INTRODUCCION

Los procedimientos neuroquirúrgicos con el paciente despierto y consciente se practicaban décadas antes de la introducción de la anestesiología moderna en el ámbito de la medicina, indudablemente, los numerosos adelantos en esta área permitieron mejorar los estándares de seguridad y comodidad para los pacientes ¹. En nuestro medio, las craneotomías en pacientes conscientes (CPC), han sido recientemente introducidas dentro del arsenal terapéutico para el manejo quirúrgico de un grupo de patologías neurológicas. La posibilidad de un monitoreo neurológico funcional en tiempo real constituye la ventaja más notoria de este tipo de planteamientos, sobre todo en el caso de lesiones estructurales o funcionales que comprometen a regiones neurológicas elocuentes, mejorando de sobremanera el pronóstico funcional y la calidad de vida de los pacientes intervenidos bajo esta técnica ^2,3.

Este tipo de procedimiento plantea desafíos particulares para los anestesiólogos, entre los cuales se destacan la necesidad de mantener al paciente sedado, consciente, tranquilo, cómodo, neurológicamente íntegro y colaborador, sin compromiso respiratorio o hemodinámico significativo y provisto de una excelente analgesia, al tiempo de permitir su cooperación durante las pruebas neurológicas ^4,5.

Varias técnicas anestésicas se han descrito con la finalidad de alcanzar los objetivos propuestos ³.

A continuación, se presenta la serie de primeros casos en nuestro medio, a través de los cuales se tiene por objetivo describir el manejo anestésico de craneotomías en pacientes conscientes y caracterizar la técnica anestésica empleada según la fase del procedimiento, así como el tipo y la dosis de fármacos sistémicos empleados en cada fase.

Se incluyeron a los pacientes sometidos a CPC electiva por lesión supratentorial que involucraba a regiones relacionadas al lenguaje, la sensibilidad o motricidad o áreas adyacentes a estas, que fueron intervenidos durante desde mayo hasta octubre del 2019 en el Hospital de Clínicas de Paraguay.

Casos

Se analizaron un total de 6 casos de pacientes sometidos a CPC electiva. En la Tabla 1 se detallan la edad, sexo, IMC y enfermedades concomitantes de los pacientes.

Tabla 1. Pacientes sometidos a CPC. Pabellón Quirúrgico Central, Hospital de Clínicas. F.C.M. - U.N.A. Periodo mayo - octubre, 2019. n = 6 

En la evaluación previa de la vía aérea no se observó ningún paciente con indicadores de vía aérea difícil, según la escala de Patil Aldreti, que mide la distancia tiromentoniana, el tipo más frecuente fue la 1 (> 6,5 cm), con un 66 % (n=4) y según la clasificación Mallampanti, el de tipo 2 se presentó en un 83 % (n=5).

Una vez ingresados a Quirófano, se procedió a una monitorización estándar + monitoreo de la profundidad anestésica (BIS) + monitoreo de la relajación muscular (TNM). El monitoreo invasivo (presión arterial invasiva y vía venosa central) fue colocado posterior inducción anestésica.

Se realizó premedicación con dexametasona 8 mg, ondansetrón 4mg.

En todos los casos la fase 1 y la fase 2 tuvieron un mismo manejo, pero existió una diferenciación en el manejo de la fase 3. En la fase 3, la técnica anestésica utilizada en 4 pacientes fue: paciente dormido - despierto - despierto y en 2 pacientes: paciente dormido - despierto - dormido.

A continuación, se describe el manejo anestésico en las diferentes fases.

Fase 1 (dormido): La inducción anestésica fue realizada con Propofol a 2 mg/kp, Lidocaína a 1 mg/kp, Atracurio a 0,5 mg/kp y Remifentanilo a 4 ng/ml sitio efecto. Se colocaron máscaras laríngeas de tipo I-gel. Se utilizó bloqueo regional de escalpe (Scalp block) con 15 ml de levobupivacaína 0,5% con epinefrina previa a la incisión. Para el mantenimiento se utilizaron perfusiones sitio - efecto de Remifentanilo 4,25 ± 0,4 ng/ml y Propofol 2,8 ± 0,4. mcg/ml.

Fase 2 (despierto): El tiempo de despertar, entendido como el tiempo transcurrido desde el cese o disminución de la infusión de las drogas anestésicas hasta el retiro de la máscara laríngea, en promedio fue de 8,8 ± 3,2 minutos (Tabla 2).

