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Revista del Instituto de Medicina Tropical

Print version ISSN 1996-3696

Rev. Inst. Med. Trop. vol.17 no.2 Asunción Dec. 2022

https://doi.org/10.18004/imt/2022.17.2.6 

Artículo Original

Impacto de la COVID-19 en el control de la Tuberculosis en Paraguay. 2019-2020.

Impact of COVID-19 on the control of Tuberculosis in Paraguay. 2019-2020.

Angelica Medina1 
http://orcid.org/0000-0003-4747-3086

Natalia Sosa1 

Sarita Aguirre1 

1Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Asunción, Paraguay


RESUMEN

La COVID-19 ha provocado una emergencia sanitaria mundial sin precedentes, afectando también negativamente a la prestación de atención a la tuberculosis (TB) en casi todos los países. Por tanto, esta investigación analiza el impacto de la COVID-19 en el control de la TB en Paraguay. Estudio descriptivo, retrospectivo, con enfoque mixto y de corte transversal. Resultados: siete de los 10 indicadores priorizados de la Estrategia “Fin de la TB” registraron resultados por debajo a lo notificado en los últimos tres años, siendo el 2020 el más afectado. Existe una brecha de 1.037 personas que no han sido diagnosticadas y tratadas por TB en Paraguay, de acuerdo a lo estimado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2020. Se analizaron 2.598 casos de TB en 2020, frente a 3.083 en el 2019, lo que representa una disminución del 15,7% en la notificación de casos; las notificaciones disminuyeron en un 24% en mujeres, 40,5% en niños y en un 19,6% de éxito de tratamiento. Se presentó una tasa de letalidad de 12%, la mayor en los últimos cuatro años. Las expertas encuestadas, opinan que la situación de la TB empeoró tras la llegada de la COVID-19 en el país, principalmente en la notificación de casos e investigación de contactos. La COVID-19 ha impactado negativamente en el control de la TB en Paraguay, esto representa un riesgo significativo en el control de la enfermedad y el avance a lo largo de los años se ve seriamente comprometido y amenaza con revertir los logros alcanzados.

Palabras clave: COVID-19; Impacto; Tuberculosis; Fin de la TB

ABSTRACT

COVID-19 has caused an unprecedented global health emergency, also negatively affecting the delivery of tuberculosis (TB) care in almost all countries. This research therefore analyses the impact of COVID-19 on TB control in Paraguay. Descriptive, retrospective, mixed-approach, cross-sectional study. Results: seven of the 10 prioritized indicators of the "End TB Strategy" registered results below what was reported in the last three years, with 2020 being the most affected. There is a gap of 1,037 people who have not been diagnosed and treated for TB in Paraguay, as estimated by the World Health Organisation (WHO) in 2020. There were 2,598 TB cases analysed in 2020, compared to 3,083 in 2019, representing a 15.7% decrease in case notification; notifications decreased by 24% in women, 40.5% in children and 19.6% treatment success. There was a case fatality rate of 12%, the highest in the last four years. The experts surveyed were of the opinion that the TB situation worsened after the advent of COVID-19 in the country, mainly in case notification and contact investigation. COVID-19 has had a negative impact on TB control in Paraguay, which represents a significant risk for the control of the disease, and progress over the years is seriously compromised and threatens to reverse the achievements made.

Keywords: COVID-19; Impact,Tuberculosis; End TB

Introducción

La pandemia por coronavirus 2019 (COVID-19), cuyo brote se informó a finales de diciembre de 2019 en China, ha provocado una emergencia sanitaria mundial sin precedentes, causando millones de muertes, y suponiendo una gran carga para los sistemas sanitarios de todo el mundo. Según datos actualizados de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a nivel mundial, hasta el 1 de octubre de 2021, se han notificado a la OMS 233.503.524 casos confirmados de COVID-19, incluidas 4.777.503 muertes1-3. En un intento de hacer frente a una crisis gran escala y proporción sin precedentes, los países a nivel mundial, han puesto en marcha las estrategias más amplias en cuanto a medidas urgentes para control del virus, que incluyen: uso de mascarillas en toda la población, cierre de espacios públicos, y restricciones de la movilidad. Los servicios sanitarios tuvieron que reducir al mínimo el número de consultas ambulatorias4.

