Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia de fiebre dengue (FD) ha aumentado considerablemente en las últimas décadas. Se estima que hay unos 390 millones de casos cada año, de los cuales alrededor de 100 millones se presentan de forma sintomática¹.

En el Paraguay, la primera epidemia de FD reportada data de los años 1989 - 1990 con circulación del serotipo DENV-1, en el 2000 al 2006, los serotipos circulantes fueron el DENV-2 y el DENV-3 y en 2007, la epidemia ha sido causada predominantemente por DENV-3.² Desde el año 2009 se estableció como endemia con brotes anuales. En 2012-2013 el serotipo circulante fue DENV-2, con mayor número de consultas y morbimortalidad. Luego, en el año 2016, emergió el DENV-1. Desde el 2009 se han presentado unos 300000 casos de dengue, con una tasa promedio de 30 casos por 100000 habitantes por año.^3,4,5,6,7

La FD es una enfermedad con un amplio espectro de presentaciones clínicas que van desde una forma inaparente o asintomática, una forma leve o no específica hasta una enfermedad hemorrágica grave, en ocasiones mortal. La presentación sintomática, luego de un período de incubación de 3 a 7 días, se caracteriza por tres fases: una fase febril inicial, una fase crítica que coincide con el periodo de defervescencia y una fase de recuperación espontánea.^8,9La fase febril aguda se acompañada de cefalea, dolor retro-orbitario, rash maculopapular, mialgias y artralgias. Las formas severas se caracterizan por signos de insuficiencia circulatoria y manifestaciones hemorrágicas. En ocasiones, el virus del dengue afecta órganos internos (formas viscerales o atípicas), causando complicaciones como encefalitis, miocarditis o hepatitis, las cuales pueden tener un curso fatal.^10,11,12

Varios estudios han explorado los factores que podrían determinar la progresión de la enfermedad de dengue clásico a dengue hemorrágico o DSS y/o complicaciones viscerales, tales como el estado inmunológico, la genética de poblaciones, los títulos de viremia, infección secundaria por serotipos heterólogos y alteración de citoquinas como interferón Gamma, IL-1, IL-6, TNF, IL-10, receptor soluble IL-1^13,14. En este sentido, la replicación del virus del dengue se produciría principalmente en los fagocitos mononucleares^15-16. La activación de macrófagos infectados y la producción de citocinas como el factor de necrosis tumoral-a (TNFa), interleucina-6 (IL-6) e interleucina-1b (IL-1b) serían parte de la respuesta a la infección^17,18. Estas citoquinas proinflamatorias a su vez, estarían asociadas con la liberación de péptidos quimiotácticos, producción de fiebre y la activación de células endoteliales que conducirían a la permeabilidad vascular, fenómeno involucrado en las formas graves de la infección por dengue^19,20. La producción de citocinas proinflamatorias (TNF-a, IL-6 e IL-1b) y los eventos desencadenados están modulados en parte por compuestos antiinflamatorios. El antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra) puede funcionar como un inhibidor al antagonizar la unión de IL-1 al receptor de la superficie celular de IL-1 en una interacción competitiva²¹.

Si bien existen datos acerca del aumento de citocinas proinflamatorias en pacientes con formas graves de la FD (Hober et al. 1993, 1998, Kuno & Bailey 1994, Iyngkaran et al. 1995, Kubelka et al. 1995), el mecanismo exacto aún queda por descubrir y existen numerosos intentos de suprimir los niveles de citoquinas, incluyendo la utilización de antibióticos con propiedades inmunomoduladoras, como las tetraciclinas o el cloranfenicol^22,23,24,25.

El presente estudio evalúa la habilidad de la doxiciclina para reducir los niveles de citoquinas en pacientes con dengue sin signos de alarma, con signos de alarma y dengue grave, así como su repercusión en la evolución clínica de la enfermedad.

Materiales y métodos

Diseño y criterios de inclusión

Es un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo controlado con doxiciclina. Fueron incluidos pacientes de 8 a 50 años atendidos en el Instituto de Medicina Tropical del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social entre enero a marzo de 2018, con clínica sospechosa de Fiebre Dengue (FD), Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD) ó Síndrome de Shock por Dengue (SSD) en las primeras 48 horas de iniciado los síntomas y con diagnóstico confirmado por PCR y/o antígeno NS1 positivo. Se excluyeron pacientes con comorbilidades (embarazo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, úlcera péptica, anemias hemolíticas, obesidad, VIH, colagenopatías, insuficiencia renal, cáncer), infecciones concurrentes y pacientes que reciben alguna medicación concomitante excepto paracetamol.

Definiciones

Fiebre dengue: fiebre más dos de los siguientes síntomas: mialgias, artralgias, cefalea, dolor retro-ocular, exantema macular o maculopapular, vómitos y dolor abdominal confirmado serología positiva IgM positiva, antígeno NS1 positivo y/o PCR positiva en sangre.

Dengue Grave: cuadro febril característico, con signos de alarma, extravasación del plasma (signos de shock por dengue y serositis), hemorragia grave y/o compromiso grave de órganos (GOT y/o GPT >1000, alteración de la conciencia, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, miocarditis).

