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INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida de la comunidad (NAC) constituye una de las principales amenazas y la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo, tanto en adultos como en niños1. La incidencia anual de NAC es de 3 a 5 casos por 1000, especialmente en los adultos >65 años en quienes la tasa de incidencia es 10 veces mayor2,3,4. La mortalidad por NAC es variable y en general muy elevada en pacientes con NAC grave. En pacientes ambulatorios es <3% y de alrededor del 5-10% en pacientes hospitalizados que no requieren atención en la UCI, incrementándose a 25% en los pacientes intubados, y casi el 50% en pacientes de la UCI que requieren vasopresores5,6.
Una de las principales causas del alto impacto de la neumonía en la morbilidad y la mortalidad constituyen las infecciones con bacterias resistentes a múltiples medicamentos y, entre ellas, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) juega una regla relevante tanto en la NAC como en las neumonías asociadas a asistencia respiratoria mecánica7.
Las comorbilidades se asocian con un incremento de la morbilidad, mortalidad y costos. Hace más de una década, estudios basados en los estándares de calidad propuestos por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y documentados en una guía basada en la evidencia científica, ya definían que los factores de riesgo de las NAC son múltiples8. Varios estudios han demostrado las diferentes comorbilidades, como los desórdenes neurovegetativos, enfermedades cardiovasculares, la enfermedad pulmonar crónica, cánceres, infección por el VIH y la desnutrición, que incrementan la morbilidad y mortalidad9-15.
En nuestro país, tenemos pocos estudios tanto de la etiología como de los factores de riesgo en la NAC, así como también factores de riesgo asociados a severidad de la enfermedad. Es así, que el objetivo del presente estudio, fue determinar las características clínicas, la evolución y los factores asociados a severidad en la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes hospitalizados en la III Cátedra de Clínica, durante el periodo comprendido desde enero de 2013 a julio 2015.
MATERIALES Y MÉTODOS
Criterios de Inclusión
Pacientes >15 con Neumonía Adquirida de la Comunidad con síntomas, semiología y radiografía compatibles, hospitalizados en la III Cátedra del Hospital de Clínicas, durante el periodo junio de 2013 a diciembre de 2015.
Criterios de Exclusión
Pacientes >15 con Neumonía adquiridas durante su hospitalización en la III Cátedra del Hospital de Clínicas, durante el periodo junio de 2013 a diciembre de 2015.
Pacientes >15 con sospecha de NAC, que no cuenta con radiología compatible.
Muestreo
No probabilístico, de casos consecutivos, por conveniencia. Se revisaron las 70 historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de NAC al egreso durante el periodo comprendido entre junio de2013 a diciembre de 2015.
Definición operacional
NAC: todo paciente con síntomas (fiebre, tos con expectoración muco-purulenta, dolor de puntada de costado y/o dificultad respiratoria), semiología y radiología compatible (infiltrados uni o bilateral, consolidación uni o bilateral y/o presencia de derrame pleural uni o bilateral).
NAC GRAVE: paciente con NAC bilateral o con derrame pleural
NAC NO GRAVE: paciente con NAC con neumonía lobar unilateral.
Instrumentos
Base de datos obtenidos de los expedientes clínicos de pacientes con NAC hospitalizados en la III Cátedra de Clínica Médica del Hospital de Clínicas, durante el periodo junio de 2013 a diciembre de 2015.
Asuntos Estadísticos
Tamaño de la muestra
El número total de pacientes con NAC, que se han hospitalizado en la III Cátedra de Clínica Médica del Hospital de Clínicas, durante el periodo junio de 2013 a diciembre de 2015, que cumplieron los criterios de inclusión.
Análisis de datos
Para el análisis de potenciales asociados se consideró:
Las variables independientes: sexo, edad, patología de base, óbitos.
Las variables dependientes: casos de NAC con clínica y radiología compatible.
