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Revista del Instituto de Medicina Tropical

Print version ISSN 1996-3696

Rev. Inst. Med. Trop. vol.18 no.1 Asunción June 2023

https://doi.org/10.18004/imt/2023.18.1.14 

ARTÍCULO ESPECIAL

Primer Consenso Nacional Intersociedades de Inmunización del Adulto. 2023

First National Inter-Societies Consensus on Adult Immunization 2023

Elena Candia1 
http://orcid.org/0009-0004-3567-8337

Stela Samaniego1 
http://orcid.org/0009-0007-3889-2875

Duilio Núñez1 
http://orcid.org/0009-0009-2713-9954

Rebeca Guerín1 
http://orcid.org/0000-0002-0266-5482

Rocío Olmedo1 
http://orcid.org/0009-0009-4177-6773

Lis Pérez1 

Hernán Rodríguez1 
http://orcid.org/0009-0008-7275-1416

Cristina Vicenti1 
http://orcid.org/0009-0003-6016-3469

Analía Penayo1 
http://orcid.org/0009-0001-4789-4377

Desirée Almirón1 
http://orcid.org/0000-0001-7173-3461

Gustavo Benítez1 
http://orcid.org/0000-0003-2795-5512

Virgilio Lezcano1 
http://orcid.org/0009-0003-7958-0932

Elianne Amarilla2 

Edgar Ortega Portillo2 

Noemí García3 
http://orcid.org/0000-0002-7841-6319

María Belén Giménez3 
http://orcid.org/0009-0008-4149-7945

Giulia Cipolla3 
http://orcid.org/0009-0008-6494-4760

Jeaninne Mongelós4 
http://orcid.org/0009-0008-0902-5286

Mercedes Duarte4 

Rita Denis5 

Lidiane Andino6 
http://orcid.org/0009-0004-7857-700X

Víctor Salinas6 
http://orcid.org/0000-0002-9418-9494

Alba Armoa6 

Perla Alcaraz7 
http://orcid.org/0000-0001-7201-0230

Doris Mora7 

José Daniel Andrada8 
http://orcid.org/0000-0002-1696-8484

Ricardo Antonio León8 

Félix Ordano9 
http://orcid.org/0009-0002-8737-6731

Roger Rolón9 

Mario Echeverria10 

Olga Franco10 

Elena Irala11 
http://orcid.org/0009-0004-3085-7862

Liza Dávalos11 

Alberto Marecos12 
http://orcid.org/0009-0003-7948-5118

Dahiana Ibarrola12 
http://orcid.org/0009-0001-6401-9806

Juan Acosta13 
http://orcid.org/0000-0002-4702-0477

Vicente Quiñonez14 

Marcos Martínez14 
http://orcid.org/0009-0000-5093-415X

Verónica Rotela Fisch15 

Celeste Valiente Rebull15 

Sofía  Henegard16 

Alba Guerrero16 

Luz Vázquez17 

Tatiana Roy17 

1Sociedad Paraguaya de Infectología, Asunción, Paraguay

2Sociedad Paraguaya de Medicina Interna, Asunción, Paraguay

3Sociedad Paraguaya de Medicina Familiar, Asunción, Paraguay

44Sociedad Paraguaya de Geriatría, Asunción, Paraguay

5Sociedad Paraguaya de Oncología Médica, Asunción, Paraguay

6Sociedad Paraguaya de Hematología y Hemoterapia, Asunción, Paraguay

7Sociedad Paraguaya de Alergia e Inmunología, Asunción, Paraguay

8Sociedad Paraguaya de Cirugía, Asunción, Paraguay

9Sociedad Paraguaya de Reumatología, Asunción, Paraguay

10Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia, Asunción, Paraguay

11Sociedad Paraguaya de Neumología, Asunción, Paraguay

12Sociedad Paraguaya de Cardiología, Asunción, Paraguay

13Sociedad Paraguaya de Trasplante, Asunción, Paraguay

14Sociedad Paraguaya de Nefrología, Asunción, Paraguay

15Sociedad Paraguaya de Dermatología, Asunción, Paraguay

16Sociedad Paraguaya de Endocrinología, Asunción, Paraguay

17Sociedad Paraguaya de Diabetología, Asunción, Paraguay


RESUMEN

Las vacunas previenen millones de muertes cada año y su eficacia y seguridad han sido ampliamente establecidas. En términos económicos, la vacunación es una de las intervenciones sanitarias más costo efectivas, generando un importante ahorro y crecimiento económico que supone a largo plazo. Se ha demostrado que la vacunación de adultos disminuye la morbilidad y la mortalidad asociadas a enfermedades infecciosas prevenibles, reduciendo las complicaciones y las hospitalizaciones, incluidos los ingresos a las unidades de cuidados intensivos. Hemos elaborado este documento de consenso con el objeto de diseñar un esquema de vacunación pragmático, accesible y estandarizado del adulto, según categoría de riesgo y edad, sobre la base de la evidencia disponible de vacunas accesibles y nuevas vacunas habiendo utilizado el Tercer Consenso de la Sociedad Paraguaya de Infectología del 2019 como base para las recomendaciones finales.