Tabla 2. Tiempo de despertar en pacientes sometidos a CPC. Pabellón Quirúrgico Central, Hospital de Clínicas. F.C.M. - U.N.A. Periodo mayo - octubre, 2019. n = 6 

En esta fase se mantuvo un nivel de sedación Ramsay 2 con una perfusión mínima de propofol y remifentanilo. La dosis de propofol fueron menores a 0,5 mcg/ml, y las dosis de remifentanilo en todos los casos se mantuvieron en 1 ng/ml (Tabla 3 y Tabla 4). En un paciente se debió suspender la infusión de propofol debido a que su estado de conciencia no era adecuado para realizar los tests neuropsicológicos.

La duración de la segunda fase del procedimiento. (tiempo de resección de la lesión), en promedio fue de 119 ±7 minutos.

Fase 3 (despierto: en 4 pacientes): se aumentó la dosis de propofol a 1 mcg/ml y remifentanilo a 1,55 ± 0,28 ng/ml para obtener un nivel de sedación Ramsay 3

Fase 3 (dormido: en 2 pacientes): se realizó una inducción anestésica con mismas dosis de la fase 1 e intubación orotraqueal y mantenimiento con perfusión continua de propofol 2 - 2,5 mcg/ml y remifentanilo 3,5 ng/ml.

En cuanto a las dosis de estos agentes endovenosos aplicadas a los pacientes en las tres distintas fases del procedimiento, son como se detallan a continuación (Tabla 3 y Tabla 4).

Tabla 3. Dosis de anestésicos endovenosos administradas en las distintas fases de la CPC - Modalidad dormido-despierto-despierto. Pabellón Quirúrgico Central, Hospital de Clínicas. F.C.M. - U.N.A. Periodo mayo - octubre, 2019. n = 4 

Tabla 4. Dosis de anestésicos endovenosos administradas en las distintas fases de la CPC - Modalidad dormido-despierto-dormido. Pabellón Quirúrgico Central, Hospital de Clínicas. F.C.M. - U.N.A. Periodo mayo - octubre, 2019. n = 2 

El tiempo total promedio de duración de las cirugías fue de 317 ± 36 minutos.

Se evidenció un caso de desaturación en la fase 3 de la técnica dormido - despierto - despierto.

DISCUSION

Si bien la CPC cuenta con un amplio sustento a nivel mundial, su aplicación fue innovadora en nuestro medio.

La evaluación adecuada de la vía aérea resulta fundamental en estos pacientes, ya que el abordaje deficiente con la máscara laríngea puede generar una eventual necesidad de manejo exhaustivo repentino o lo que es peor, se puede favorecer una hipercapnia intraoperatoria. De ahí que la aplicación segura de esta técnica se restringe a pacientes clasificados, a través de distintas escalas e índices, como portadores de una vía aérea con dificultad de manejo bajo o intermedio ¹⁴. La evaluación previa de la vía aérea no evidenció indicadores de vía aérea difícil, lo que se correspondió con la ausencia de complicaciones en el manejo intraoperatorio de la vía aérea.

El Scalp block utilizado a nivel local en todos los sujetos, es aplicado en numerosas casuísticas ^1-7,12, las cuales consignan las ventajas de esta técnica en el manejo de dolor intra y post operatorio, sobre todo relacionado al craneostato. El Scalp block constituyó un coadyuvante importante ya que disminuyó necesidad de utilización de dosis elevadas de propofol y remifentanilo.

La técnica anestésica puede contemplar la modalidad dormido-despierto-despierto, dormido-despierto-dormido o incluso despierto-despierto-despierto. Esta última modalidad puede generar complicaciones debido a que la primera fase, en dónde se realiza la craneotomía, es muy dolorosa y conviene que el paciente se encuentre en un buen plano anestésico.

Comparando las técnicas dormido-despierto-dormido y dormido-despierto-despierto, algunas publicaciones ^7,12 refieren que ninguna resulta superior a otra y que la secuencia específica de modalidades que se aplican para el manejo de cada fase de la CPC debe tomar en consideración la preferencia del equipo y las necesidades del paciente. Otros autores 6 utilizan preferentemente la técnica dormido-despierto-dormido.

En este estudio se utilizaron ambas técnicas con buenos resultados y sin complicaciones mayores.