Por otro lado, la Tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible que hasta el 2019 ha sido la principal causa de muerte por un solo agente infeccioso (incluso por encima del VIH/Sida) y una de las 10 primeras causas de muerte en el mundo5-7. 10 millones de personas en todo el mundo enfermaron de tuberculosis, de acuerdo al Reporte Global de Tuberculosis 2020 y 1,4 millones de personas murieron en el 2019. Una cuarta parte de la población mundial está infectada por M. tuberculosis6. Desde el año 2000, el tratamiento de esta enfermedad ha evitado más de 60 millones de muertes, aunque como el acceso sigue siendo insuficiente, millones de personas no han podido recibir el diagnóstico y la atención debida. La tuberculosis es una enfermedad de la pobreza, y las personas afectadas por ella se enfrentan a menudo a dificultades económicas, vulnerabilidad, marginación, estigmatización y desprestigio4,6,8

Considerando los graves efectos a nivel mundial causados por la pandemia de COVID-19, es de vital importancia tener en cuenta el posible impacto en el control y la prevención de enfermedades endémicas comunes que podrían ser incluso más devastadoras para la salud humana que el propio COVID-19. El impacto de COVID-19 en otras enfermedades como el cáncer y la diabetes mellitus (DM) se ha tratado en revisiones recientes9,10. Así como también, se han publicado estudios sobre este efecto en la Tuberculosis, a nivel mundial11-15 La OMS ha expresado su preocupación, en este sentido, pues, antes de la pandemia de COVID-19, muchos países estaban consiguiendo sólidos progresos en la lucha contra la TB y nuestro país no ha sido la excepción. Sin embargo, el último informe de la OMS señala que el acceso a servicios de lucha contra la tuberculosis sigue planteando un reto, y que las metas mundiales relativas a prevención y tratamiento probablemente no se alcanzarán. Más de 200 países revelaron reducciones significativas en casi todos los indicadores, lo que podría conllevar a un desmesurado aumento de defunciones adicionales por TB, según el modelado de la OMS16

En concordancia con lo expuesto, esta investigación tuvo por objetivos analizar el impacto de la COVID-19 en el control de la Tuberculosis en Paraguay. Específicamente sus efectos en los indicadores priorizados de la estrategia “Fin de la TB”; las tasas de incidencias y notificaciones de tuberculosis, características clínico-epidemiológicas en los pacientes con TB, antes y después de la pandemia; en las actividades de prevención y control de la TB y los resultados de tratamiento de los pacientes con TB, antes y después de la pandemia.

Para esto, se desarrolló una investigación del tipo descriptiva, retrospectiva, de corte transversal, de diseño no experimental, puesto que se estudiaron variables cuantitativas que posibilitaron la presentación de datos en gráficos, cuadros y variables cualitativas a través del análisis epidemiológico de variables clínico-epidemiológicas.

Justificación

La importancia del presente trabajo radica en que la disponibilidad de información y herramientas de análisis para la toma de decisiones en el contexto de la COVID-19 ha mejorado sustancialmente en la actualidad. Sin embargo, se carece de un conocimiento acabado de la situación actual de los principales indicadores de TB que se ven afectados y como incide esto en el control efectivo de la TB en Paraguay.

Para esta labor, el presente trabajo contribuirá a conocer el impacto de la pandemia de COVID-19 en el control de la Tuberculosis en Paraguay y por ende su repercusión en el alcance de las metas a las que el país se ha compremetido en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible y la estrategia mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Fin de la TB”

De la misma forma, ayudará a identificar brechas y formular posibles estrategias para dar respuesta a la problemática de TB a nivel nacional, en el contexto de la pandemia de COVID-19.

Objetivos de Investigación

General

Analizar el impacto de la COVID-19 en el control de la Tuberculosis en Paraguay. 2019-2020

Específicos

Presentar el efecto de la pandemia de COVID-19 en indicadores de TB seleccionados.

Comparar las tasas de incidencia y notificación de casos antes y durante la pandemia de COVID-19 en Paraguay.

Describir características clínico-epidemiológicas de las personas con TB antes y después de la COVID-19.

Exponer el efecto en las actividades de prevención y control de la TB durante la pandemia.

Destacar los resultados de tratamiento en los pacientes con TB, antes y después de la pandemia.

