es recomendable para asegurar el cumplimiento de un calendario de vacunaciones o conformar estrategias vacunales aceleradas, como las pautas de rescate o ante viajes internacionales inminentes.

Se puede administrar de manera concomitante: dos vacunas inactivadas, una vacuna inactivada y una vacuna atenuada.

Se debe esperar un intérvalo de 4 semanas para aplicar dos vacunas atenuadas.

No deben darse simultáneamente formulaciones vacunales distintas frente a una misma enfermedad, como la PCV13 y la PPSV 23. Si esto ocurriera, debería readministrarse la PCV13 tras un intervalo mínimo de 8 semanas.

No debería administrarse concomitantemente la vacuna MenACWY-D (Menactra) con la PCV13, al favorecer una reducción de la respuesta inmune vacunal a varios serotipos neumocócicos. Para evitarlo, deberían espaciarse un mínimo de 28 días y administrar en primer lugar la PCV13^10,11.

Contraindicaciones

Antecedente de reacción alérgica anafiláctica posterior a una dosis previa de la vacuna o frente a alguno de sus componentes (especialmente la proteína del huevo).

Un historial de síndrome de Guillain- Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una dosis previa de cualquier tipo de vacuna contra la influenza se considera una precaución para la vacunación contra la influenza. Las personas que no tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones graves por la influenza y que se sabe que han experimentado GBS dentro de las 6 semanas posteriores a una vacunación anterior contra la influenza, no deben vacunarse. Como alternativa a la vacunación, se podría considerar el uso de quimioprofilaxis antiviral contra la influenza para estas personas.

Se debe tener precaución ante enfermedades agudas graves con fiebre, y postergar la vacunación hasta su resolución. Sin embargo, los cuadros agudos benignos, como rinitis, tos, catarro o diarrea no requieren que se postergue la vacunación.

Vacunación en pacientes anticoagulados

En pacientes anticoagulados, la aplicación de la vacuna es segura cuando se emplea la región deltoidea, por vía intramuscular, resulta imprescindible asegurarse de que los pacientes se encuentren en los valores de anticoagulación recomendados (quienes reciban antagonistas de la vitamina K). Además, se deberá realizar compresión más prolongada para asegurar la hemostasia¹².

Factores de riesgo para infección por Haemophillus influenzae b.

Asplenia anatómica o funcional incluida la enfermedad de células falciformes

Trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT)

Factores de riesgo para infección por meningococo

Asplenia anatómica o funcional (incluida

la enfermedad de células falciformes), infección por VIH, deficiencia persistente del componente del complemento, uso de inhibidores del complemento (p. ej., eculizumab, ravulizumab)

Viajes a países con enfermedad meningocócica hiperendémica o epidémica, o microbiólogos expuestos habitualmente a Neisseria meningitidis

Estudiantes universitarios de primer año que viven en viviendas residenciales (si no se vacunaron previamente a los 16 años o más) o reclutas militares.

En un entorno de brote (p. ej., en entornos comunitarios u organizacionales y entre hombres que tienen sexo con hombres).

Factores de riesgo para infección por el virus de la hepatitis B.

Recién nacidos de madres con hepatitis B

Personas nacidas en países donde la hepatitis B es común.

Personas con hepatitis C

Personas que han estado encarceladas

Personas que se inyectan drogas o comparten agujas, jeringas y otros tipos de equipos para drogas.

Parejas sexuales de personas con hepatitis B

Personas que tienen infecciones de transmisión sexual.

Personas con infección por VIH

Hombres que tienen sexo con hombres

Personas que viven con alguien que tiene hepatitis B

Trabajadores de la salud y seguridad pública expuestos a sangre en el trabajo personas en diálisis

Personas que tienen niveles elevados de ciertas enzimas hepáticas¹³

Recomendaciones según categoría de riesgo

Se han elaborado las recomendaciones de vacunación de acuerdo a las 9 categorías de riesgo, consignando las dosis necesarias, los intervalos entre cada una de ellas y también las vacunas con indicación condicional y vacunas contraindicadas^14-31.

Recomendaciones de vacunación en mayores de 60 años y menores de 60 años con comorbilidades.

Recomendaciones de vacunación en personal de salud

Recomendaciones de vacunación en pacientes con asplenia

Incluyendo esplenectomía electiva y deficiencia persistente de los componentes del complemento.

Indicar las vacunas preferentemente 14 días antes de la cirugía en caso de esplenectomía electiva. En caso de esplenectomía de urgencias se aplicará la dosis 14 días después de la cirugía.

Recomendaciones de vacunación en embarazadas

Recomendaciones de vacunación en pacientes reumatológicos

Recomendaciones de vacunación en trasplantados de órgano sólido

Recomendaciones de vacunación en trasplantados de progenitores hematopoyéticos.

Recomendaciones de vacunación en pacientes oncohematológicos

Recomendaciones de vacunación en pacientes con VIH