INTRODUCCION

La depresión mayor es un trastorno mental que se caracteriza por tristeza, anhedonia y apatía. Se acompaña, además, de una amplia gama de síntomas emocionales, cognitivos, físicos y del comportamiento. Estos síntomas incluyen llanto, irritabilidad, retraimiento social, falta de libido, fatiga y disminución de la actividad, además de los sentimientos de culpa e inutilidad. También se encuentran a la baja los sentimientos de autoestima, existe pérdida de la confianza, sentimientos de impotencia y, en una gran parte de la población que padece la depresión mayor, se presenta ideación suicida, intentos de autolesión o suicidio consumado ¹.

A nivel mundial, aproximadamente 350 millones de personas, uno de cada diez adultos, sufre de depresión y aproximadamente 60 % de estos individuos no reciben la ayuda necesaria, a pesar de que el tratamiento ha demostrado ser efectivo para en la disminución de los síntomas en más de 50 % de los casos. Según estimaciones, la prevalencia del trastorno depresivo mayor varía en todo el mundo, desde 3 % en Japón hasta 16,9 % en Estados Unidos de América. Para los demás países, el trastorno depresivo tiene una prevalencia que va desde 8 a 12% ².

Por su parte, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se encuentra clasificado dentro de los trastornos de ansiedad según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), de la American Psychiatric Association. Sus manifestaciones clínicas principales son un estado de anticipación aprensiva y dificultad para controlar la preocupación. Uno de los posibles síntomas asociados es la dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco ³.

Tanto la depresión como la ansiedad pueden complicar y ser concurrentes con diversas enfermedades físicas, entre las que destacan las enfermedades reumatológicas ^1-3.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales provocando inflamación (sinovitis), erosión articular y daño del cartílago. Esto da como resultado un estado funcional reducido y discapacidad en muchos pacientes. La AR también puede manifestarse como una enfermedad extraarticular, que puede afectar a la mayoría de los órganos del cuerpo, lo que conduce a tasas más altas de mortalidad y morbilidad ^4,5. Las manifestaciones cardiovasculares como pericarditis, miocarditis, derrames pericárdicos y pleurales, insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción cutánea, oftalmológica, gastrointestinal, nerviosa y renal pueden ocurrir a largo plazo en pacientes con AR ⁵.

La prevalencia de la AR es del 1 % en la mayoría de los países, y la incidencia se informa como 40/100 000 para aquellos que cumplen los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) ⁶. A pesar de un manejo estricto de la enfermedad de acuerdo con el enfoque de "tratar al objetivo" ⁷, algunos pacientes con AR todavía tienen una alta actividad de la enfermedad ⁸.

La puntuación de actividad de la enfermedad, con base en 28 articulaciones (DAS28), se usa comúnmente para controlar la respuesta de un paciente en función del recuento de articulaciones dolorosas (TJC), el recuento de articulaciones inflamadas (SJC), la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) y la puntuación analógica visual del paciente (VAS). La principal desventaja, o ventaja, de la puntuación DAS28 es la subjetividad de algunos componentes, con la EVA y la TJC de los pacientes como parámetros del sistema de puntuación ⁷. Estas medidas subjetivas pueden verse influenciadas por el bajo estado de ánimo y la depresión en pacientes con AR. En la AR, la calidad de vida (QoL) se reduce significativamente debido al dolor, la fatiga y la discapacidad, lo que provoca cambios de humor en forma de ansiedad y depresión ⁹.

Los estudios observacionales han descrito una alta prevalencia de depresión y ansiedad en la AR ¹⁰: los trastornos depresivos mayores se detectan en el 17 % de los pacientes con AR, y la inflamación local y sistémica desempeña un papel importante en la ansiedad y la depresión ¹¹.

La depresión afecta negativamente la capacidad de los pacientes con AR para funcionar en presencia de sus síntomas físicos, como dolor y fatiga ¹². La exposición a largo plazo a citoquinas elevadas como IL-1β, factor de necrosis tumoral (TNF)-α e IL-6 en la AR puede causar respuestas desadaptativas al comportamiento de enfermedad, causando fatiga, dolor, fiebre, anhedonia y depresión ¹³. La depresión se presenta con bajo estado de ánimo, fatiga, letargo, insomnio, disfunción psicomotora y pensamientos negativos repetitivos. Además, puede presentarse con síntomas más agresivos junto con sentimientos de baja autoestima, dificultad para concentrarse, anhedonia e ideación suicida, lo que lo hace potencialmente fatal si no se trata ¹⁴.

La depresión es dos veces más común en la AR que en la población general y constituye el trastorno de salud mental más común asociado con la esta. Un metaanálisis mostró que la prevalencia de la depresión en la AR oscila entre el 14 y el 48 %, mientras que los trastornos depresivos mayores ocurren en el 16,8 % de los pacientes con AR. La superposición de algunos síntomas depresivos en la AR (falta de sueño, fatiga y falta de apetito) y la variedad de métodos de detección utilizados para detectar la depresión pueden contribuir a la variación en la prevalencia de la depresión descrita en la población con AR ¹⁴.