Material y Métodos

Metodología

Es una investigación del tipo descriptivo, retrospectivo observacional y de corte transversal. Se basa en el análisis de datos de los casos de TB diagnosticados en el Paraguay notificados a través de formularios en formato papel e ingresados al Sistema Experto del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (SEPNCT). El periodo de análisis comprendió desde el 01 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020, para abarcar el periodo comprendido un año antes de la pandemia de la COVID 19 y el año de inicio de la pandemia de la COVID 19.

El SEPNCT es la fuente oficial del MSPBS para generar datos estadísticos de TB en el Paraguay y es ampliamente utilizado por todos los servicios de salud a partir del año 2018. Sin embargo, el formato de notificación vía papel en formularios aún sigue siendo el medio de verificación de la calidad de los datos. Para ello, el Departamento de Estadística del PNCT realiza los cruces correspondientes entre los datos notificados en los formularios en papel y los datos ingresados al SEPNCT a fin de verificar la calidad de los datos. A partir del 10 de marzo de 2020, los servicios de salud suspendieron las notificaciones a través del papel y realizaban las notificaciones de las mismas a través de fotografías enviadas en formato PDF o Imagen por correo electrónico o la aplicación Whatsapp. En diciembre de 2020 se reanudaron las notificaciones en formato papel.

Procesamiento y Análisis Estadístico de los Datos

Los datos de registro de casos de TB se gestionaron a través de planillas de Microsoft Excel 2010 descargadas directamente del SEPNCT. El SEPNCT contiene un módulo para generar el listado de todos los pacientes ingresados en un periodo de tiempo establecido. Para este estudio se analizaron un total de 5626 pacientes, siendo 3063 pacientes correspondiente al periodo del 01 de enero de 2019 al 31 de diciembre del 2019 y 2565 pacientes correspondientes al periodo del 01 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020. Debido a la disponibilidad de los datos, se incluyeron al 100% de los pacientes con tratamiento sensible en la investigación. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico R versión 4.0.3.

La planilla descargada del SEPNCT contaba con un total de 224 variables de las cuales se seleccionaron 13 variables que responden a los objetivos de este estudio. Las variables a utilizadas fueron: Inició Tratamiento, Fecha de diagnóstico, TDO/TAES, edad, sexo, Residencia Departamento, PDR PPL, PDR Población Indígena, Factor de Riesgo, Definición de caso, Localización Anatómica Pulmonar, Localización Anatómica Extrapulmonar, Historia de tratamiento previo y Tipo de alta.

Criterios de inclusión:

  • Pacientes con esquema de tratamiento para TB sensible

  • Pacientes que no iniciaron tratamiento para TB y que cuentan con diagnóstico clínico o bacteriológico.

Criterios de exclusión:

  • Pacientes con esquema de tratamiento para TB resistente.

  • Pacientes con TB descartada durante el tratamiento.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Tabla 1.  priorizados de “Fin de la TB” América (2019) y Paraguay (2017-2020). 

Fuente: elaboración propia, basado en la Base de datos Nacional del Sistema Experto de TB. MSPBS

Resultados

En está Tabla se presentan los indicadores priorizados de la estrategia “Fin de la TB” con sus metas para el 2025 (en porcentaje), la situación de la Región de las Américas en el 2019 y la situación de Paraguay en los últimos 3 años.

La cobertura de tratamiento de TB tiene una meta para el 2025 de 90% o más casos que hayan iniciado tratamiento, entre los casos estimados de TB por OMS. El resultado para Las Américas en el 2019, fue de 81% (esto incluye la notificación de los países de Norteamérica, Centroamérica, El Caribe y Suramérica). Para 2017 - 2018 Paraguay mantuvo un 87% de cobertura de tratamiento, sin embargo, para el 2020, como efecto de las medidas restrictivas por el COVID-19, el indicador quedó en 69%.

El éxito de tratamiento, como se mencionó anteriormente, representa a la suma de casos que egresaron de la cohorte de tratamiento como curados y completó tratamiento. La meta propuesta para el 2025 es similar a los demás indicadores, 90% o más. Las Américas reportaron 76% para los casos nuevos + recaídas y 59% para los casos de TB Resistentes a Rifampicina (RR) y Mutidrogorresistente (MDR).

Se espera que el 90% o más de los casos nuevos y recaídas de TB sean diagnosticados con pruebas rápidas moleculares como el GeneXpert para el 2025. En el caso de las Américas, para el 2019 reportó 25%. Paraguay fue aumentando el porcentaje en los últimos 4 años y a pesar de la pandemia de COVID-19, el 2020 se registró un 37%.

