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Revista del Instituto de Medicina Tropical

Print version ISSN 1996-3696

Rev. Inst. Med. Trop. vol.13 no.1 Asunción June 2018

https://doi.org/10.18004/imt/201813124-31 

ARTÍCULO ORIGINAL

Impacto de las Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica en la Mortalidad en una Unidad de Cuidados Intensivos Adultos

Impact of Pneumonias Associated with Mechanical Ventilation in Mortality in an Adult Intensive Care Unit

Zunilda Garay1 

Arminda Vera1 

Nora Pitta1 

Hugo Bianco1 

Carlos Ayala1 

Patricia Almada1 

Celia Martínez de Cuellar1 

1 Universidad Nacional de Asunción. Facultad de Ciencias Médicas. Hospital de Clínicas. San Lorenzo-Paraguay


RESUMEN

Introducción:

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM)representa la infección hospitalaria más frecuente, asociándose con una elevada tasa de mortalidad, morbilidad y costos. El objetivo del estudio fue determinar la incidencia, los microorganismos aislados y la mortalidad en pacientes que presentaron neumonía asociada a Ventilación mecánica (NAVM).

Métodos:

Estudio descriptivo, retrospectivo con enfoque cuantitativo de pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA), del hospital de Clínicas en los años 2015-2016. Fueron incluidos todos los pacientes con criterios de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM). Los datos se obtuvieron de la vigilancia activa y selectiva.

Resultados:

Durante el periodo de estudio 877 pacientes ingresaron a la UCIA y requirieron Asistencia Respiratoria Mecánica 809 (92.2%). La tasa de incidencia de NAVM fue de 16,7/ 1.000 días de Ventilación Mecánica. Los microorganismos más frecuentes aislados en NAVM, fueron A. baumannii complex 30% (35/113), P. aeruginosa 29% (33/113) y K. pneumoniae 23% (15/113). El 91% (32/35) de Acinetobacter spp, el 87% (29/33) de P. aeruginosa y el 58% (15/26) de las K. pneumoniae fueron multirresistentes. La mortalidad fue significativamente más elevada en los pacientes que desarrollaron NACM (52,3% vs 31,3%, p<0,0002; OR=2,5 (1,5 - 4,1).

Conclusiones:

La tasa de incidencia de NAVM fue elevada. Los microorganismos causantes de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica fueron los bacilos Gram negativos, con una elevada frecuencia de gérmenes multi-resistentes. La mortalidad asociada a NAVM fue significativamente superior que en aquellos pacientes que no desarrollaron NAVM.

Palabras claves: neumonía asociada a ventilación mecánica; microorganismos multiresistentes

ABSTRACT

Introduction:

Pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP) represents the most common hospital infection, associated with a high mortality, morbidity and costs. The objective of the study was to determine the incidence, isolated microorganisms and the mortality in pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP).

Methods:

A descriptive with analytical component, retrospective study with a quantitative approach of patients admitted to the Adult Intensive Care Unit (AICU) of the Hospital de Clínicas in the years 2015-2016. All patients were included with criteria of pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP). The data was obtained from active and selective surveillance.

Results:

During the study period, 877 patients were admitted at the AICU, of which 809 patients required 809 (92,2%) Mechanical Respiratory Assistance. The VAP was 16,7 / 1,000 days of Mechanical Ventilation. The most frequent microorganisms isolated were A. baumannii complex 30% (35/113),P. aeruginosa 29% (33/113) and K. pneumoniae 23% (15/113), and 91% (32/35) of Acinetobacter spp, 87% (29/33) of P. aeruginosa and 58% (15/26) of K. pneumoniae were multiresistant. The mortality was significantly higher in the patients with NAVM (52,3% vs 31,3%) (p<0,0002; OR=2,5 (1,5 - 4,1).

Conclusions:

The incidence rate of VAP was high. The Gram-negative bacilli were the most frequent microorganisms isolated. The study determined a high frequency of multi-resistant microorganism. The mortality associated with VAP was significantly higher than in those patients who did not develop VAP.