La compleja relación bidireccional entre la AR y la depresión se ha estudiado ampliamente pero aún no se ha dilucidado por completo. La artritis inflamatoria constituye un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de salud mental, lo que respalda aún más el mecanismo inflamatorio que subyace a la depresión en la AR. La inflamación crónica afecta la respuesta fisiológica al estrés, incluidos los comportamientos de afrontamiento efectivos. Por lo tanto, el estrés constituye un factor agravante de la AR que puede conducir a la depresión ¹⁵.

Asimismo, la depresión también parece reducir la adherencia al tratamiento médico ¹⁶. Esto podría explicarse por la desesperanza y la percepción cognitiva negativa de la salud y la creencia en la capacidad de funcionar en presencia de AR. Además, los pacientes con AR con depresión tienen respuestas deficientes para afrontar el dolor, la fatiga y la discapacidad, lo que lleva a una reducción de los ejercicios físicos y la participación en la interacción social. Posteriormente, la disminución de la salud y la función física aumenta la angustia emocional, la frustración y, finalmente, la depresión. Estos cambios contribuyen a resultados deficientes, por lo que es importante abordar la depresión para mejorar los resultados de la AR y/o reducir los factores que socavan la eficacia del tratamiento de la AR ¹⁷.

En el tratamiento de enfermedades médicas crónicas como la AR, la toma de decisiones compartida y la atención centrada en el paciente se consideran el enfoque óptimo. Por lo tanto, la guía NICE del Reino Unido (NG100, 2018) incluyó la intervención psicológica para la fatiga, el bajo estado de ánimo y el bienestar social en el manejo de la AR, y la guía clínica NICE (CG91) sugirió el manejo de la salud mental y la depresión para mejorar la AR. La red internacional OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) ha estado investigando sobre la estandarización de las medidas de resultado en la AR ¹⁸. Sin embargo, elegir la herramienta de medición estándar para evaluar la salud mental y las PRO e incluir el estado de ánimo de los pacientes en la revisión anual de la AR sigue siendo un desafío para los médicos.

El Registro de Biología de la Sociedad Británica de Reumatología (BSRBR) midió la depresión en pacientes con AR tratados con bDMARD, utilizando el subconjunto de salud mental normal (nMH) del formulario corto 36 (SF-36) y la escala de cinco dimensiones EuroQoL (EQ5D). Una alta tasa de detección de depresión en SF-36 ilustró una alta sensibilidad (92,6 %) de la medición, pero una baja especificidad (73,2 %). EQ5D ha mostrado sensibilidad y especificidad moderadas en la detección de la depresión actual ¹⁷.

La Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS) se utiliza para medir el nivel de ansiedad [coeficiente alfa de Cronbach (α) = 0.87], depresión (α = 0.94) y estrés (α = 0.91) en pacientes con AR. La Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) se considera otra herramienta confiable que mide la ansiedad (α = 0.89) y la depresión (α = 0.86) en la población con AR, detectándose depresión [HADS (media ± SD) 12.4 ± 5.39] en el 66 % de los pacientes con AR. La Escala de Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II) con alta sensibilidad y especificidad (72,7 % y 78,4 % respectivamente) se utilizó en un estudio transversal para medir la severidad de la depresión en pacientes con AR, y se encontró que el punto de corte de inflexión en la escala BDI-II para la depresión debería ser mayor en pacientes con dolor crónico ¹⁹.

Otro estudio transversal, el estudio VADERA II, mostró al menos una depresión leve en la escala BDI-II en el 27,7 % (IC 95 % 24,91-30,63) de los pacientes con AR ²⁰. La gravedad de la depresión se midió mediante la escala de calificación de depresión de Hamilton (HAM-D) en un estudio retrospectivo ²¹. Una revisión sistemática de 33 artículos llegó a la conclusión de que el SF-36 es un método inicial válido para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (HR) y el estado mental en pacientes con AR. Para detectar mejor la depresión o la ansiedad, otros métodos de detección parecen ser válidos y fáciles de completar, como el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ) y HADS ²².

Con base en todo lo anterior, esta investigación pretende encontrar asociaciones entre estos fenómenos, por lo que el objetivo general de esta investigación es determinar la frecuencia de ansiedad, depresión y vulnerabilidad al estrés en pacientes con diagnóstico de artritis reumatoidea que consultan en el Departamento de Reumatología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. Este es primer estudio de su tipo que se realiza en el Hospital de Clínicas sobre el tema, por lo que el enfoque es de tipo exploratorio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este fue un estudio observacional, descriptivo de asociación cruzada y temporalmente prospectivo. El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos.

