INTRODUCCION

La enfermedad producida por virus del chikungunya es trasmitida por los mosquitos Aedes Aegypti y Aedes Albopictus, mismas especies que transmiten el virus del dengue, pertenece al género alphavirus, familia togaviridae. Es conocido por ser un virus artritogénico, Su nombre significa encorvado o torcido ¹. Se describen tres serotipos: asiático, áfrica occidental y central este y sur de África. La distribución del virus sigue la misma distribución del mosquito en las zonas urbanas de países tropicales, subtropicales y en la actualidad de países de climas templados ². Considerando otras formas de transmisión, en el periodo cercano al parto o intraparto puede haber transmisión vertical en el 48,7 % de las mujeres con infección por virus del Chikungunya, lo cual está asociada al desarrollo de enfermedad neonatal grave. La transmisión en etapas tempranas del embarazo es poco frecuente y podría ser causa de abortos ^3-5.

La infección comienza con la transmisión del virus a través de la picadura del mosquito infectado en la piel, donde se replica en los fibroblastos y los macrófagos. El virus se disemina a través de los vasos linfáticos y el torrente sanguíneo a los sitios típicos y atípicos de replicación primaria. Esto genera una respuesta inflamatoria en los tejidos, provocándose una extensa infiltración de macrófagos, monocitos, neutrófilos, células NK y linfocitos en los tejidos diana, con liberación de quimiocinas y citocinas proinflamatorias. De esta manera en los tejidos artroesqueléticos se inicia la hiperplasia sinovial. En consecuencia, de la replicación viral y las respuestas inmunitarias del huésped aparecen mialgias y poliartralgias ⁶.

Tras periodo de incubación que puede durar de 2-7 días, el cuadro viral se presenta con una fase aguda con un cuadro clínico típico caracterizado por eritema maculopapular, se acompaña de poliartralgias, con compromiso de pequeñas y grandes articulaciones, que puede llegar a ser incapacitante; fiebre, cefalea y mialgias, síntomas que plantean como diagnósticos diferenciales otras arbovirosis como el dengue y el zika. Sin embargo, se describe un porcentaje del 5 % de pacientes asintomáticos ⁴.

Clínicamente, la enfermedad se divide en 3 fases. La fase aguda se da con el inicio brusco de la fiebre, artralgias, mialgias, cefalea, exantema y en algunos casos conjuntivitis, con una duración de 3 a 10 días. La fase subaguda se da a los 10 días de haber iniciado el cuadro, con una mejoría de los síntomas, aunque algunos pacientes pueden experimentar recaídas de las poliartralgias, astenia y debilidad. Esta fase no persiste más de tres meses. En la fase crónica predominan los síntomas articulares. Las artralgias simulan una artritis reumatoide con destrucción del cartílago articular. Su duración es variable, con un promedio de 3 meses a 2 años ^1,5,7-10.

Entre los síntomas gastrointestinales se encuentre la diarrea, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal, que ocurren en un 15-47% durante la fase aguda ¹¹.

La principal causa de muerte descrita es la miocarditis. Entre las manifestaciones atípicas se encuentran las neurológicas (meningoencefalitis, encefalopatías, síndromes cerebelosos, neuropatías), oftalmológicas (uveítis, epiescleritis, iridociclitis, retinitis, neuritis óptica), cardiovasculares (miocarditis, pericarditis, arritmias, insuficiencia cardíaca), renales (nefritis, insuficiencia renal aguda), respiratorias (neumonía) y las dermatológicas ^1,8,9, nos centraremos en las manifestaciones mucocutáneas de una serie de casos clínicos recolectados en los servicios de salud del Departamento Central de Paraguay ^1,8,9.

Entre las manifestaciones dermatológicas, que aparecen hasta en el 50% de los casos, una de las más frecuentemente observadas es el exantema, que aparece entre dos a cinco días después del inicio de la fiebre en la mitad de los pacientes y puede acompañarse de edema y prurito. Se caracteriza por ser maculopapular, afecta tronco y extremidades, también puede incluir palmas, plantas y rostro. Además, se mencionan hiperpigmentación, aftas, pápulas excoriadas, úlceras perineales, lesiones vesicobulosas, linfedema, vasculitis, erupción liquenoide, eritema multiforme entre otras.

En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes ^9,11,12.

A principios del año 2023, el Paraguay experimentó la epidemia más grande de la fiebre por Chikungunya y fue una de las mayores registradas en Sudamérica ¹³.

Presentamos una serie de 5 casos clínicos consecutivos de manifestaciones mucocutáneas asociada con infección por la fiebre por Chikungunya sin afectación de otros órganos, diagnosticados por PCR por nexo epidemiológico validado por el gran número de casos en el entorno inmediato del caso, tratados en el servicio de Dermatología del Hospital de Clínicas de San Lorenzo, entre los meses de enero y febrero del año 2023.

Los pacientes presentados en esta serie aceptaron, a través de un documento de consentimiento informado, compartir las fotografías clínicas y parte de su historia clínica sin comprometer su identidad.

Presentación de los casos

Caso 1: Hombre, 23 años, presenta cuadro de 5 días de evolución de fiebre y dolores articulares, 12 horas antes de la consulta aparece dolor retroauricular, hinchazón de manos y manchas oscuras en rostro, dificultad para alimentarse, PCR positiva para Chikungunya. Se trató con antipiréticos, colutorios con antibacterianos y anestésicos tópicos y foto protección. Presentó resolución de las lesiones a los 10 días, persistiendo las máculas en rostro por 6 semanas.