Keywords: Ventilator associated Pneumonia; multi - resistant microorganism.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones contraídas en las instituciones de atención de salud están entre las principales causas de defunción y morbilidad en pacientes hospitalizados, por lo que representan una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pública1,2. La neumonía asociada con ventilación mecánica (NAVM) en adultos es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de terapia intensiva y contribuye de forma importante a la mortalidad3.

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) se define como la infección del tejido pulmonar que ocurre posterior a 48 horas de la intubación orotraqueal. Es una complicación que ocurre en 20-25% de los pacientes que están en ventilación mecánica (VM) por más de 48 horas4,5. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de NAVM es la duración de la VM6.

Los desafíos para la prevención y de IAAS aumentan en una unidad de terapia intensiva, debido a la variedad de microorganismos, muchas veces multirresistentes, implicando en el uso de antimicrobianos de amplio espectro y los procedimientos invasivos para diagnosticar o posibilitar la cura del paciente.

Las medidas de prevención incluyen higiene de manos, uso de guantes para el manejo de secreciones respiratorias, evaluación diaria de la capacidad de un paciente de dejar la ventilación asistida y/o minimizarla duración de la ventilación y, si es posible, usar ventilación no invasiva, elevación de la cabecera de la cama (a menos que esté contraindicado), evitar la extubación o reintubación no programadas, uso de intubación orotraqueal, aseo oralperiódico con una solución antiséptica, limpieza y desinfección del equipo respiratorio7.

En relación a costo, Vega ME y col. en el Hospital Nacional de Itaguá y Villafañe M y col., en el Hospital de Clínicas de Asunción, demostraron un alto costo de las IAAS para los sistemas sanitarios, que oscilaba entre US$ 8.727 a US$ 13.928 de una neumonía asociada a ventilación mecánica utilizando los tres indicadores estancia hospitalaria, antimicrobianos y cultivos8.

El indicador de Referencia de Chile en el año 2015, reporta una tasa de NAVM de 14, 8, mientras que en el año 2016 una tasa de 13,3 /1000 días de VM9.

Actualmente se cuenta con un programa de prevención y control de IAAS la vigilancia y control de IAAS se implementa en varias instituciones públicas, donde la capacitación y la voluntad política son esenciales; el éxito de estas intervenciones requiere de la participación de un equipo multidisciplinario. Se ha observado también que las instituciones que cuentan con personal calificado para el desarrollo de las actividades, tropezaron con otras dificultades como infraestructura inadecuada, falta de cultura de prevención de IIH, remoción de personal que recibió capacitación específica en IIH, provisión discontinua de insumos necesarios para las actividades propias del comité10.

Por la importancia que tiene la vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia el presente estudio se realizó en el Hospital de Clínicas, hospital universitario y centro formador de recursos humanos en salud en pregrado y posgrado, dependiente de la Universidad Nacional de Asunción.

El objetivo del estudio fue determinar la incidencia, los microorganismos aislados y la letalidad en las neumonías asociada a Ventilación mecánica (NAVM), en el periodo 2015 - 2016

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio: Estudio descriptivo con componente analítico, retrospectivo con enfoque cuantitativo.

Población de estudio: Pacientes mayores de 15 años, que reunían los criterios de casos de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA), del hospital de Clínicas en los años 2015-2016.

Definiciones: se utilizó las definiciones del MSP y BS para NAVM: infección que se presenta en un paciente con ventilación mecánica que se utilizó en el plazo de 48 horas antes del inicio de la infección, se consideró a aquel paciente con cuadro clínico de neumonía y presencia de infiltrado nuevo o progresivo y persistente, consolidación y cavitación11,12.