Se incluyó a personas adultas con diagnóstico de artritis reumatoide que consultaron en el Departamento de Reumatología del Hospital de Clínicas, entre agosto y octubre del 2022.

El reclutamiento de datos se llevó a cabo a través de un cuestionario que incluyó las variables utilizadas. Estas fueron: sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, residencia y estado laboral) y clínicas (diagnósticos dermatológicos y diagnósticos psiquiátricos). Para el diagnóstico psiquiátrico se utilizarán los siguientes instrumentos: Escala de Ansiedad Generalizada (GAD-7), Patient Health Questionnaire (PHQ-2) y Escala de Vulnerabilidad al Estrés de Smith y Miller.

Mediciones

La GAD-7 es una escala autoadministrada unidimensional diseñada para evaluar la presencia de síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. Los ítems se puntúan de 0 a 3. La puntuación de la escala completa puede oscilar entre 0 y 21. Una puntuación de 10 o más en el GAD-7 representa un punto de corte razonable para identificar casos de ansiedad ²³.

El PHQ-2 evalúa la presencia de ánimo deprimido y anhedonia durante las dos últimas semanas. Dichos síntomas se miden a través de una escala tipo Likert de 4 puntos (0 = para nada, 1 = varios días, 2 = más de la mitad los días y 3 = casi todos los días). El puntaje del PHQ-2 varía de 0 a 6. Un puntaje mayor o igual a 3 es indicativo de depresión, con sensibilidad del 83 % y una especificidad del 92 % para la depresión mayor ^24,25.

En cuanto a la Escala de Vulnerabilidad al Estrés de Smith y Miller, cuenta con 20 preguntas donde cada respuesta se puntúa con una escala tipo Likert (1= Siempre, 2= Casi siempre, 3= Frecuentemente, 4= Casi nunca, 5= Nunca). Para obtener la puntuación total se suman los valores de todos los ítems y al resultado se le resta 20. Los puntos de corte son: puntuación menor de 30 indica que el sujeto no es vulnerable al estrés. Puntuación mayor de 30 indica que el sujeto es vulnerable al estrés. Puntuación entre 50 y 75: seriamente vulnerable al estrés. Puntuación por encima de 75: extremadamente vulnerable al estrés ²⁶.

Tamaño de la muestra y análisis y gestión de datos

No se requirió de cálculo del tamaño de la muestra, puesto que se trata de un muestreo no probabilístico ²⁷, además de exploratorio. Con base en bibliografía sobre estudios de investigación, la muestra fue establecida en un mínimo de 30 participantes ²⁸.

Los datos fueron cargados en una planilla de cálculo para luego ser procesados con el paquete estadístico SPSS versión 26. Las variables categóricas fueron resumidas en forma de tablas y figuras y las cuantitativas con medidas de tendencia central y de dispersión. Para la estadística inferencial se usó la prueba de chi cuadrado con un nivel de confianza del 95 %.

Asuntos éticos

El estudio fue aprobado por la Cátedra de Psicología Médica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (Paraguay). Los datos fueron tratados con confidencialidad, igualdad y justicia, respetando los principios de Helsinki. Los participantes que requirieron retroalimentación de la encuesta fueron invitados a escribir su dirección de correo electrónico y recibieron información o sugerencias útiles específicas

RESULTADOS

Datos sociodemográficos

Se incluyó a 36 pacientes, todas mujeres, con edades comprendidas entre los 20 y 77 años. La media de edad fue de 49  15,4 años con una mediana de 49,5 años. La edad más frecuente fue de 47 años. El 44,4 % estaba soltera, el 83,3 % tenía hijos, el 38,9 % tenía trabajo estable, el 33,3 % con primaria completa. Esto se puede ver en la Tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas (N=36). 

Hábitos

En cuanto a los hábitos, ninguna fumaba, el 2,8 % tomaba alcohol, ninguna consumía sustancias ilícitas ni psicofármacos, el 5,6 % tenía algún tipo de tratamiento previo de salud mental.

Depresión, ansiedad y vulnerabilidad al estrés

El 27,8 % tenía depresión, según los puntos de corte del PHQ-2. El 22,2 % presentaba ansiedad, según los puntos de corte de GAD-7. En cuanto al estrés, el 22,2 % tenía vulnerabilidad a este y el 5,6 % era seriamente vulnerable (Tabla 2). No se encontraron diferencias significativas entre las variables estudiadas en esta muestra (p>0,05).

Tabla 2. Depresión, ansiedad y vulnerabilidad al estrés (N=36) 

DISCUSION

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida que afecta, en su mayoría, a personas en edad laboral y se caracteriza por poliartritis bilateral y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones ²⁸.