Síndrome de Shock por Dengue: Fiebre Dengue con disminución de la perfusión tisular con o sin hipotensión, afectación del sensorio y oligoanuria.

Aleatorización, esquema de dosis, conservación de muestras y análisis de datos.

La distribución de los grupos se realizó por aleatorización simple.

La doxiciclina fue formulada en dos presentaciones: Jarabe con concentración de 100mg/5cc y comprimidos de 100 mg. El placebo se formuló en jarabes y comprimidos con apariencias idénticas a los preparados de doxiciclina, conteniendo solamente excipientes. En ambos casos se inició la administración en las primeras 48 horas de enfermedad.

Dosis de doxiciclina según la edad:

De 8 a 14 años: Carga 4 mg/kp/día y luego 2 mg/kp/dosis cada 12 hs por 7 días.

De 15-17 años: Carga 200mg y luego 100 mg cada 12 hs por 7 días.

De 18 - 50 años: Carga 200 mg y luego 100 mg cada 12 hs por 10 días.

Se midieron los niveles de IL-6, IL-1β, TNF, receptor antagonista de IL-1 en el grupo doxiciclina y control, estableciendo la comparación al día 0, 3 y 7.

Las muestras se almacenaron a -70 °C y los ensayos se realizaron de forma ciega haciendo las mediciones por el método ELISA (kit comercial R & D System, Minneapolis, MN, USA), según las instrucciones del fabricante. Los límites de detección son los siguientes:

IL-6: 0,7 pg/ml, IL-1β < 1 pg/ml, antagonista del receptor IL-1 14 pg/ml, TNF 0,6 pg/ml.

Se comparó la evolución clínica de los pacientes pertenecientes al grupo doxiciclina y al grupo control. Se consideraron las siguientes variables: signos de alarma (dolor abdominal, vómitos, signos de sangrado leve o moderado), trombocitopenia, hemoconcetración, presencia de extravasación, presencia de choque, duración del choque, número de esquemas de expansiones, requerimiento de internación, días de internación, complicaciones (encefalitis, miocarditis, hepatitis, hemorragias severas), óbito.

Todos los pacientes recibieron la atención y tratamientos recomendados en las Guías de Fiebre Dengue de la OMS.

Análisis de los datos

Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS (SPSS Statistics for Windows, Version 17.0. Chicago: SPSS Inc). Se utilizaron medidas descriptivas de tendencia central y de dispersión. Para el análisis se utilizó la prueba de X ² para variables categóricas y la prueba t no pareada para variables continuas. Se consideró el nivel de significancia con valor de p <0,05.

Consideraciones éticas, financiamiento y conflictos de intereses.

El proyecto de investigación fue aprobado previamente por el Comité de Ética del Instituto de Medicina Tropical. Se respetaron las normas de buenas prácticas de investigación de Helsinki, la confidencialidad de los pacientes, el consentimiento informado del tutor y los principios de beneficencia y benevolencia. Fue financiado por el programa de PROCIENCIA I del Consejo Nacional de Ciencias y Tecnología del Paraguay con contrapartida del Instituto de Medicina Tropical. Se declara la ausencia de conflictos de intereses de los autores en todo el proceso de investigación.

Resultados

Se enrolaron 61 pacientes con antígeno NS1 positivo y se reunieron 36 (59%) en el grupo placebo y 25 (41%) en el grupo doxiciclina. La mediana de la edad fue de 17 años (rango IC1-3 = 15). Del total de pacientes, 35 (57%) eran de sexo femenino, con una relación 1,3:1. Ningún paciente presentó datos de comorbilidades. Tres (5%) casos tenían antecedentes de FD previo. En 45 (74%) pacientes se observó anticuerpos IgG e IgM negativos, en 2 (3%) IgM positiva IgG negativa, en ningún caso IgG e IgM positivas y en 3 (5%) pacientes IgG positiva e IgM negativa. No se obtuvieron datos serológicos en la primera consulta en 11 (18%) casos. Nueve (15%) pacientes presentaron por lo menos un signo de alarma. Del total de casos, 47 (77%) pacientes fueron atendidos de manera ambulatoria con diagnóstico de FD 14 (23%) requirieron ingreso hospitalario. En este último grupo, 7 presentaron signos de Sindrome de Shock por Dengue (SSD) y requirieron fluidoterapia parenteral, 3 por signos de sangrado moderados y 3 por plaquetopenia menor a 60000/mm³. La comparación de los grupos placebo y doxiciclina se observan en la tabla 1.

