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Revista del Instituto de Medicina Tropical

Print version ISSN 1996-3696

Rev. Inst. Med. Trop. vol.13 no.1 Asunción June 2018

https://doi.org/10.18004/imt/20181311-3 

EDITORIAL

Neumonía asociada a ventilador: una problemática de las unidades de cuidados intensivos

Ventilator-associated pneumonia: a problem of intensive care units

Antonio Arbo1  2 

1 Instituto de Medicina Tropical. Departamento de Docencia e Investigación. Paraguay

2Universidad Nacional de Asunción. Paraguay


La neumonía asociada al ventilador (NAV) es la infección pulmonar que se desarrolla en unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes ventilados mecánicamente por al menos 48 horas y representa la infección nosocomial mortal más frecuente en UCI1,2. El diagnóstico es difícil porque los signos clínicos y radiológicos son imprecisos y podrían estar asociados con diversas enfermedades respiratorias o cardiacas.

La NAV resulta de la invasión microbiana del tracto respiratorio inferior3. Habitualmente el mecanismo más frecuente es el resultante de la invasión microbiana que se produce por microaspiraciones de secreciones orofaríngeas contaminadas con flora endógena alrededor del tubo endotraqueal. Mecanismos menos frecuentes de generación de la NAV son la inhalación de patógenos de aerosoles contaminados (ej. nebulización), inoculación directa (ej. lavados traqueales con soluciones contaminadas), así como por diseminación hematógena a partir de un catéter intravascular contaminado o translocación bacteriana3,4. Por otra parte, factores propios del huésped pueden incrementar la susceptibilidad a padecer NAV, como la presencia de condición de comorbilidad, edad avanzada, inmunocompromiso, cirugía cardiaca o tórax, el síndrome de distres respiratorio, traumatismo de cráneo o cirugía cerebral entre otros4,5. La antibioticoterapia previa, la presencia de tubo nasogástrico, la utilización de bloqueantes de la bomba de protones, así como la posición supina se asocia igualmente a mayor incidencia de NAV5.

Se estima que el riesgo de NAV es del 3% por día durante los primeros 5 días con ventilación mecánica, 2% por día desde el día 5 a 10 y <1% por día para los días restantes6. En el presente número de la revista los Dres. Garay Z y col reportan la experiencia de una Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital de referencia del Paraguay. Los autores reportan una incidencia de 15.8 casos por 1000 días de ventilación mecánica. En EEUU la incidencia reportada de NAV oscila entre 2 a 16 episodios por 1000 días de ventilación7. Sin embargo, en un estudio multicéntrico de países en transición de desarrollo la incidencia de la NAV ha sido comprable (17 por 1000 días de ventilación8 a la reportada en el estudio comentado. Sin ninguna duda, la disminución de la tasa de NAV en pacientes hospitalizados en UCI debe ser un objetivo prioritario, y eso es posible a través de la implementación (y sobre todo adherencia sostenida) al paquete de medidas (bundle) preventivas de la NAV9,10.

La disminución de la incidencia de NAV tendrá un profundo impacto económico. Está demostrado que la NAV aumenta la duración de la hospitalización y los costos de salud; un reciente estudio de casos y testigos de los EEUU demostró que la duración de ventilación mecánica, la estancia en la UCI y la duración de la hospitalización es significativamente mayor en pacientes con NAV que en aquellos que no desarrollan esta complicación. Se estima que cada caso de NAV significa gastos adicionales por caso aproximadamente USD40 00011.

La selección del tratamiento antibiótico en la NAV está condicionada por la colonización previa de los pacientes, la epidemiología local, las condiciones del huésped (si es o no inmunocomprometido), el momento de aparición (en la primera semana o posterior), así como por la terapia antimicrobiana previa del paciente. Habitualmente bacterias resistentes a múltiples antibióticos predominan como agente etiológico de la NAV. Una selección inadecuada de la terapia antibiótica se asocia a incremento en la mortalidad12. El estudio de la Dra. Garay Z y col nos ilustra el perfil etiológico de la NAV. Gram positivos como el Stahylococcus aureus fueron causantes de una minoría de casos (4%), predominado los gram negativos. Importantemente los tres patógenos asociados a elevada multirresistencia a antibióticos fueron los principales causantes de NAV: Acinetobacter baumani, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella neumoniae. Esta elevada resistencia de patógenos causantes de la NAV explica la elevada tasa de letalidad observada (55%).

La NAV representa un permanente desafío del equipo de salud de las UCI. La implementación de medidas preventivas que permitan disminuir su incidencia tendrá un profundo impacto en la sobrevida de los pacientes así como el costo de la atención médica.

Prof. Dr. Antonio Arbo, Editor, Instituto de Medicina Tropical - IMT, Asunción, Paraguay

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