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Introducción
Las infecciones fúngicas invasivas son denominadas actualmente como una de las principales causas de mortalidad por el desarrollo de infecciones en pacientes hematológicos, en su gran mayoría en los que fueron sometidos a neutropenia inducida por quimioterapia y sujetos expuestos a trasplante de progenitores hematopoyéticos1.
La invasión del tejido pulmonar frecuentemente es manifestada en pacientes inmunodeprimidos, estimando que un 90% de los que padecen de esta condición, fueron producto de administración de corticoides a grandes dosis y con antecedentes de haber percibido fármacos de tipo citotóxicos2.
El número de afectados por estas infecciones fue aumentando a lo largo de estos 20 años, debido a que la esperanza de vida ha incrementado, consecuencia de la existencia de pacientes inmunodeprimidos y al desarrollo de drogas nuevas antifúngicas e inmunosupresoras3,4.
El desarrollo de estas infecciones, son motivos de graves complicaciones a la par de obligar a que los días de hospitalización sean más extendidos, aumentando los costos de terapia médica, posponiendo la iniciación de nuevos ciclos de quimioterapia y dejando expuestos a los pacientes a niveles de toxicidad e interacciones frecuentes por la utilización de antifúngicos, tiene un impacto considerable sobre en el pronóstico de la enfermedad base5,6.
La detección de los síntomas de esta es aun inexacta, por lo que es necesario reconocer y explorar las distintas herramientas para llegar por lo menos a un diagnóstico precoz7.
El aspergillus es un hongo filamentoso que se encuentra distribuido en el medio ambiente, las especies involucradas en las infecciones en un 85% son la de tipo niger, terreus y otros8,9.
Las formas de presentación clínica incluyen la infección crónica en forma de la aspergilosis cavitaria crónica, aspergiloma, fibrosis crónica, la invasiva pulmonar, subaguda y la presentación traqueo bronquial10.
La forma de presentación más grave es la pulmonar invasiva, relacionada a alta tasa de mortalidad en los pacientes inmunosuprimidos, el principal agente causal es el aspergillus fumigatus. La tasa de mortalidad oscila entre el 35 a 85% en la población vulnerable, como el inmunocompromiso, el tipo de quimioterápico utilizado y la forma de presentación clínica11,12.
El mecanismo de contagio principal es por inhalación de las esporas, dispersas en el medio ambiente, de ahí la importancia de la bioseguridad sobre todo en los pacientes con el sistema inmunitario comprometido13.
Dentro de los factores de riesgo para la afección de aspergilosis en la variedad invasiva se destacan: el inmunocompromiso primario, la presencia de SIDA, el desarrollo de neutropenia profunda y prolongada, enfermedades hemato oncológicas, alcoholismo, hepatopatías y el tratamiento activo con inmunosupresores14,15.
Los pacientes neutropénicos tienen un riesgo de 2% de contraer aspergilosis en las primeras 3 semanas de tratamiento y aumenta al 5% en las etapas siguientes. Las manifestaciones clínicas son solapadas en el paciente con imnunocompromiso entre los síntomas se presenta tos, en ocasiones expectoración y disnea16.
Dentro de los métodos diagnósticos ante la sospecha de aspergilosis se encuentran el antígeno galactomanano, en la radiografía de tórax se observan infiltrados en bases, presencia de cavidades y signos inespecíficos, en la tomografía de tórax se pueden observar nódulos rodeados de un halo, lesiones muy sugerentes de este tipo de infecciones, el diagnóstico definitivo se realiza a través de los cultivos positivos en las muestras de tejido pulmonar17,18.
Debido a la dificultad en el diagnóstico definitivo se establecieron criterios diagnósticos y se clasificaron en infección probada, probable o posible. Los criterios diagnósticos son: a) neutropenia reciente menor a 500 neutrófilos absolutos, uso prolongado de corticoides, trasplante de medula ósea, tratamiento con inmunosupresores b) presentación clínica + imagen radiológica c) diagnostico histológica o microbiológica19.
El tratamiento se debe realizar lo más precoz posible, y mantenerlo hasta la desaparición clínica, microbiológica y radiológica. De forma clásica se ha utilizado la anfotericina B, pero en estudios se ha observado que aumenta la mortalidad por su alta toxicidad renal, el fármaco de elección actualmente es el voriconazol20.
Materiales y Métodos
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Pacientes con patologías hemato oncológicas con diagnóstico de aspergilosis pulmonar, internados en el servicio de clínica medica del Hospital Central en el Instituto de Previsión Social del año 2016 a 2018.