Con respecto a la cobertura para el tratamiento de la infección latente por TB, para pacientes con VIH (grupo prioritario que debe recibir este tratamiento) en la región de las Américas, se registró en 70% y para menores de 5 años 61%, sin embargo, Paraguay presentó un % muy por debajo de la media de las Américas.

La vigilancia de la resistencia a medicamentos para la Tuberculosis, se realiza a través de las PSD, por tanto, la OMS recomienda aplicar esta prueba al 100% (meta 2025) de los casos de TB. En las Américas se registró 61% en el 2019 y en Paraguay, se ha notificado 52% en el 2020. En el país se ha ido mejorando en este indicador, en los últimos años, sin embargo, hubo un descenso de 18,7% menos en el 2020, respecto al 2019.

Por norma internacional, a todos los casos de TB se le debe investigar su estado serológico de VIH, la meta para el 2025, es que el 100% de los casos de TB acceda a la prueba de VIH. Las Américas reportaron 80% casos de TB de los cuales se conoce y registra su estado de VIH. En Paraguay, en el 2018, se ha llegado a una cobertura de 91% y para el 2020, este indicador, quedó en 82%.

El porcentaje de personas con TB que fallecen por la enfermedad (tasa de letalidad) se recomienda que sea menor al 5%. Las Américas registraron 8% para el 2019, igual que lo reportado por Paraguay, en el 2020.

Fuente: elaboración propia, basado en la Base de datos Nacional del Sistema Experto de TB. MSPBS

Gráfico 1.  Tasa de incidencia Estimada y Notificada. Paraguay. 2017 - 2020. 

La incidencia notificada para el 2020, fue de 33 casos por 100.000 habitantes (que representa un total de 2.363 casos de TB nuevos + recaídas), frente a 48 casos estimados (3.400 casos de TB) por OMS para el mismo año. De 2017 a 2019 se puede observar una incidencia notificada que oscila entre 36,7 a 39,5 casos por 100.000 habitantes (la mayor notificación de casos se da en el 2019). Se presenta un descenso marcado en la curva, producto del impacto de la COVID-19. La brecha entre lo estimado por OMS y lo notificado por el país, se acrecienta en el 2020, quedando aproximadamente 1.037 personas que no han sido diagnosticadas y tratadas por esta enfermedad.

Fuente: elaboración propia, basado en la Base de datos Nacional del Sistema Experto de TB. MSPBS.

Gráfico 2.  Casos incidentes de tuberculosis notificados trimestralmente. Paraguay. 2018-2020. 

Es claro que el 2020 presentó una caída importante en la notificación de casos, respecto a los últimos tres años, registrándose los puntos más bajos por trimestres. Durante el primer trimestre de 2020 se notificaron 692 casos de TB, 2 casos menos que en el mismo periodo de 2019 (los números más altos, registrados en comparación con el 2017 y 2018). Las notificaciones trimestrales disminuyeron drásticamente desde abril hasta setiembre de 2020, donde las notificaciones comenzaron a subir. Esto coincide con la reanudación de las actividades de búsquedas activas en las comunidades de las regiones sanitarias, con acompañamiento del nivel nacional. El segundo y tercer trimestre, fueron los que experimentaron las caídas más precipitadas, es decir, un 27,3% y un 28,1% menos, respectivamente, en referencia a los trimestres correspondientes en 2019.

Tabla 2.  Comparación de las características de los pacientes con TB notificados al PNCT durante los períodos pre e intra COVID 19. Paraguay 2019 - 2020. 

Fuente: elaboración propia, basado en la Base de datos Nacional del Sistema Experto de TB. MSPBS.

Se compararon las características socio-demográficas y clínico-epidemiológicas de las personas diagnosticadas con TB en la pre-pandemia (2019, que coincide con el mayor número de casos notificados en los últimos 4 años en Paraguay), con los casos de TB todas las formas, reportados durante el periodo más alto de la pandemia de COVID-19 (2020).