Palabras claves: Vacunas; Inmunización; Programas de Inmunización; Factores de Riesgo

SUMMARY

Vaccines prevent millions of deaths each year, and their efficacy and safety have been widely established. In economic terms, vaccination is one of the most cost-effective health interventions, generating significant savings and long-term economic growth. Adult vaccination has been shown to decrease morbidity and mortality associated with preventable Infectious diseases, reducing complications and hospitalizations, including admissions to intensive care units. We have prepared this consensus document in order to design a pragmatic, accessible and standardized vaccination scheme for adults, according to risk category and age, based on the available evidence of available vaccines and new vaccines, having used the third consensus of the Paraguayan Infectious Diseases Society of 2019 as a basis for the final recommendations.

Key Words: Vaccines; Immunization; Immunization Programs; Risk Factors

INTRODUCCIÓN

Las vacunas previenen alrededor de 6 millones de muertes cada año1 y su eficacia y seguridad han sido ampliamente establecidas2. En términos económicos, la vacunación es una de las intervenciones sanitarias más costo efectivas, generando un importante ahorro de costes y crecimiento económico que supone a largo plazo1.

La inmunización en adultos mayores es un componente importante de la medicina preventiva y tiene como objetivo prevenir enfermedades infecciosas como la influenza y la enfermedad neumocócica (p. ej., neumonía, otitis, sinusitis). Se ha demostrado que la vacunación de adultos disminuye la morbilidad y la mortalidad asociadas a enfermedades infecciosas prevenibles reduciendo las complicaciones y las hospitalizaciones, incluidos los ingresos a la unidad de cuidados intensivos. Aunque la inmunización en niños está bien establecida en la mayoría de los países, las tasas de cobertura para las vacunas de rutina en adultos siguen siendo bajas3. El éxito de las campañas de vacunación infantil fue debido a que mejoró la vida cotidiana y ganó el apoyo público, ya que la incidencia de enfermedades que anteriormente eran responsables de una mortalidad y morbilidad masivas disminuyó drásticamente4.

El panorama de la inmunización es diverso, muchas vacunas están destinadas a prevenir la infección, otras principalmente a prevenir enfermedades. Se ha demostrado la prevención completa de la infección persistente de tipo vacunal con la vacuna contra el virus del papiloma humano. Tal protección se denomina “inmunidad esterilizante”. La inmunidad esterilizante puede disminuir a largo plazo, pero la protección contra la enfermedad suele persistir porque la memoria inmunitaria minimiza las consecuencias de la infección. Las vacunas eficaces no solo protegen a los inmunizados, sino que también pueden reducir la enfermedad entre las personas no inmunizadas de la comunidad mediante efectos indirectos o protección colectiva.

Muchos países industrializados han implementado políticas de inmunización de rutina para adultos mayores, pero estrategias similares no se han implementado ampliamente en países de ingresos bajos y medianos. En marzo de 2017, la Organización Mundial de la Salud convocó una reunión para identificar políticas y actividades para promover el acceso a la vacunación de adultos mayores, específicamente en países de ingresos bajos y medianos y cuyo objetivo fue revisar las políticas sobre inmunización de adultos, discutir el desempeño de las vacunas en este grupo y revisar la cartera de vacunas en desarrollo que podrían ser beneficiosas para adultos y adultos mayores en el futuro5.