Para la selección de los casos se procedió a la revisión de las epicrisis registrando a todos los pacientes con el diagnóstico de egreso de aspergilosis pulmonar, con el registro de los mismos se procedió a la búsqueda de las variables de interés a través del registro informático de la ficha clínica de cada paciente almacenados en el Sistema Hospitalario Integrado SIH.
Como fuente de recolección de los datos se utilizó las epicrisis para la elaboración de la lista de casos con la patología de interés, con los registros de los pacientes se accedió a las fichas clínicas electrónicas almacenadas en el sistema integrado hospitalario SIH, recabando las variables propuestas en este estudio.
Para la recolección de datos se utilizó una ficha de datos confeccionada en base a los objetivos propuestos con las variables de interés (Anexo 1), edad, sexo, diagnostico hemato oncológico, fase de tratamiento quimioterápico, grados de neutropenia, métodos diagnósticos utilizados, cultivos, tratamiento, evolución clínica.
Para la recolección de los datos se solicitó autorización al jefe de servicio de clínica médica (Anexo 2), se revisaron la epicrisis correspondiente a los años 2016 a 2018 y se elaboró a partir de ellas una lista con los casos de interés, con los registros de los pacientes se accedió a la ficha clínica de los pacientes que fueron internados en el servicio de clínica médica a través del sistema integrado SIH.
Los datos fueron procesados en Excel 2010 y presentados en gráficos en forma descriptiva utilizando frecuencias, porcentajes, promedios y desvío estándar.
En todo momento se mantuvo la confidencialidad de los datos por parte del investigador. El protocolo de estudio fue previamente aprobado por el equipo de tutores temáticos de Educación Médica y Dirección de Posgrado. Se contó con la autorización del Jefe del Servicio de Clínica Médica. Además, fue aprobado por los tutores metodológicos; y por el Comité de Ética
Resultados
Se incluyó a un total de 55 pacientes con diagnóstico aspergilosis pulmonar, con una edad promedio de 57,2±19,5 años. El 36,3% con edades comprendidas entre 40 a 59 años. El 52,8% fue de sexo femenino (Tabla 1)
De las comorbilidades el 56,3% presentó hipertensión arterial (Tabla 2). De los pacientes con aspergilosis el 27,2% fue linfoma no Hodking (Grafico 1).
De los pacientes en tratamiento quimioterápico el 34,5% se encontraba en fase de mantenimiento al momento del diagnóstico de aspergilosis pulmonar (Gráfico 2).
Tabla 1. Datos demográficos de pacientes con diagnóstico de aspergilosis pulmonar. Servicio de clínica médica. Instituto de Previsión Social - Hospital Central. Año 2016 - 2018. N=55
| Datos demográficos | N= 55 | % |
|---|---|---|
| Edad agrupada | ||
| 20 - 39 años | 11 | 20 |
| 40 - 49 años | 20 | 36,3 |
| 60 - 79 años | 17 | 30,9 |
| 80 - 89 años | 5 | 9 |
| > 90 años | 2 | 4,1 |
| Sexo | ||
| Femenino | 29 | 52,8 |
| Masculino | 26 | 47,2 |
Tabla 2. Comorbilidades de pacientes con diagnóstico de aspergilosis pulmonar. Servicio de clínica médica. Instituto de Previsión Social - Hospital Central. Año 2016 - 2018.
| Comorbilidad | N= 55 | % |
|---|---|---|
| Hipertensión | 31 | 56,3% |
| Diabetes | 10 | 18,1% |
| EPOC | 12 | 21,8% |
| Cardiopatía | 14 | 25,4% |
Gráfico 1. Diagnóstico hemato oncológico de pacientes con diagnóstico de aspergilosis pulmonar. Servicio de clínica médica. Instituto de Previsión Social - Hospital Central. Año 2016 - 2018. N= 55
Gráfico 2. Fase de tratamiento quimioterápico de pacientes con diagnóstico de aspergilosis pulmonar. Servicio de clínica médica. Instituto de Previsión Social - Hospital Central. Año 2016 - 2018. N= 55
En cuanto al grado de neutropenia el 34,7% presentó neutropenia severa con valores menores a 200 neutrófilos absolutos (Gráfico 3).
Gráfico 3. Grado de neutropenia de pacientes con diagnóstico de aspergilosis pulmonar. Servicio de clínica médica. Instituto de Previsión Social - Hospital Central. Año 2016 - 2018. N= 55
El 83,6% fue diagnosticado a traves de la TACAR y galactomanano y el 16,4% por medio de TACAR solamente.
