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INTRODUCCIÓN
Las infecciones contraídas en las instituciones de atención de salud están entre las principales causas de defunción y morbilidad en pacientes hospitalizados, por lo que representan una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pública1,2. La neumonía asociada con ventilación mecánica (NAVM) en adultos es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de terapia intensiva y contribuye de forma importante a la mortalidad3.
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) se define como la infección del tejido pulmonar que ocurre posterior a 48 horas de la intubación orotraqueal. Es una complicación que ocurre en 20-25% de los pacientes que están en ventilación mecánica (VM) por más de 48 horas4,5. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de NAVM es la duración de la VM6.
Los desafíos para la prevención y de IAAS aumentan en una unidad de terapia intensiva, debido a la variedad de microorganismos, muchas veces multirresistentes, implicando en el uso de antimicrobianos de amplio espectro y los procedimientos invasivos para diagnosticar o posibilitar la cura del paciente.
Las medidas de prevención incluyen higiene de manos, uso de guantes para el manejo de secreciones respiratorias, evaluación diaria de la capacidad de un paciente de dejar la ventilación asistida y/o minimizarla duración de la ventilación y, si es posible, usar ventilación no invasiva, elevación de la cabecera de la cama (a menos que esté contraindicado), evitar la extubación o reintubación no programadas, uso de intubación orotraqueal, aseo oralperiódico con una solución antiséptica, limpieza y desinfección del equipo respiratorio7.
En relación a costo, Vega ME y col. en el Hospital Nacional de Itaguá y Villafañe M y col., en el Hospital de Clínicas de Asunción, demostraron un alto costo de las IAAS para los sistemas sanitarios, que oscilaba entre US$ 8.727 a US$ 13.928 de una neumonía asociada a ventilación mecánica utilizando los tres indicadores estancia hospitalaria, antimicrobianos y cultivos8.
El indicador de Referencia de Chile en el año 2015, reporta una tasa de NAVM de 14, 8, mientras que en el año 2016 una tasa de 13,3 /1000 días de VM9.
Actualmente se cuenta con un programa de prevención y control de IAAS la vigilancia y control de IAAS se implementa en varias instituciones públicas, donde la capacitación y la voluntad política son esenciales; el éxito de estas intervenciones requiere de la participación de un equipo multidisciplinario. Se ha observado también que las instituciones que cuentan con personal calificado para el desarrollo de las actividades, tropezaron con otras dificultades como infraestructura inadecuada, falta de cultura de prevención de IIH, remoción de personal que recibió capacitación específica en IIH, provisión discontinua de insumos necesarios para las actividades propias del comité10.
Por la importancia que tiene la vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia el presente estudio se realizó en el Hospital de Clínicas, hospital universitario y centro formador de recursos humanos en salud en pregrado y posgrado, dependiente de la Universidad Nacional de Asunción.
El objetivo del estudio fue determinar la incidencia, los microorganismos aislados y la letalidad en las neumonías asociada a Ventilación mecánica (NAVM), en el periodo 2015 - 2016
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio: Estudio descriptivo con componente analítico, retrospectivo con enfoque cuantitativo.
Población de estudio: Pacientes mayores de 15 años, que reunían los criterios de casos de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA), del hospital de Clínicas en los años 2015-2016.
Definiciones: se utilizó las definiciones del MSP y BS para NAVM: infección que se presenta en un paciente con ventilación mecánica que se utilizó en el plazo de 48 horas antes del inicio de la infección, se consideró a aquel paciente con cuadro clínico de neumonía y presencia de infiltrado nuevo o progresivo y persistente, consolidación y cavitación11,12.