La carga económica que ejercen las enfermedades infecciosas sobre los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto es significativo. Se estima que en 2010, cuatro de las principales enfermedades prevenibles mediante vacunación (influenza, enfermedad neumocócica, herpes zóster y tos ferina) generaron costos de atención médica en los Estados Unidos de alrededor de $15 mil millones6. Otro estudio estima que solo las hospitalizaciones por influenza le cuestan al sistema de atención médica de los EE. UU. alrededor de $8.3 mil millones al año7.

La pandemia de COVID19 ha puesto de manifiesto el daño que pueden ocasionar las enfermedades infecciosas, especialmente en adultos y pacientes con comorbilidades. Aunque todos los grupos etarios corren riesgo de contraer la infección, los adultos mayores están condicionados a mayor riesgo de desarrollar enfermedad severa debido a los cambios inmunológicos relacionados con la edad y a las enfermedades subyacentes8

Las hospitalizaciones, los tratamientos médicos y la pérdida de productividad debido a enfermedades infecciosas podrían reducirse sustancialmente mejorando las tasas de vacunación de adultos. Reconociendo esto, debemos intensificar los esfuerzos para desarrollar estrategias y campañas destinadas a aumentar la conciencia, la educación y el acceso a las vacunas para adultos.

El objetivo de este documento de consenso es elaborar un esquema de vacunación pragmático y estandarizado del adulto, según categoría de riesgo y edad, sobre la base de la evidencia disponible de vacunas accesibles y nuevas vacunas habiendo utilizado el tercer consenso de la Sociedad Paraguaya de Infectología del 2019 como base para las recomendaciones finales.

Metodología del consenso

Se conformó un equipo multidisciplinario con expertos 17 sociedades médicas científicas clínicas y quirúrgicas, divididos en 6 grupos, basado en poblaciones de riesgo del paciente adulto.

Luego de una búsqueda sistemática en diferentes bases de datos a fin de identificar la mejor evidencia disponible se remitieron los materiales a los representantes de las sociedades científicas para posteriormente elaborar las recomendaciones. El documento se sometió a revisión interna por parte de la Sociedad Paraguaya de Infectología.

Consideraciones generales sobre la administración de vacunas.

Momento del inicio de la inmunización.

Siempre que sea possible iniciar la vacunación en la primera consulta con el médico de cabecera, independientemente de la causa que motive la consulta, ya sea para un control, para reposición de medicamentos, a excepción de una enfermedad febril aguda.

Tipos de vacunas

Vacunas hecha con microorganismos vivos atenuados

Los microorganismos contenidos en estas vacunas (virus o bacterias) se inactivan por métodos físicos o químicos. La respuesta inmunitaria suele ser menos potente que con las anteriores, por lo que, además de precisar de varias dosis, suelen asociarse a adyuvantes que potencian su inmunogenicidad.

Ejemplos:

Bacilo Calmette Guerin (BCG)

Sarampión, rubéola, parotiditis (SPR)

Sarampión, rubeola (SR)

Antipoliomielítica Sabin

Fiebre amarilla

Dengue (Denvaxia®)

Varicela

Rotavirus

Vacunas inactivadas

Se obtienen mediante pases sucesivos del microorganismo por medios de cultivo, hasta conseguir una reducción de su virulencia, pero conservando su capacidad inmunógena. Tras su administración, el microorganismo produce una infección casi siempre inaparente, que genera una respuesta inmunitaria similar a la que hubiese producido la infección natural (humoral y celular). Suele ser suficiente la administración de una sola dosis de las mismas para proteger de por vida, salvo las administradas por vía oral, aunque normalmente se recomienda una segunda dosis para corregir posibles fallos primarios de vacunación

Ejemplos:

Hepatitis A

Antigripal

Rabia

Hepatitis B

Virus del papiloma humano

Vacuna anti COVID19 Difteria

Tétanos

Tosferina acellular

Haemophilus influenzae tipo b

Meningococos C y ACWY

Neumococo 10, 13, 15 y 20 valentes

Cólera oral

Fiebre tifoidea parenteral

Meningococo B

Poliomielitis inyectable

Coadministración de vacunas

La administración simultánea de vacunas se define como la administración de más de un preparado vacunal en una misma visita médica, en áreas anatómicas distintas y no mezcladas en una misma jeringa.