Obtención de datos: Los datos se obtuvieron de las planillas de recolección de información de la vigilancia activa y selectiva realizada en la UCIA. Se utilizó planilla de denominadores, ficha de caso, planilla mensual, con definiciones estandarizadas del Programa Nacional de Control de Infecciones y de Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Análisis estadísticos: se analizó las variables independientes al sexo, edad y patología de base; y como variables dependientes los óbitos por NAVM. Para describir variables categóricas se utilizó frecuencias y porcentajes, para las cuantitativas se empleó medias, desviación estándar y rangos, según corresponda. Para el contraste de proporciones de utilizó la prueba de chi cuadrado, determinándose además el riesgo relativo y el valor de la p. Se consideró como significativo una p <0,05. La tasa de infecciones asociada a dispositivo fue calculada en base alnúmero de infecciones asociada a dispositivo/ Nº de días-dispositivo x 1.000

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio 877 pacientes ingresaron a la UCIA y requirieron Asistencia Respiratoria Mecánica 809 (92.2%). En ese periodo en 72 pacientes presentaron NAVM, con un tiempo de exposición al dispositivo de 4293 días, lo cual corresponde a una tasa de 16,7 por 1000. En ese periodo la tasa de incidencia fue menor en el año 2016 (Tabla 1).

Tabla 1: Tasa de incidencia de Neumonía asociada a la Ventilación (NAV) UCIA 

Año N° de Casos de NAVM Días de exposición a VM Pacientes expuestos Tasa x 1000 Tasa por x 100
2015 34 1969 350 17,2 9,7
2016 38 2324 459 16,3 8,2
TOTAL 72 4293 809 16,7 8,9

En la Tabla 2, se observan las características demográficas y motivo de ingreso de los pacientes que desarrollaron NAVM. No se observó diferencias significativas en cuanto a la media de las edades en ambos grupos. La cirugía mayor constituyo la causa más frecuente de hospitalización en ambos grupos.

Tabla 2: Características demográficas y motivo de ingreso de los pacientes hospitalizados en UCIA 

Características de los pacientes NAVM N (%) No - NAVMN (%)
Edad (media en años ± DS) 48,9±17,7 49,7±17,7
Sexo (masculino) (%) 40 (55,5%) 432 (58,6%)
Diagnóstico al ingreso
Choque séptico/sepsis grave 23 (31,9%) 133 (18,0%)
Enfermedades crónicas 5 (13,8%) 11 (1,4%)
Cirugía mayor 32 (43,1%) 506 (68,5%)
Otros 12 (11,1%) 89 (12,1%)

NAVM, fueron aislados 113 microorganismos, siendo los más frecuentemente encontrados A. baumannii complex en el 30% (35/113), P. aeruginosa en el 29% (33/113) y K. pneumoniae en el 23% (26/113) de los casos (Gráfico 1).

Gráfico 1: Microorganismos aislados en NAVM en pacientes hospitalizados en UCIA 

En la Tabla 3, se observan los mecanismos de resistencia de los microorganismos aislados. El 60% (21/35) de los Acinetobacter spp aislados presentaban mecanismo de resistencia de impermeabilidad, el 57% de P. aeruginosa fueron multirresistentes, el 38% (10/26) de las K. pneumoniae fueron mutiresistentes (productores de Betalactamasa de espectro extendido (BLEE), el 60% de S. aureus fueron Meticilino Resistentes, el 33% de E. cloacae fueron BLEE y el 50% de E. coli fueron BLEE.

Tabla 3: Microorganismos multirresistentes en las NAVM UCIA 

Microorganismos Mecanismo de resistencia %
A. baumannii complex MR Impermeabilidad 21/35 60%
A. baumannii complexMR Probable Productora de Carbapenemasa 11/35 31%
P. aeruginosa MR Impermeabilidad 19/33 57%
P. aeruginosa MR Probable Productora de Carbapenemasa 10/33 30%
K. pneumoniae BLEE 10/26 38%
K. pneumoniae Probable Productora de Carbapenemasa 5/26 19%
S. aureus Meticilino Resistente MR 3/5 60%
E. cloacae BLEE 1/3 33%
E. cloacae Probable Productora de Carbapenemasa 1/3 33%
E.coli BLEE 1/2 50%