Los datos de laboratorio según el día de enrolamiento se visualizan en la tabla 2. Se observó en el hemograma del día 0 (n=60) que 38 (63%) pacientes presentaron leucocitos <5000/mm³, 17 (28%) hematocrito >42 y 15 (25%) plaquetas <150000/mm³; en el día 3 (n=54) 46 (85%) pacientes presentaron leucocitos <5000/mm³, 30 (56%) hematocrito>42 y 30 (56%) plaquetas <150000/mm³ y en el día 7 (n=37) 18 (49%) pacientes presentaron leucocitos <5000/mm³, 15 (41%) hematocrito>42 y 11 (30%) plaquetas <150000/mm³. En el hepatograma según el día de enrolamiento se observó que en el día 0 (n=58) 21 (36%) pacientes presentaron GOT >40 y 16 (28%) casos GPT >40; en el día 3 (n=48) 41 (85%) casos mostraron GO T>40 y 30 (62%) GPT >40; y en el día 7 (n=30) en 22 (73%) pacientes se observó GOT >40 y (77%) GPT >40.

Al comparar los grupos placebo y doxiciclina según los días de enrolamiento (tabla 3), se encontró en el día cero unas plaquetas de 170029 (DE±47483) en grupo placebo y 198875 (DE±52211) (p<0,05) en el grupo doxiciclina; en el día tres 129545 (DE±62840) en grupo placebo y 165048 (DE±51142) (p<0,05) y en el día siete 224636 (DE±124387) y en el grupo doxiciclina 234333 (DE±83337) (p>0,05). Además, al analizar el descenso de los valores de las plaquetas intragrupo, se encuentra una diferencia significativa en ambos grupos entre el día 0 y 3.

En el análisis de los niveles de citoquinas, se observa que no hay diferencias intragrupos entre el día 0 y los días 3 y 7. Al comparar los grupos placebo y doxicilina solo se encuentra una tendencia de descenso de la IL-1β en el grupo doxicilcina (tabla 4).

Discusión

La infección causada por el virus del dengue no tiene tratamiento específico actualmente. El manejo clínico consiste en medidas sintomáticas y en la administración de fluidos según el caso²⁶. Sin embargo, se ha observado que la doxiciclina podría inhibir la replicación del virus del dengue in vitro, a través de la inhibición de la proteasa viral y disminución del ingreso del virus a la célula del huésped^27,28. En este contexto, en el presente estudio investigamos la evolución clínica y los niveles de citoquinas con el uso de doxiciclina en pacientes ambulatorios con fiebre dengue.

Las características clínicas y la tasa de hospitalización del grupo de estudio en general son similares a las encontradas en investigaciones previas^6,7,8. Guilarde AO et al describen una tasa de hospitalización mayor y un mayor sangrado espontáneo en relación a este presente estudio debido probablemente al mayor número de casos con DHF²⁹. Sin embargo, en este sentido, Bhattacharjee B. et al, encontraron que el uso de doxiciclina disminuyó el sangrado y la fuga capilar³⁰. Por otro lado, en el análisis por grupos encontramos que la presentación clínica el primer día de enrolamiento en el grupo placebo y doxiciclina eran comparables, sin embargo, al revisar los perfiles de laboratorio hemos observado una menor plaquetopenia al día 0 y 3 en el grupo que recibió doxiciclina. Estas diferencias encontradas en el día 0 no se pueden atribuir al efecto de la doxiciclina, ya que es el día en el que iniciaron la medicación. La plaquetopenia que se observa en el grupo doxiciclina en el día 3 podría deberse a la diferencia que ya se muestra en el día 0 y no necesariamente al efecto de la doxiciclina. Además, al analizar el descenso de los valores de las plaquetas intragrupo, se encuentra una diferencia significativa en ambos grupos entre el día 0 y 3. En este contexto, Vikek P. et al, encuentran una diferencia significativa de los valores de plaquetas pero en los días 4 y 7 de la administración de doxiciclina³¹. En otro sentido, se encontró mayor número de leucocitos y menor valor de la enzima hepática GOT en el día 0 en el grupo doxiciclina, sin embargo, tampoco sería atribuible a la medicación.

La investigación de TM Fredeking et al mostró una reducción en la mortalidad con el uso de doxiciclina, sin embargo, no hemos registrado muertes por dengue en ninguno de los grupos y no podemos concluir que haya algún impacto de la doxiciclina³².

Varias investigaciones se han realizado acerca del papel de las citoquinas en la fiebre dengue. En trabajo de Arias J. et al se ha demostrado el aumento de los niveles de citoquinas en pacientes con fiebre dengue en sus distintas formas de presentación¹⁴. Asimismo, J. Castro et al han observado una modulación de las citoquinas proinflamatorias con el uso de doxiciclina, sin embargo, este efecto no hemos podido reproducir en nuestra investigación, a excepción de la IL-1β, en la que observamos una tendencia al descenso con el uso de doxiciclina. Tampoco se ha encontrado diferencia en los niveles de raIL-1¹³.

Si bien es un trabajo aleatorio, doble ciego, con grupo placebo, las limitaciones se presentan por el bajo número de población estudiada por la pérdida de casos a lo largo del estudio, lo cual podría influir en el análisis de los resultados.

Conclusiones

No se constató diferencias en la presentación clínica, hospitalización ni en la mortalidad entre pacientes tratados con doxiciclina comparados con placebo. Hubo una tendencia a menores niveles de IL-1β en los pacientes tratados con doxiciclina. Debe aumentarse el tamaño de la muestra para confirmar o rechazar los resultados.