La administración simultánea de vacunas es recomendable para asegurar el cumplimiento de un calendario de vacunaciones o conformar estrategias vacunales aceleradas, como las pautas de rescate o ante viajes internacionales inminentes.

Se puede administrar de manera concomitante: dos vacunas inactivadas, una vacuna inactivada y una vacuna atenuada.

Se debe esperar un intérvalo de 4 semanas para aplicar dos vacunas atenuadas.

No deben darse simultáneamente formulaciones vacunales distintas frente a una misma enfermedad, como la PCV13 y la PPSV 23. Si esto ocurriera, debería readministrarse la PCV13 tras un intervalo mínimo de 8 semanas.

No debería administrarse concomitantemente la vacuna MenACWY-D (Menactra) con la PCV13, al favorecer una reducción de la respuesta inmune vacunal a varios serotipos neumocócicos. Para evitarlo, deberían espaciarse un mínimo de 28 días y administrar en primer lugar la PCV1310,11.

Contraindicaciones

Antecedente de reacción alérgica anafiláctica posterior a una dosis previa de la vacuna o frente a alguno de sus componentes (especialmente la proteína del huevo).

Un historial de síndrome de Guillain- Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una dosis previa de cualquier tipo de vacuna contra la influenza se considera una precaución para la vacunación contra la influenza. Las personas que no tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones graves por la influenza y que se sabe que han experimentado GBS dentro de las 6 semanas posteriores a una vacunación anterior contra la influenza, no deben vacunarse. Como alternativa a la vacunación, se podría considerar el uso de quimioprofilaxis antiviral contra la influenza para estas personas.

Se debe tener precaución ante enfermedades agudas graves con fiebre, y postergar la vacunación hasta su resolución. Sin embargo, los cuadros agudos benignos, como rinitis, tos, catarro o diarrea no requieren que se postergue la vacunación.

Vacunación en pacientes anticoagulados

En pacientes anticoagulados, la aplicación de la vacuna es segura cuando se emplea la región deltoidea, por vía intramuscular, resulta imprescindible asegurarse de que los pacientes se encuentren en los valores de anticoagulación recomendados (quienes reciban antagonistas de la vitamina K). Además, se deberá realizar compresión más prolongada para asegurar la hemostasia12.

Factores de riesgo para infección por Haemophillus influenzae b.

Asplenia anatómica o funcional incluida la enfermedad de células falciformes

Trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT)

Factores de riesgo para infección por meningococo

Asplenia anatómica o funcional (incluida

la enfermedad de células falciformes), infección por VIH, deficiencia persistente del componente del complemento, uso de inhibidores del complemento (p. ej., eculizumab, ravulizumab)

Viajes a países con enfermedad meningocócica hiperendémica o epidémica, o microbiólogos expuestos habitualmente a Neisseria meningitidis

Estudiantes universitarios de primer año que viven en viviendas residenciales (si no se vacunaron previamente a los 16 años o más) o reclutas militares.

En un entorno de brote (p. ej., en entornos comunitarios u organizacionales y entre hombres que tienen sexo con hombres).

Factores de riesgo para infección por el virus de la hepatitis B.

Recién nacidos de madres con hepatitis B

Personas nacidas en países donde la hepatitis B es común.

Personas con hepatitis C

Personas que han estado encarceladas

Personas que se inyectan drogas o comparten agujas, jeringas y otros tipos de equipos para drogas.

Parejas sexuales de personas con hepatitis B

Personas que tienen infecciones de transmisión sexual.

Personas con infección por VIH

Hombres que tienen sexo con hombres

Personas que viven con alguien que tiene hepatitis B

Trabajadores de la salud y seguridad pública expuestos a sangre en el trabajo personas en diálisis

Personas que tienen niveles elevados de ciertas enzimas hepáticas13

Recomendaciones según categoría de riesgo

Se han elaborado las recomendaciones de vacunación de acuerdo a las 9 categorías de riesgo, consignando las dosis necesarias, los intervalos entre cada una de ellas y también las vacunas con indicación condicional y vacunas contraindicadas14-31.