Obtención de datos: Los datos se obtuvieron de las planillas de recolección de información de la vigilancia activa y selectiva realizada en la UCIA. Se utilizó planilla de denominadores, ficha de caso, planilla mensual, con definiciones estandarizadas del Programa Nacional de Control de Infecciones y de Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Análisis estadísticos: se analizó las variables independientes al sexo, edad y patología de base; y como variables dependientes los óbitos por NAVM. Para describir variables categóricas se utilizó frecuencias y porcentajes, para las cuantitativas se empleó medias, desviación estándar y rangos, según corresponda. Para el contraste de proporciones de utilizó la prueba de chi cuadrado, determinándose además el riesgo relativo y el valor de la p. Se consideró como significativo una p <0,05. La tasa de infecciones asociada a dispositivo fue calculada en base alnúmero de infecciones asociada a dispositivo/ Nº de días-dispositivo x 1.000
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio 877 pacientes ingresaron a la UCIA y requirieron Asistencia Respiratoria Mecánica 809 (92.2%). En ese periodo en 72 pacientes presentaron NAVM, con un tiempo de exposición al dispositivo de 4293 días, lo cual corresponde a una tasa de 16,7 por 1000. En ese periodo la tasa de incidencia fue menor en el año 2016 (Tabla 1).
Tabla 1: Tasa de incidencia de Neumonía asociada a la Ventilación (NAV) UCIA
| Año | N° de Casos de NAVM | Días de exposición a VM | Pacientes expuestos | Tasa x 1000 | Tasa por x 100 |
| 2015 | 34 | 1969 | 350 | 17,2 | 9,7 |
| 2016 | 38 | 2324 | 459 | 16,3 | 8,2 |
| TOTAL | 72 | 4293 | 809 | 16,7 | 8,9 |
En la Tabla 2, se observan las características demográficas y motivo de ingreso de los pacientes que desarrollaron NAVM. No se observó diferencias significativas en cuanto a la media de las edades en ambos grupos. La cirugía mayor constituyo la causa más frecuente de hospitalización en ambos grupos.
Tabla 2: Características demográficas y motivo de ingreso de los pacientes hospitalizados en UCIA
| Características de los pacientes | NAVM N (%) | No - NAVMN (%) |
|---|---|---|
| Edad (media en años ± DS) | 48,9±17,7 | 49,7±17,7 |
| Sexo (masculino) (%) | 40 (55,5%) | 432 (58,6%) |
| Diagnóstico al ingreso | ||
| Choque séptico/sepsis grave | 23 (31,9%) | 133 (18,0%) |
| Enfermedades crónicas | 5 (13,8%) | 11 (1,4%) |
| Cirugía mayor | 32 (43,1%) | 506 (68,5%) |
| Otros | 12 (11,1%) | 89 (12,1%) |
NAVM, fueron aislados 113 microorganismos, siendo los más frecuentemente encontrados A. baumannii complex en el 30% (35/113), P. aeruginosa en el 29% (33/113) y K. pneumoniae en el 23% (26/113) de los casos (Gráfico 1).
En la Tabla 3, se observan los mecanismos de resistencia de los microorganismos aislados. El 60% (21/35) de los Acinetobacter spp aislados presentaban mecanismo de resistencia de impermeabilidad, el 57% de P. aeruginosa fueron multirresistentes, el 38% (10/26) de las K. pneumoniae fueron mutiresistentes (productores de Betalactamasa de espectro extendido (BLEE), el 60% de S. aureus fueron Meticilino Resistentes, el 33% de E. cloacae fueron BLEE y el 50% de E. coli fueron BLEE.