La mortalidad por NAVM fue de 4,4% y la letalidad de 50%. Al comparar la letalidad en aquellos pacientes que desarrollaron NAVM y aquellos que no desarrollaron, se observa que la misma fue significativamente superior en los pacientes que desarrollaron NAVM (50% vs 31,5%, p<0,0002; OR=2,5 (1,5 - 4,1). Asimismo, la mortalidad asociada a NAVM fue significativamente superior en los grupos etarios de 50 a 59 y ≥60 años (Tabla 4) y en aquellos pacientes choque séptico/sepsis grave o patologías crónicas (Tabla 5).

Tabla 4: Mortalidad en pacientes hospitalizados en UCIA con NAVM según grupo de edad. 2015 - 2016 

*p<0,0002; OR=2,5 (1,5 - 4,1)

**p<0,03, OR=2,6 (1,9 - 6,5)

Tabla 5: Número de fallecidos en pacientes hospitalizados en UCIA con NAVM según patología de base. 2015 - 2016 

DISCUSIÓN

En el presente estudio reporta la tasa de incidencia de la NAVM durante los años 2015 y 2016, 17,2 y 16,3 por 1000 días de Ventilación Mecánica, las cuales son elevadas al compararlas al indicador de referencia en Chile para el mismo periodo; 14, 8 y 13,3 por 1000 días de VM, respectivamente (8. En relación a las características de los pacientes que desarrollaron NAVM y los que no la desarrollaron no se observó diferencias en relación a la edad y el sexo.

La frecuencia de microorganismos aislados en la NAVM varía en las diversas publicaciones. En nuestro estudio predominaron A. baumanii, P. aeruginosa y K. pneumoniae y entre estos los microorganismos multirresistentes. Asimismo, Iribarren y col, reportaron que los microorganismos más frecuentes en neumonía precoz y tardía fueron A. baumanniiyP. aeruginosa11. Por otro lado, Castro Consuegra y col, reportan que los gérmenes Gram negativos fueron los más frecuentemente asilados, donde las Enterobacterias yAcinetobacter sspfueron aisladas en un 57.4 % y 19.2% respectivamente, seguidos porPseudomona aeruginosacon 17.2%12.

Houard M. y col., reportaron la etiología polimicrobiana de la NAVM en el 19% (76/410) de los casos y el aislamiento de microorganimosmultiresistentes en el 46% (189/410) de los pacientes con NAVM.

Iribarren y col, evaluaron la asociación entre factores de riesgo del paciente y las prácticas clínicas para variables cuantitativas y encontraron una asociación significativa entre el puntaje APACHE al momento del diagnóstico de neumonía y la mortalidad (p: 0,04). El valor crítico de APACHE fue de 22. Para las otras variables no se identificó una asociación estadística11.

Nuestro estudio mostró una mortalidad por NAVM de 4,4% y una letalidad de 50%. Esta última es mucho más elevada a la reportado en otros estudios, Iribarren y col reportan una tasa de letalidad de 25,4% y una la tasa de mortalidad de 2,4%.En el presente estudio reportamos una letalidad significativamente más elevada en aquellos pacientes que desarrollaron NAVM. Asimismo, la mortalidad fue significativamente superior los pacientes > 50 años y en aquellos pacientes choque séptico/sepsis grave o patologías crónicas.

CONCLUSIÓN

La tasa de incidencia de NAVM fue elevada, siendo los microorganismos más frecuentemente aislados los bacilos Gram negativos, con predominio el A. baumannii complex, P. aeruginosa y K. pneumonaie, los cuales presentaron una elevada multirresistencia. Se observó una letalidad elevada, la cual estuvo asociada a allá edad >50 años, los cuadros de choque séptico y enfermedades crónicas.

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Recibido: 24 de Septiembre de 2017; Aprobado: 10 de Octubre de 2017

Correspondencia Celia Martínez de Cuellar Departamento de Control de Infecciones Intrahospitalarias zhelia.martinez@yahoo.com

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