Es amplia la selección de anestésicos específicos descriptos por los distintos estudios ^1,2,6-14; han sido eficacez combinaciones de Propofol + Sufentanilo + Dexmedetomidina, Propofol + Sufentanilo, Propofol + Sufentanilo + Dexmedetomidina, Propofol + Remifentanilo, Propofol + Remifentanilo + Dexmedetomidina.

Algunos autores concluyeron que no existe beneficio de una combinación específica de algunos fármacos sobre otros y la selección de los mismos debe contemplar las características farmacocinéticas de las drogas, los objetivos específicos del procedimiento, así como las comorbilidades propias del paciente ¹⁴.

En nuestra casuística, la combinación Remifentanilo y Propofol fue seleccionada debido a sus propiedades farmacológicas y disponibilidad a nivel hospitalario.

Durante la anestesia general de la fase 1 todos los pacientes fueron manejados con máscaras laríngeas. Esto se debió a que la instrumentación de la vía aérea con un tubo orotraqueal podría dificultar posteriormente la expresión de los pacientes o generar una molestia laríngea residual durante la fase consciente (fase 2).

Una de las preocupaciones puede constituir el tiempo de despertar del paciente para iniciar la segunda fase, la de exéresis tumoral. En este estudio se obtuvo un tiempo promedio de 8,8 minutos, similar a lo reportado por otros autores 6 que indican un tiempo promedio 10 minutos. La anestesia total intravenosa con remifentanilo y propofol favorecieron el despertar rápido y adecuado.

Durante la fase consciente, el paciente puede estar sin sedación o con una sedación ligera siempre considerando que la infusión de drogas durante esta fase tiene por objeto mantener a los sujetos en un estado de sedación y confort, de tal forma que puedan realizar los ejercicios neurológicos durante el mapeo y la exéresis del tumor de forma predecible. En este estudio se mantuvo a los pacientes con una sedación consciente con dosis bajas de Remifentanil y Propofol.

La dosis de Remifentanilo fue 1 ng/ml en este periodo. Algunos estudios coinciden con la dosis promedio de Remifentanil utilizada ⁷, mientras otros estudios ^1,7,12 denotan dosis superiores. Con respecto al Propofol, los pacientes de este estudio recibieron una dosis menores a 0,5 mcg/ml durante la fase consciente. Mientras que autores como Zhang ⁷ recomiendan un cese total de la infusión de Propofol en esta fase, Chui ¹¹ y Benartar-Haserfaty ¹, proponen una dosis de 0,6 - 1,2 mcg/ml y 1 - 2 mcg/ml respectivamente.

En un caso de esta seria debió ser suspendida la perfusión de propofol durante esta fase para mejorar la conciencia del paciente. La utilización de estos fármacos es fundamental, ya que, suspendiendo la perfusión, rápidamente se pueden corregir situaciones de disminución de la saturación o una sedación profunda que dificulte la colaboración del paciente.

Durante la fase 3 se utilizaron dos técnicas diferentes. En 4 pacientes se profundizó la sedación y en 2 pacientes se realizó una inducción anestésica con posterior intubación orotraqueal. Si bien no existieron inconvenientes registrados con ninguna de las técnicas descriptas en esta fase, la realización del cierre quirúrgico con anestesia general podría resultar ser más confortable, tanto para el paciente como para el cirujano y el anestesiólogo.

Al analizar los 6 primeros casos intervenidos quirúrgicamente en nuestro Hospital y a pesar de la pequeña muestra, se pudo evidenciar un manejo anestésico adecuado y satisfactorio para estos procedimientos ya que no se evidenciaron complicaciones mayores relacionadas a la anestesia.

CONCLUSION

Las técnicas anestésicas utilizadas fueron de dos tipos: dormido-despierto-dormido y dormido-despierto-despierto.

Para el mantenimiento anestésico se utilizó anestesia total intravenosa (remifentanilo + propofol) combinado con Scalp block.

La anestesia total intravenosa permitió un despertar intraoperatorio rápido y adecuado para la fase consciente.

La sedación consciente con dosis bajas de remifentanilo y propofol durante la segunda fase (paciente despierto) proporcionaron un buen estado de confort al paciente para su colaboración con los test cognitivos y motores durante el mapeo y resección tumoral.

Contribución de los autores:

Amado David Peralta. Investigación y administración del proyecto

Ulises Urbieta. Metodología

Evanhy Vega. Supervisión

Walter Delgado. Escritura, verificación u edición.

Conflicto de intereses: no se presentan conflictos de interés.

Financiación: Fuente de financiación propia.