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INTRODUCCION
Considerando el gran porcentaje de la población afectada por la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ,90 a 95%, se considera a la misma un problema de salud pública 1. Teniendo en cuenta a la obesidad como principal factor de riesgo, mala alimentación, disminución de ejercicio físico y estilos de vida no saludables en general 2, consideramos que la gran cantidad de desbridamientos quirúrgicos y amputaciones de miembro inferior que se dan por complicaciones de DM2 podrían incluso prevenirse y así evitar añadir discapacidades físicas y psicológicas sobre todo en el caso de pacientes jóvenes 3.
Se planteó obtener datos acerca de la incidencia de procedimientos quirúrgicos relacionados a DM2 y los costos que implica para el paciente y el sistema sanitario el tratamiento del paciente a través de los datos obtenidos de los Servicios de Administración, Archivo Central y Pabellón Quirúrgico Central del Hospital de Clínicas San Lorenzo y datos obtenidos a través de la página web de la Dirección Nacional de Contrataciones Públicas del Gobierno Nacional consultada en el mes de junio de 2022. El objetivo del presentes estudio fue determinar la frecuencia de los desbridamientos quirúrgicos y amputaciones de miembros inferiores en pacientes diabéticos tipo 2 y su impacto económico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal, basado en el análisis de la carga de morbilidad y el costo del tratamiento de las complicaciones de la Diabetes mellitus en el Hospital de Clínicas, durante el año 2019. Se incluyó al total de número de pacientes con diabéticos tipo 2 que requirieron desbridamiento quirúrgico y amputaciones de miembros inferiores en el hospital de Clínicas, >18 años, de ambos sexos, que fueron tratados quirúrgicamente por complicaciones de polineuropatía asociada a trastornos micro o macrovasculares, durante el año 2019. Los datos necesarios fueron obtenidos de fuentes secundarias, en formato Excel a través del Archivo del Servicio de Urgencias Adultos, Pabellón Quirúrgico Central, Departamento de Trabajo Social y Departamento de Administración del Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay, para lo cual, se elaboró un instrumento en formato Excel para relevar los datos y las variables de interés, así como la obtención de datos para el cálculo de costos.
Estimación de costos: Todos los cálculos económicos se realizaron en guaraníes. Para el cálculo de los costos directos médicos se utilizó información disponible en el Hospital de Clínicas, sobre los costos unitarios para casos desbridamientos quirúrgicos y amputaciones de miembros inferiores. El gasto de bolsillo se obtuvo del costo del derecho operatorio más la sumatoria de insumos, medicamentos, laboratorio, métodos auxiliares del diagnóstico, según los precios de referencia del Hospital de Clínicas. Los costos erogados del presupuesto del Estado Paraguayo a través del Hospital de Clínicas, San Lorenzo, Paraguay, fueron obtenidos a partir del salario del RRHH responsable de la atención del paciente durante el acto quirúrgico y la hospitalización previa y posterior, estimada como promedio en 3 días. Los costos totales fueron convertidos a dólares americanos utilizando el tipo de cambio (6.872) de la fecha del estudio (junio 2022).
Procesamiento y análisis de datos
Los datos fueron descargados en planilla electrónica Excel 6,04. Posteriormente se analizaron con el paquete informático SPSS versión 11,5, utilizando la estadística descriptiva.
Aspectos éticos
Se solicitó a la Dirección General por escrito el acceso al Archivo Central del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción tras la aceptación del protocolo de investigación. Todos los sujetos incluidos recibieron el mismo trato y las mismas oportunidades en el proceso de investigación. Toda la información recogida se manejó en forma confidencial, en carácter de consentimiento informado, respetando la identidad de cada sujeto.
RESULTADOS
El total de procedimientos quirúrgicos realizados en el Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay en el año 2019 fue de 16.484, de los cuales 314 (1,9%) correspondieron a procedimientos relacionados al pie diabético (isquemia de miembros inferiores). Estos procedimientos se dividen en cirugías mayores con un total de 156 procedimientos y cirugías menores con un total de 158 procedimientos.
Del total de cirugías mayores relacionadas a pie diabético, se constataron 103 (66%) amputaciones supracondileas, 50 (32%) amputaciones infracondileas y 3 (2%) amputaciones bilaterales de miembro inferior. Del total de cirugías menores relacionadas a pie diabético, se constataron 103 (65%) desbridamientos, 45 (28%) amputaciones de dedos de miembro inferior y 10 (6,3%) amputaciones transmetatarsianas.
Para evaluar el impacto financiero de las complicaciones de la DM2 se evaluaron los gastos médicos directos, los cuales fueron divididos en gastos aproximados imputados al paciente y los gastos estimados erogados al Estado Paraguayo a través del Hospital de Clínicas, San Lorenzo, Paraguay.
1. Gastos de bolsillo (imputados al paciente):
Se evaluó el costo de los procedimientos para el paciente y/o su entorno familiar, teniendo en cuenta los costos arancelados del Hospital de Clínicas de San Lorenzo para procedimientos, según sean cirugías mayores y menores quirúrgicos (Tabla 1 y Tabla 2), así como también el costo arancelado de los estudios básicos requeridos para el tratamiento indicado.
Las amputaciones consideradas cirugías mayores tienen un costo individual arancelado de 400.000 Gs, durante el año 2019 se realizaron 156 procedimientos de este tipo sumando un total de 62.400.000 Gs. Las amputaciones consideradas cirugías menores y los desbridamientos quirúrgicos tienen un costo individual arancelado de 100.000 Gs, durante el año 2019 se realizaron 158 procedimientos de este tipo sumando un total de 15.800.000 Gs. El costo total de ambos tipos de cirugía fue de 78.000.000 Gs (Tabla 1).