Se identificaron 3.083 casos de TB todas las formas en el 2019, mientras que para el 2020, un total de 2.598; lo que representó un 15,7% menos que el año pre-pandémico. Esto correspondió a disminuciones en hombres y mujeres (12% vs. 24,6%, respectivamente), así como entre niños (≤ 15 años) donde el descenso es aún más dramático (40,4%) y adultos (13,7%). En cuanto al área de residencia, la disminución ronda los 15,75 tanto para el área urbana como rural. 16,1% menos pacientes han iniciado tratamiento para TB, así como se registraron 16,2% menos de casos nuevos de TB. Hubo una disminución importante también en el diagnóstico de TB extrapulmonar, donde el porcentaje alcanza 20,3%, así como en los casos que fueron confirmados a través de estudios bacteriológicos que en el 2020 fueron 18,1% menos que el año anterior. El descenso del tratamiento directamente observado, fue de 15,4%. En general, el porcentaje de positividad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue del 77,7% en 2019 y del 73,1% en 2020, lo que representa una disminución de 4,6% menos de casos de TB con prueba de VIH. Lo que sí aumentó fue el porcentaje de personas con estatus de VIH desconocido, en un 3,6% respecto al 2019.

Entre la población indígena, se detectó 15,9% menos de casos, durante el periodo crítico de la pandemia. El impacto en población privada de libertad, fue una reducción de 10,3% respecto del periodo anterior, lo mismo que con personas con TB con Diabetes Mellitus (15,2) El éxito de tratamiento, desciende en el 2020 con 62,6% versus 65,6% reportado en el 2019.

Fuente: elaboración propia, basado en la Base de datos Nacional del Sistema Experto de TB. MSPBS

Gráfico 3.  Porcentaje de Resultado de tratamiento en casos de TB todas las formas. Paraguay. 2017 -2020. 

La cohorte de tratamiento, se ha presentado variable en los últimos cuatro años, con tendencia a la disminución del éxito de tratamiento. Para el 2017, se reportó un éxito de tratamiento del 70%, en plena pandemia de 2020, este indicador bajó al 63%, con un aumento de los casos no evaluados en 7%. Así como es de resaltar que el porcentaje de fallecidos, para el 2020, ascendió a un 12%.

Discusión

Este estudio investiga el impacto de la COVID-19 en el control de la Tuberculosis en Paraguay. Se presentó el efecto de la COVID-19 en los indicadores priorizados de “Fin de la TB”; se compararon las tasas de incidencia y notificación de casos, las características sociodemográficas y clínico-epidemiológicas antes y después de la pandemia; al mismo tiempo, se destacaron los resultados de tratamiento en los pacientes con TB.

Los resultados de los indicadores priorizados de la Estrategia Fin de la Tuberculosis en el país, en el 2020, presentaron una reducción importante en siete de los 10 indicadores, en referencia a los últimos 3 años. Preocupa en gran manera la disminución en la cobertura de tratamiento de TB (69%) y el éxito de tratamiento en casos nuevos y recaídas; y TB-RR/MDR (62,6 y 67%, respectivamente); así como el aumento en la tasa de letalidad. Por tanto, resulta evidente que el logro de las metas de la Estrategia Fin de la TB en Paraguay, peligra considerablemente por el efecto de la pandemia de COVID-19 a corto, mediano y largo plazo. Es importante considerar, que, si bien se han visto avances en los últimos cuatro años en varios indicadores, estos sufren una dramática reducción en el 2020.

Lo mismo se reporta en la región del Sudeste Asiático, el progreso general hacia el logro de la Estrategia Fin de la TB fue lento, también ha habido un progreso encomiable en algunos Estados miembros hasta que la pandemia de COVID-19 golpeó en 2020. Entre los países, Bangladesh, Birmania y Tailandia estaban en camino hasta 2020 para alcanzar los objetivos de mortalidad por TB cuando llegó el COVID-19.

Algo similar, en cuanto a cobertura de prevención y tratamiento de TB en la misma región. Se anticipa que ninguno de los objetivos se alcanzará, los compromisos no se cumplirán a menos que se tomen medidas urgentes y aceleradas para mejorar la cobertura. La brecha entre las metas y los niveles de logro es mucho mayor para el tratamiento preventivo de la TB que con otros objetivos17.