El tiempo de inicio de síntomas hasta el momento de diagnóstico el promedio de días fue de 12,4± 4,7 días. De los casos el 38,1% presentó esputo con aislamiento positivo.
Del tratamiento antifúngicos el 78,2% recibió anfotericina B y 21,8% voriconazol.
En cuanto a la evolución clínica el 50,9% fue dado de alta, 23,6% correspondió a óbito y 25,4% requirieron de UTI.
Discusión
En este estudio se incluyó a un total de 55 pacientes con diagnóstico aspergilosis pulmonar, con una edad promedio de 57,2± 19,5 años. El 36,3% con edades comprendidas entre 40 a 59 años. 52,8% fue de sexo femenino. Según el estudio publicado por Basseti et al.4, la aspergilosis en los pacientes hematoncológicos se presentó en pacientes con una edad promedio de 52,5 años, edad ligeramente inferior a la población estudiada.
Entre los pacientes con aspergilosis pulmonar la enfermedad crónica prevalente fue en el 56,3% presentó hipertensión arterial. Al igual que el estudio realizado por Stull et al.8, los pacientes en su mayoría presentaron hipertensión arterial en un 49,5%, seguido de diabetes mellitus en 20,1% de los casos, cifras similares a las encontradas en nuestro estudio.
De los pacientes con aspergilosis el 27,2% fue linfoma no Hodking. Según el estudio realizado por Chatelon et al.13, entre los pacientes con infecciones oportunistas como la aspergilosis pulmonar la enfermedad hermatooncologics prevalente fue leucemia mieloide aguda en el 45,6%, estas cifras difieren de las encontradas en nuestro estudio, en donde la enfermedad prevalente fue el linfoma no Hodking.
De los pacientes en tratamiento quimioterápico el 34,5% se encontraba en fase de mantenimiento al momento del diagnóstico de aspergilosis pulmonar. De ellos el grado de neutropenia el 34,7% presentó neutropenia severa con valores menores a 200 neutrófilos absolutos. Según el estudio publicado por Lahmer et al.16, los pacientes con infecciones oportunistas se encontraban en tratamiento en fase de inducción en el 45,0% estas cifras difieren de las encontradas en nuestro estudio, en donde la infección fue prevalente en la etapa de mantenimiento.
En cuanto a los metodos diagnósticos el 83,6% fue diagnosticado a traves de la TACAR y galactomanano. Al igual que el estudio realizado por Heng et al.17, el metodo diagnostico auxiliar mas utilizado fue la combinancion de tomografia axial computarizada, galactomanano y cultivo en en el 89,0% estas cifras fueron similares a las encontradas en nuestro estudio con la diferencia de haber obtenido menor proporcion de aislamientos en cultivos.
El tiempo de inicio de síntomas hasta el momento de diagnóstico el promedio de días fue de 12,4± 4,7 días. De los casos el 38,1% presentó esputo con aislamiento positivo. Según el estudio publicado por Rozaliyani et al.15, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico fue de 10 días, tiempo menor a los encontrados en nuestro estudio, y en el 67,8% los cultivos fueron positivos.
Del tratamiento antifúngicos el 78,2% recibió anfotericina B y 21,8% voriconazol. A diferencia del estudio realizado por Delsuc at al.19, el tratamiento de elección fue voriconazol en el 86,7% de los pacientes, estas diferencias podrían deberse a la falta disponibilidad de la droga de elección.
Conclusión
La edad promedio de los pacientes con diagnóstico aspergilosis pulmonar fue de 57,2 años. De los cuales un tercio presentó edades comprendidas entre 40 a 59 años. Predominó el sexo femenino.
De las comorbilidades la mitad de los pacientes presentó hipertensión arterial.
En cuanto al diagnóstico hematoncológico un tercio fue linfoma no Hodking.
De los pacientes en tratamiento quimioterápico en su mayoría se encontraba en fase de mantenimiento al momento del diagnóstico de aspergilosis pulmonar.
En cuanto al grado de neutropenia el casi la mitad presentó neutropenia severa con valores menores a 200 neutrófilos absolutos.
Dos tercios de los casos fueron diagnosticados a traves de tomografia axial computarizada ampliada y galactomanano.
El promedio de días para el diagnóstico desde el inicio de los síntomas fue de 12,4± 4,7 días. De los casos un tercio presentó esputo con aislamiento positivo.
Del tratamiento antifúngicos dos tercios recibió anfotericina B.
En relación a la evolución clínica de la enfermedad, la mitad de los pacientes fueron dado de alta médica.