Se utilizó la estadística analítica, utilizando la tabla 2X2 y la prueba de chi cuadrado. Se determinó la razón de productos cruzados (odds ratio) y el valor de la p. Se consideró el nivel de significancia de 0,05.
RESULTADOS
Durante los años 2013 - 2015, ingresaron a la III Cátedra de Clínica Médica, 70 pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC). La edad media de los pacientes fue de 59 ± 18,1 años y sin diferencias en relación al sexo (Tabla 1).
El 63% (44/70) de los pacientes presentaron Neumonía unilateral y el 16% (11/70) presentaron derrame pleural (Tabla 2). El 81,8% (36/44) de las neumonías unilaterales estaban localizadas en la base derecha (Tabla 3).
El 98.5% (69/70) de los pacientes con NAC presentaron 1 o más factores de riesgo. En la Tabla 4, se observan las patologías de base identificadas en los pacientes con NAC, donde la Hipertensión arterial fue la patología más frecuente 64.3% (45/70).
En la Tabla 5, se observa que la presencia de diabetes (46,2%), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (15,4%), Enfermedad renal (19,2%), Leucosis/Linforma (15,4%), Obesidad (11,5%), Asma (11.5%), Neutropenia (7,7%) y etilismo (7,7%) fueron más frecuentes en las NAC bilaterales y la cardiopatía dilatada (25%), dislipidemia (11,4%), tabaquismo y anemia (9,1%) fueron más frecuentes en las NAC unilateral, sin embargo, estos datos no fueron significantes.
Tabla 5: Patologías de base identificadas en pacientes con NAC bilateral y unilateral. III CM - HC - FCM 2013 - 2015
El 48.5% (34/70) de los pacientes presentaron NAC grave (Neumonía bilateral con o sin derrame y Neumonía unilateral con derrame) y el 51.4% (36/70) presentaron NAC no grave (Neumonía unilateral sin derrame). No se observó diferencias significativas en relación a la edad, en los pacientes con NAC grave y los pacientes con NAC no grave (58,2±17.8 y 59.7±17.7, respectivamente), tampoco se observó diferencias en relación al sexo (Tabla 6).
Tabla 6: Datos demográficos de los pacientes con NAC grave y no grave. III CM - HC - FCM 2013 - 2015
Las neumonías graves (bilateral con o sin derrame y unilateral con derrame), fueron más frecuentes en los pacientes con diabetes, enfermedad renal, obesidad y asma, siendo esta frecuencia significativa en los pacientes con diabetes, quienes tienen un riesgo de 3 veces más (Tabla 7).
Tabla 7: Patologías de base identificadas en pacientes con NAC grave y no grave. III CM - HC - FCM 2013 - 2015
En el 77.1% (54/70) de los pacientes se tomaron muestras de cultivo, de estas 11,1% (6/54) fueron positivas (Figura 1); el 77,7% (42/54) de las muestras biológicas obtenidas para cultivo fueron de sangre, el 16,6% (9/54) de esputo y 5,6% (3/54) de líquido pleural.
Figura 1: Pacientes con Neumonía en quienes se tomó muestras de cultivo. III CM - HC - FCM 2013 - 2015. N=54
Los Gram negativos fueron los microorganismos aislados con mayor frecuencia, como se observa en la Tabla 9. En sangre fueron aislados todos los microorganismos, con excepción de un paciente en quien se aisló en líquido pleural (A. baumanii). K. pneumoniae se aisló tanto en hemocultivo como en esputo.
La mortalidad global fue de 2.85% (2/70), los demás pacientes presentaron buena evolución y alta una vez concluido el tratamiento. La mortalidad fue superior pero no significativa en los pacientes ≥75 años (7,7%) (Tabla 10).