Al comparar las tasas de incidencia estimada y notificada por el país, el marcado descenso en el 2020 de casos notificados, abre una brecha aún mayor con la incidencia estimada por OMS, comparada con los años anteriores. Esto representa 1037 personas que no han sido diagnosticadas y tratadas por TB ese mismo año. Reducciones sustanciales en la notificación de TB se han reportado a nivel mundial (12,18,19) Así como se ha señalado anteriormente, el MSPBS ha impuesto medidas tales como: cierre de laboratorios que procesan muestran de TB, limitación de las consultas ambulatorias y suspensión de actividades de búsquedas activas comunitarias. Lo mismo se reporta a nivel mundial, como lo señalan algunos estudios14,18. Por otro lado, esta disminución podría estar asociada a las restricciones de interacción social, distancia y uso de mascarilla. Otro punto a ser considerado es el miedo a la infección por COVID-19: los casos sospechosos de TB pueden ser reacios a buscar atención médica por el miedo y el estigma causado por la pandemia de COVID-19 (20).

La curva epidémica trimestral de los casos incidentes de TB de 2017 a 2020, señalan la fuerte diminución de casos diagnosticados en el 2do y 3er trimestre de 2020, respecto a los demás años (de hasta un 28%, en segundo trimestre del 2020, en relación al mismo periodo en 2019) Por otro lado, el aumento se produce a partir del tercer trimestre, lo que coincide con la reanudación de las actividades de búsquedas activas en las comunidades de las regiones sanitarias y la apertura de algunos laboratorios que procesan muestras de TB.

En comparación con el 2019, fueron diagnosticados 15,7% menos de casos de TB en el 2020, lo que correspondió a una evidente disminución en las demás variables sociodemográficas y clínico-epidemiológicas, con mayor impacto en: mujeres y niños (24 y 40,5% menos) Históricamente y a nivel mundial, el diagnóstico en niños sigue representando un gran desafío por el subdiagnóstico en esta población21, lo que se acrecentó aún más por efecto a la pandemia. Otro impacto importante se evidenció en los casos bacteriológicamente confirmados, donde la suspensión de las actividades de laboratorio de TB tuvo su repercusión en el diagnóstico a través de laboratorio (la reducción fue del 18,1% respecto a 2019), esto es contrario a lo que señalan algunos estudios, donde en periodo pandémico, se han aumentado los casos de TB con bacteriología positiva14. A esto se suma a una reducción en los casos que iniciaron tratamiento (menos de 16,2%). También fue grandemente afectado el éxito de tratamiento, el cual disminuyó en casi un 20%.

Los resultados de tratamiento de TB a lo largo de los años, se ha presentado variable, con tendencia a la disminución, mejorando para algunos resultados como “no evaluados” que en el 2018 y 2019 han disminuido a 4% gracias al trabajo del PNCT. Sin embargo, para el 2020, se observa un descenso del éxito de tratamiento en un 63%, con un aumento de los casos de TB no evaluados, y los fallecidos. La COVID-19 ha incidido también en un aumento de casos no evaluados y fallecidos, en detrimento del éxito de tratamiento.

Finalmente, el análisis de este estudio pone en relevancia, que la pandemia de COVID-19 ha impactado negativamente en el control de la TB en Paraguay, donde la prestación de servicios en general se vio afectada, incluyendo las de TB, debido a las medidas de confinamiento, las limitaciones en la prestación de servicios y el cierre temporal de los laboratorios. Lo cual se ha manifestado en las intervenciones de prevención y control de la TB, con una importante reducción en la notificación de los casos, la tasa de incidencia a nivel nacional e investigación de contactos; así como la adherencia al tratamiento y un mayor número de defunciones que impacta directamente en la disminución del éxito de tratamiento, lo que coincide con la opinión de expertas de TB consultadas en estos mismos aspectos.

Todo esto representa un riesgo significativo en el control de la TB en Paraguay y el avance a lo largo de los años se ve seriamente comprometido y amenaza con revertir los logros alcanzados hacia el cumplimiento de las metas internacionales (ODS y la estrategia mundial de OMS “Fin de la TB”). Además, el impacto de la pandemia de COVID-19 sobre la economía y los niveles de pobreza representa más de una década de pérdida, lo que contribuirá́ a incrementar los determinantes sociales de la TB.

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1Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

2Contribución de autores: Los autores han participado igualmente de: a. Concesión de la idea, b. Diseño del estudio, c. Obtención, análisis y/o interpretación de los datos, d. Escritura del artículo o revisión crítica del contenido intelectual importante, y e. Aprobación de la versión a ser publicada.

Recibido: 29 de Octubre de 2022; Aprobado: 30 de Noviembre de 2022

Correo de correspondencia: Angélica Medina angelica.medina@mspybs.gov.py

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