Figura 1. A: Máculas hiperpigmentadas puntiformes en la región malar. B: vesículas y exulceraciones con halo eritematoso de aspecto aftoide. C: Adenopatía retroauriculares. D: Edema y eritema de ambas manos. 

Caso 2: Mujer, 22 años, presenta cuadro de 6 días de evolución que inicia con fiebre acompañada de dolores articulares, un día antes de la consulta presenta manchas rojas en piel. Nexo epidemiológico. Se trató con antipiréticos, antihistamínicos con buena evolución a los 9 días.

Figura 2. Máculas y pápulas eritematosas circulares de 0,2 cm a 1 cm de límites netos y bordes regulares de distribución generalizada. 

Caso 3: Mujer, 72 años, presenta cuadro de 3 días de evolución de enrojecimiento y dolor de piernas, en pierna derecha presenta una ampolla que en 4 días evoluciona a herida dolorosa, PCR para Chikungunya positiva. Se trató con corticoides tópicos en las placas eritematosas con buena respuesta durante 1 semana, el tratamiento de la úlcera con crema de sulfadiazina de plata y lidocaína por 1 mes con buena evolución.

Figura 3. A: Placa eritematoedematosa de superficie rugosa, como piel de naranja con presencia de ampollas tensas de 0,6 cm a 3 cm de contenido seroso que afecta a ambas piernas y ambos pies. B: Gran ampolla tensa de 3 cm x 2 cm en cara posterior de pierna derecha. C: Edema y eritema de manos. D: Evolución de la ampolla (B) a úlcera ovoide de 4 cm x 3 cm, fondo fibrinoso de límites netos y bordes irregulares que asienta en cara posterior de pierna derecha. 

Caso 4: Mujer, 40 años, presenta cuadro de 6 días de evolución que inicia con fiebre, dolor retroauricular, 24 horas antes de la consulta presenta enrojecimiento de los ojos, hinchazón de manos y rostro. Nexo epidemiológico.

Se trató con antipiréticos, antihistamínicos con buena evolución a los 8 días.

Figura 4. A: Eritema y edema facial, inyección conjuntival. B: Edema y eritema de manos. C: Adenopatía retroauricular. 

Caso 5: Varón, 32 años, presenta cuadro de 5 días de evolución que inicia con fiebre y dolores articulares, 2 días antes de la consulta aparecen manchas violáceas en ambos muslos. PCR para Chikungunya positiva. Se trató con crema de sulfadiazina de plata y lidocaína, antipiréticos presentando buena evolución a los 10 días dejando hiperpigmentación post inflamatoria en las placas eritematovioláceas.

Figura 5. A: Placa eritematopurpúrica de 10 cm x 7 cm en límites netos y bordes regulares que asienta en cara interna de muslo izquierdo. B: Placa eritematoviolácea de 6 cm x 3 cm de límites netos y bordes regulares que asienta en cara externa de muslo derecho. 

DISCUSION

Las manifestaciones más frecuentes de la fiebre por Chikungunya son la fiebre y las artralgias ^14-16, pero debemos recordar que presentan manifestaciones dermatológicas donde la más conocida es el exantema. Pero pueden observarse un gran polimorfismo como en los casos expuestos anteriormente y simular varias dermatosis ^14-17. Estos eventos atípicos deben ponerse en contexto y correlacionar con la epidemiología del Paraguay durante ese mismo periodo del 2023 ^2,13-16.

En el ámbito dermatológico, las manifestaciones en piel pueden variar entre el 28-82%. Entre el segundo al quinto día aparece la manifestación típica dermatológica; un exantema maculopapular muy pruriginoso localizado en rostro, tronco y extremidades, que también puede afectar palmas y plantas, esta constituye la manifestación cutánea más vista. Entre otras lesiones, se pueden describir lesiones atípicas como las vesiculares, descamativas, ulcerosas y lesiones de vasculitis ^14-17. Otras manifestaciones atípicas incluyen hiperpigmentación fotosensible, intertrigo y dermatosis vesículo-bullosas ^5,16 como se menciona en el caso publicado por Benjamanukul y colaboradores sobre una manifestación atípica de lesiones vesicobulosas en piel de una embarazada ¹⁸.

Se describen adenopatías entre el 8 al 17% de los casos, acompañando a los síntomas de la enfermedad aguda como parte de las manifestaciones en piel de esta enfermedad ¹⁹.

La fiebre por Chikungunya es una enfermedad febril emergente que afectó a gran porcentaje de nuestra población en estos últimos tiempos. Si bien es una enfermedad benigna, se pueden presentar cuadros de evolución mermada y con consecuencias a largo plazo. Aunque no existe un tratamiento específico para la enfermedad, el tratamiento sintomático de la fiebre, los dolores articulares y medidas de sostén constituyen los pilares para el manejo de la fiebre por Chikungunya ¹⁹. Los casos descritos en este trabajo fueron tratados de la misma manera. Todos presentaron resolución total de las manifestaciones dermatológicas en un promedio de 10 días, excepto la hiperpigmentación fotosensible que persistió por 6 semanas y la úlcera que se resolvió en 1 mes.

Como se demuestra en esta serie de casos, es fundamental conocer el gran polimorfismo en las manifestaciones dermatológicas descritas y sus respectivos diagnósticos diferenciales para un manejo integral óptimo.