En muchos casos esta enfermedad resulta incapacitante para realizar labores convencionales dentro del entorno en el que el paciente se desempeña previamente a su diagnóstico; asimismo, el cambio de estilo de vida y la convivencia con la patología puede desencadenar mucha frustración dentro del paciente, lo que conlleva a aumentar la predisposición tanto a la ansiedad, depresión como al estrés ^29,30. De la misma manera, se debe considerar la pérdida o cambio de empleo de los pacientes posterior al diagnóstico como una variable de interés. En la presente investigación hemos encontrado que la mayoría de los participantes no cuentan con un trabajo estable.

Es importante, además, tener en cuenta que los hábitos de los pacientes colaboran a desencadenar la aparición y agravamiento de una enfermedad reumatoidea ^31,32; al mismo tiempo, se reconoce que el abandono brusco de algunos hábitos tóxicos que incluyan sustancias psicoactivas o relajantes, especialmente posterior a un diagnóstico médico, predisponen a otras enfermedades como la ansiedad ³³. En nuestra investigación se ha descrito que ninguna de las pacientes participantes presenta el hábito de fumar, no consumen sustancias ilícitas ni psicofármacos y solo una minoría tiene hábito etílico. De la misma manera, se deben describir las modificaciones en los hábitos de los pacientes para comprender los cambios impuestos posterior al diagnóstico.

La depresión es una comorbilidad importante en pacientes con AR y puede presentarse ya sea de forma crónica o intermitente. Su incidencia es variable (10-25 %) y es más frecuente en mujeres ³⁴. Este porcentaje de depresión informado es concordante como el obtenido en nuestro estudio (27,8 %). Sin embargo, Isnardi et al., en una investigación realizada en Argentina en el año 2019, describen un porcentaje de depresión mayor al encontrado en nuestra investigación ³⁵; esto podría deberse a las diferencias sociodemográficas entre ambos trabajos, así como la longevidad del diagnóstico y las comorbilidades asociadas.

Los factores que contribuyen a la depresión en pacientes reumáticos son diversos. Incluyen dolor, sufrimiento por síntomas somáticos, limitaciones funcionales, liberación de citocinas proinflamatorias, progresión de la enfermedad y discapacidad ³⁶. Todo lo anterior hace que sea recomendable utilizar cuestionarios que puedan medir estas variables.

Los síntomas de ansiedad son más frecuentes en pacientes con artritis reumatoide que en la población general ³⁷. Los estudios han demostrado que el 26-46 % de los pacientes con AR tienen síntomas de ansiedad. Esto último está en concordancia con nuestra investigación, que encontró una frecuencia de 22,2 % ³⁷. Los pacientes con AR con estas condiciones tienen peores resultados de salud, incluida una mala adherencia a la medicación, peor respuesta al tratamiento, costos médicos más altos, alta mortalidad y menor calidad de vida. Por lo tanto, es importante examinar los factores de riesgo de los síntomas de ansiedad y depresión en los pacientes con AR e incorporar el manejo de los factores psicológicos en el tratamiento.

Cabe destacar que Carrizo et al., a través de una investigación realizada en Argentina en el año 2022, encontraron un porcentaje mayor, del 59%, al de la presente investigación ³⁸. De la misma manera, esto se puede deber a las diferencias demográficas de los pacientes y al instrumento utilizado para la categorización de estos.

El porcentaje de vulnerabilidad encontrado también ha sido concordante con la literatura médica. No hemos encontrado relaciones de tipo causa efecto, por lo que sugerimos la utilización de pruebas paramétricas o el cambio de diseño de la investigación ³⁹.

Entre las limitaciones de esta investigación se menciona el tipo de muestreo, puesto que al no ser probabilístico no pueden extrapolarse los resultados obtenidos; sin embargo, estos últimos son similares a los encontrados en investigaciones previas, lo que demuestra una buena validez tanto interna como externa. Recomendamos, por tanto, realizar estudios ecológicos o multicéntricos.

Finalizando, se puede inferir que la depresión, la ansiedad y la vulnerabilidad al estrés son comorbilidades frecuentemente observadas en pacientes con artritis reumatoidea. Se requieren de intervenciones específicas de salud mental para abordar estas cuestiones y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

Contribución de los autores:

José Almirón-Santacruz, Iván Barrios Coronel, Marcelo Gerardo O'Higgins, Noelia Ruiz Díaz, Yanira Yinde Encina, Paola Pusineri Escobar, Julio Torales: concepción y diseño del estudio, análisis e interpretación de los resultados y conclusiones, revisión crítica del manuscrito. René Rojas Loreiro, Anthon Daniel Torres-Romero, Matías Franco Di Giuseppe: redacción del manuscrito, búsqueda bibliográfica. João Mauricio Castaldelli-Maia, Antonio Ventriglio, Julio Torales: revisión crítica del manuscrito, aprobación final del manuscrito.

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Fuente de Financiación: Ninguna.