  1. Recomendaciones en mayores de 60 años y menores de 60 años con comorbilidades

  2. Recomendaciones en personal de salud

  3. Recomendaciones en asplenia

  4. Recomendaciones en embarazadas

  5. Recomendaciones en pacientes reumatológicos

  6. Recomendaciones en trasplantados de órganos sólidos

  7. Recomendaciones en trasplantados de progenitores hematopoyéticos

  8. Recomendaciones en pacientes oncohematológicos

  9. Recomendaciones en pacientes con VIH

Recomendaciones de vacunación en mayores de 60 años y menores de 60 años con comorbilidades.

Recomendaciones de vacunación en personal de salud

Recomendaciones de vacunación en pacientes con asplenia

Incluyendo esplenectomía electiva y deficiencia persistente de los componentes del complemento.

Indicar las vacunas preferentemente 14 días antes de la cirugía en caso de esplenectomía electiva. En caso de esplenectomía de urgencias se aplicará la dosis 14 días después de la cirugía.

Recomendaciones de vacunación en embarazadas

Vacuna Covid -19: las gestantes con comorbilidades presentan mayor riesgo de complicaciones. Indicar la vacunación después de 4 a 8 semanas de una infección por COVID19.

La lactancia no es una contraindicación.

Se puede realizar coadministración con la vacuna anrigripal y Td/Tdpa en diferentes sitios de aplicación.

Vacuna Td/Tdpa: mujeres que no recibieron durante el embarazo, indicar Tdpa en el período posparto inmediato. Cuidadores y contactos de recién nacidos: 1 dosis de Tdpa.

Recomendaciones de vacunación en pacientes reumatológicos

Recomendaciones de vacunación en trasplantados de órgano sólido

Recomendaciones de vacunación en trasplantados de progenitores hematopoyéticos.

Recomendaciones de vacunación en pacientes oncohematológicos

Recomendaciones de vacunación en pacientes con VIH

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CONTRIBUCIÓN DE AUTORES

Documento elaborado y consensuado por: Elena Candia, Stela Samaniego, Duilio Núñez, Rebeca Guerín , Rocío Olmedo, Lis Pérez, Hernán Rodríguez, Cristina Vicenti, Analía Penayo, Desirée Almirón, Gustavo Benítez, Virgilio Lezcano, Elianne Amarilla, Edgar Ortega Portillo, Noemí García, María Belén Giménez, Giulia Cipolla, Jeaninne Mongelós, Mercedes Duarte, Rita Denis, Lidiane Andino, Víctor Salinas, Alba Armoa, Perla Alcaraz, Doris Mora, José Daniel Andrada, Ricardo Antonio León, Félix Ordano, Roger Rolón, Mario Echeverria, Olga Franco, Elena Irala, Liza Dávalos, Alberto Marecos, Dahian Ibarrola, Juan Acosta, Vicente Quiñonez, Marcos Martínez, Verónica Rotela Fisch, Celeste Valiente Rebull, Sofía Henegard, Alba Guerrero, Luz Vázquez, Tatiana Roy.

Coordinación y revisión final: Elena Candia.

Financiamiento: Los autores agradecen el apoyo financiero del laboratorio SANOFI y FAPASA.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Los financiadores no tuvieron ningún papel en la recopilación, análisis o interpretación de datos, en la redacción del manuscrito o en la decisión de publicar los resultados.

ABREVIACIONES

ARNm: ácido ribonucleico mensajero.

BCG: bacilo de Calmette -Guérin.

COVID19: enfermedad respiratoria causada por el coronavirus SARS -CoV2.

Hib: Haemophillus influenzae b.

MenACWY-D: vacuna antimeningocócica contra los serogrupos A, C, W e Y.

PCV13: vacuna neumocócica conjugada 13 valente.

PPSV: vacuna neumocócica polisacárida 23 valente.

SPR: sarampión, papera, rubeola.

SR: sarampión, rubeola.

Td: tétanos, difteria.

Tdpa: tétanos, difteria, pertussis acelular.

VIH: virus de la inmunodeficiencia adquirida.

Correo de Correspondencia: elenacandiaf@gmail.com

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