DISCUSIÓN
Con el presente estudio se evaluó las patologías de base asociados con la NAC Grave. La edad media de los pacientes incluidos fue de 59 ±18,1; no observándose diferencias en cuanto a la edad en los pacientes con NAC grave y NAC no grave. Asimismo, no se observó diferencias en cuanto al sexo. Las NAC unilaterales fueron más frecuentes y no hubo diferencias en cuanto a la frecuencia de NAC graves y no graves.
Si bien se realizaron cultivos, para la detección del microorganismo causante, en más de la mitad de los casos de NAC, el retorno bacteriológico se obtuvo en menos del 15% de los casos. Otros estudios como el EPIC (Etiology of the pneumonia in the community) permitieron la identificación del microrganismo causante en el 38% de los pacientes16. En China, los microrganismos más frecuentemente aislados como causantes de las NAC, fueron Mycoplasma pneumoniae y Streptococcus pneumoniae, siendo otros patógenos comunes Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, and Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosayAcinetobacter baumanniifueron poco frecuentes17,18,19,20. En el presente estudio, fueron más frecuentes los Gram negativos y entre ellos, Klebsiella pneumoniae, A. iwofi, A. baumaniy E. coli. Una limitante del presente estudio es que no se realizaron pruebas laboratoriales para la identificación de M. pneumoniae y virus respiratorios, sin embargo, la clínica, el laboratorio y la respuesta al antimicrobiano fueron compatibles con NAC de etiología bacteriana.
Varios factores han sido asociados para la ocurrencia de la NAC, como ser la edad, el tabaquismo, la exposición ambiental, la malnutrición, NAC previa, EPOC, asma, higiene bucal inadecuada, terapia inmunosupresora, esteroides orales y el tratamiento con drogas anti-ácidas20. En el mismo sentido, el grupo de estudio EPIVAC ha reportado los factores de riesgo para la NAC en adultos europeos, entre los cuales se encuentran el tabaquismo, el abuso del alcohol, las enfermedades crónicas respiratorias o cardiovasculares, la epilepsia, la demencia, la disfagia, VIH, enfermedad renal y hepática17.
Si bien, varios factores de riesgo fueron observados en nuestra población de estudio, siendo los más frecuentes la Hipertensión arterial, la Insuficiencia congestiva global, la diabetes, la enfermedad renal, el EPOC y la cardiopatía dilatada, no se observó asociación de otros factores con la gravedad de la enfermedad, con excepción de la diabetes, demostrándose que en aquellos pacientes que presentaban la mencionada patología tuvieron un riesgo de 3 veces más de desarrollar una NAC grave. La falta de asociación de los demás factores de riesgo podría deberse al número limitado de pacientes incluidos.
Varios estudios han demostrado que la diabetes, principalmente aquella de ≥ 10 años, así como el control inadecuado de la glucemia estaban asociadas con un mayor riesgo de hospitalización por neumonía13,17,21,22,23,24.
Varios estudios han demostrado que la mortalidad por NAC se incrementa con la edad del paciente, así Hedlund J y col mostraron una mortalidad que varío según grupo etario; en los grupos de edad de 15 - 44 años, 45 a 64 años, 65 a 74 años y en ≥75 años la mortalidad fue de 1,4%; 3,3%; 6,9% y 9,3%; respectivamente (23). El presente estudio registró una mortalidad global de 2.8% y al analizar la mortalidad por grupo etario, se observó que la mortalidad fue superior en pacientes ≥75 años, sin embargo, la misma no fue significativa.
CONCLUSIÓN
Las patologías de base más frecuentemente identificadas en los pacientes con NAC fueron la Hipertensión arterial, la Insuficiencia Cardíaca Congestiva Global y la diabetes. Solo aquellos pacientes con diabetes presentaron NAC severa con un riego significativamente superior a aquellos que no presentaron esta patología. El retorno bacteriológico fue muy bajo, se observó un predominio de microorganismos Gram negativos. La mayoría de los pacientes recibió cefalosporinas de 3era generación sola o asociada con buena evolución. Se observó una baja mortalidad.