Tabla 3: Microorganismos multirresistentes en las NAVM UCIA
| Microorganismos | Mecanismo de resistencia | Nº | % |
|---|---|---|---|
| A. baumannii complex MR | Impermeabilidad | 21/35 | 60% |
| A. baumannii complexMR | Probable Productora de Carbapenemasa | 11/35 | 31% |
| P. aeruginosa MR | Impermeabilidad | 19/33 | 57% |
| P. aeruginosa MR | Probable Productora de Carbapenemasa | 10/33 | 30% |
| K. pneumoniae | BLEE | 10/26 | 38% |
| K. pneumoniae | Probable Productora de Carbapenemasa | 5/26 | 19% |
| S. aureus | Meticilino Resistente MR | 3/5 | 60% |
| E. cloacae | BLEE | 1/3 | 33% |
| E. cloacae | Probable Productora de Carbapenemasa | 1/3 | 33% |
| E.coli | BLEE | 1/2 | 50% |
La mortalidad por NAVM fue de 4,4% y la letalidad de 50%. Al comparar la letalidad en aquellos pacientes que desarrollaron NAVM y aquellos que no desarrollaron, se observa que la misma fue significativamente superior en los pacientes que desarrollaron NAVM (50% vs 31,5%, p<0,0002; OR=2,5 (1,5 - 4,1). Asimismo, la mortalidad asociada a NAVM fue significativamente superior en los grupos etarios de 50 a 59 y ≥60 años (Tabla 4) y en aquellos pacientes choque séptico/sepsis grave o patologías crónicas (Tabla 5).
Tabla 4: Mortalidad en pacientes hospitalizados en UCIA con NAVM según grupo de edad. 2015 - 2016
*p<0,0002; OR=2,5 (1,5 - 4,1)
**p<0,03, OR=2,6 (1,9 - 6,5)
DISCUSIÓN
En el presente estudio reporta la tasa de incidencia de la NAVM durante los años 2015 y 2016, 17,2 y 16,3 por 1000 días de Ventilación Mecánica, las cuales son elevadas al compararlas al indicador de referencia en Chile para el mismo periodo; 14, 8 y 13,3 por 1000 días de VM, respectivamente (8. En relación a las características de los pacientes que desarrollaron NAVM y los que no la desarrollaron no se observó diferencias en relación a la edad y el sexo.
La frecuencia de microorganismos aislados en la NAVM varía en las diversas publicaciones. En nuestro estudio predominaron A. baumanii, P. aeruginosa y K. pneumoniae y entre estos los microorganismos multirresistentes. Asimismo, Iribarren y col, reportaron que los microorganismos más frecuentes en neumonía precoz y tardía fueron A. baumanniiyP. aeruginosa11. Por otro lado, Castro Consuegra y col, reportan que los gérmenes Gram negativos fueron los más frecuentemente asilados, donde las Enterobacterias yAcinetobacter sspfueron aisladas en un 57.4 % y 19.2% respectivamente, seguidos porPseudomona aeruginosacon 17.2%12.
Houard M. y col., reportaron la etiología polimicrobiana de la NAVM en el 19% (76/410) de los casos y el aislamiento de microorganimosmultiresistentes en el 46% (189/410) de los pacientes con NAVM.
Iribarren y col, evaluaron la asociación entre factores de riesgo del paciente y las prácticas clínicas para variables cuantitativas y encontraron una asociación significativa entre el puntaje APACHE al momento del diagnóstico de neumonía y la mortalidad (p: 0,04). El valor crítico de APACHE fue de 22. Para las otras variables no se identificó una asociación estadística11.
Nuestro estudio mostró una mortalidad por NAVM de 4,4% y una letalidad de 50%. Esta última es mucho más elevada a la reportado en otros estudios, Iribarren y col reportan una tasa de letalidad de 25,4% y una la tasa de mortalidad de 2,4%.En el presente estudio reportamos una letalidad significativamente más elevada en aquellos pacientes que desarrollaron NAVM. Asimismo, la mortalidad fue significativamente superior los pacientes > 50 años y en aquellos pacientes choque séptico/sepsis grave o patologías crónicas.
CONCLUSIÓN
La tasa de incidencia de NAVM fue elevada, siendo los microorganismos más frecuentemente aislados los bacilos Gram negativos, con predominio el A. baumannii complex, P. aeruginosa y K. pneumonaie, los cuales presentaron una elevada multirresistencia. Se observó una letalidad elevada, la cual estuvo asociada a allá edad >50 años, los cuadros de choque séptico y enfermedades crónicas.