Tabla 1. Costo total de cirugías mayores y menores relacionadas al pie diabético en el Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay Año 2019
El costo total de estudios necesarios, que incluye estudios laboratoriales, de imágenes y electrocardiograma es de 301.000 Gs por paciente y de 94.514.000 Gs en los 314 paciente (Tabla 2).
Los costos de cirugía arancelados más los costos por estudios básicos de imagen y laboratorio, son gastos atribuibles al paciente y totalizan 172.514,000Gs, con un promedio de 549.408 Gs de gasto de bolsillo. (Tabla 1 y Tabla 2), equivalente 25,103.78 $ (cambio 6.872 Gs).
Sin embargo, es necesario aclarar que el Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay cuenta con un Departamento de Trabajo Social a través del cual se gestionan todos los servicios que ofrece el hospital. Este departamento trabaja con planes de exoneración del 25%, 50%, 75% y 100% del costo total, de esta manera brinda al paciente la posibilidad de disminuir el costo de los servicios en casos que así lo ameriten luego de la evaluación realizada por el mismo, por lo que el monto real de los gastos imputados a pacientes es menor.
Tabla 2. Costo total de estudios básicos de imagen y laboratorio realizados a pacientes que requieren de tratamientos quirúrgicos relacionados a pie diabético en el Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay Año 2019
2. Gastos erogados al Estado Paraguayo a través del Hospital de Clínicas:
Para evaluar el costo estimado de gastos erogados al Estado Paraguayo se evaluó el costo de internación considerando 3 días (promedio de días internación), el costo de medicamentos e insumos, así como los costos necesarios para el procedimiento quirúrgico propiamente dicho (cama quirúrgica y máquina de anestesia (Tabla 3).
Tabla 3. Costos de equipamientos básicos y de internación, Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay Año 2019
En relación a los costos de atención médica y del personal de enfermería, se calculó el costo por día, el costo por 3 días de hospitalización y el costo total por el total de pacientes incluidos en el estudio (Tabla 4).
Tabla 4. Costos de recursos humanos involucrados en la atención de pacientes con DM2 sometidos a procedimientos quirúrgicos. Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay Año 2019
Finalmente, analizamos el total de los costos médicos de los procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes con DM2 con complicaciones, incluyendo los gastos de bolsillo y los gastos erogados del presupuesto del estado. Entre los gastos de bolsillo se encuentras los costos por derecho operatorio y los métodos auxiliares del diagnóstico. Entre los gastos derogados al presupuesto del estado paraguayo los costos de recursos humanos y los costos de internación, totalizando 1.804.185.116 Gs, lo cual al cambio de la fecha (junio 2022) representan un total de 262.541 $ en procedimientos quirúrgicos de 314, en un año, para el tratamiento de las complicaciones de la DM2.
DISCUSION
La neuropatía periférica y la enfermedad vascular periférica son complicaciones comunes de la DM2 que contribuyen a la formación de úlceras en los pies, isquemia, gangrena y deterioro en la cicatrización de las heridas, éstas a su vez son complicaciones frecuentes y costosas que constituyen el factor de riesgo más común de amputaciones de extremidades inferiores 4,5. En un estudio realizado en el mismo centro hospitalario en 2008, se realizaron 65 amputaciones de miembro inferior 4, sin embargo, con este trabajo se registraron 314 procedimientos, lo cual representa un incremento de 383,1% en relación al estudio anterior. En el año 2019 procedimientos realizados constituyen el 1,9% (314/16.484) de los procedimientos quirúrgicos realizados en el año 2019, en el Hospital de Clínicas.
A nivel mundial la prevalencia de DM2 representa gastos totales anuales que van desde USD 141,6 millones 174 mil millones 6, de acuerdo a los datos del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social en Paraguay en el año 2015 el tratamiento total de cada paciente diabético en el sector privado tiene un costo aproximado de más de 3 millones de guaraníes al año 7,8, con este trabajo se puede estimar un costo total anual de USD 262.541, teniendo en cuenta solamente el tratamiento quirúrgico de las complicaciones de esta patología en nuestro centro hospitalario 9,10.
Esta situación, que produce un gran impacto en la vida de los pacientes, tanto a nivel físico como emocional; afectando directamente la entorno familiar y social, y que por otro lado conlleva una importante carga económica, dado por gasto de bolsillo y gastos al para el Sistema de Salud, nos lleva a reflexionar sobre la necesidad re-evaluar el manejo preventivo de esta problemática, que debe ser abordado desde la educación de los padres, promoviendo en el niño promoviendo un estilo de vida saludable, con una alimentación balanceada pobre en carbohidratos y grasas y la incorporación de actividades físicas regulares 3,7,810. Por otro, de más está decir que la diabetes mellitus es un problema grave de salud pública que debe ser abordado con políticas públicas del Estado paraguayo que atienda esta problemática y se traduzca en acciones efectivas.
CONCLUSION
Las complicaciones de la diabetes imponen considerables costos tanto en el gasto de bolsillo, al sector de la salud como a la economía en general en el Paraguay, por lo que es necesario re evaluar el manejo de esta problemática teniendo en cuenta el gran impacto que tienen dichos procedimientos producen en la vida de los pacientes a nivel físico, emocional, familiar y social, así como la carga económica que conlleva el tratamiento para el Sistema de Salud.
